Patienter med symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer, kan nu kodes specifikt med Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem

Fra den 1. juli 2012 kunne patienter med symptomer, som er relateret til dufte og kemiske stoffer, kodes med diagnosekoden DR688A1 fra Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem (SKS).

Eksponering for almindeligt forekommende dufte og andre luftbårne kemiske stoffer som parfumerede produkter, friske tryksager, nye møbler og tobaksrøg giver hos nogle mennesker anledning til en række symptomer, hvis årsager og forløb endnu i det væsentligste er ukendte. Der findes sjældent objektive tegn på overfølsomhed, inflammation eller vævsbeskadigelse med relevans for problemstillingen, og symptomerne vil kun hos et mindretal kunne tilskrives kendte sygdomme, som f.eks. astma. Problemstillingen er kompleks, fordi der efter symptomernes opståen kan forekomme en gradvis øgning i antallet af symptomudløsende dufte og kemiske stoffer med stigende påvirkning af daglig livsførelse til følge [1]. Samtidig er symptombilledet uspecifikt, da samme eksponering synes at udløse forskellige symptomer hos forskellige personer [2]. Hvorvidt symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer, kan karakteriseres som en selvstændig klinisk enhed, er endnu uafklaret [3], men symptomerne er velkendte inden for en række medicinske specialer såsom almen medicin, medicinsk allergologi, otorhinolaryngologi, arbejds- og miljømedicin og dermatologi [4]. I Tabel 1 ses en oversigt over hyppige, selvrapporterede symptomfremkaldende eksponeringer [5]. Oversigten er ikke komplet, og der findes andre eksempler på eksponeringer, som kan give anledning til symptomer.

HISTORIE

Symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer, blev første gang beskrevet i den lægevidenskabelige litteratur i 1950’erne af den amerikanske læge Theron Randolph, som argumenterede for, at kemiske stoffer i det moderne samfund udgjorde en potentiel trussel mod folkesundheden. I 1987 publicerede den amerikanske arbejds- og miljømediciner Mark R. Cullen en, i arbejdsmedicinsk regi, ny case, som ikke syntes at passe ind i den eksisterende sygdomsforståelse [6]. Cullen navngav tilstanden multiple chemical sensitivity. Til trods for at der siden er publiceret op mod 1.000 videnskabelige artikler, og at man i flere lande har udgivet nationale rapporter om emnet, er der i dag forsat ikke konsensus om sygdomskriterier eller forståelsen af symptomerne. Med baggrund i en national rapport [7] oprettede det danske miljøministerium i 2006 et videncenter for duft- og kemikalieoverfølsomhed under Hud- og allergiafdelingen på Gentofte Hospital. Formålet var at indsamle den eksisterende viden om symptomer, der var relateret til dufte og kemiske stoffer, samt systematisk at tilvejebringe dokumentation om udbredelse, individuelle og samfundsmæssige konsekvenser, risikofaktorer, underliggende sygdomsmekanismer og behandlingsmuligheder.

FOREKOMST OG SYMPTOMER

Forekomsten af symptomer, som er relateret til dufte og kemiske stoffer, er undersøgt i flere lande. I en dansk spørgeskemaundersøgelse blandt 6.000 tilfældigt udvalgte borgere i alderen 18-69 år, bosat i en række vestegnskommuner i Region Hovedstaden, rapporterede 45% af respondenterne gener ved udsættelse for almindeligt forekommende dufte og kemiske stoffer [8]. 27% angav egentlige symptomer, hyppigst i form af hovedpine og symptomer fra de øvre luftveje. Hos 0,5% var symptomerne associerede med sociale og erhvervsrelaterede problemer, hvilket, når der justeres for befolkningens køns- og aldersfordeling, svarer til ca. 17.000 voksne danskere [8]. Lignende studier er foretaget i bl.a. Sverige, Tyskland, USA, Canada og Australien. Anvendelsen af forskellige casekriterier i de enkelte studier umuliggør en direkte sammenligning af prævalensestimaterne, men de danske tal afviger ikke fra resultaterne fra de øvrige lande [8]. Symptomer, som er relateret til dufte og kemiske stoffer, optræder 2-4 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd. Almensymptomer som ekstrem udmattelse, omtågethed, svimmelhed og koncentrationsbesvær er generelt til stede ved gennemgang af patientkarakteristikker i kliniske studier [9] og hos personer med sværere symptomer i befolkningen [5]. Ud over almensymptomer rapporteres der i særlig grad om kombinationen bihule-, hals- og hudsymptomer samt hovedpine af personer, der angiver funktionsmæssige forringelser som følge af tilstanden [5].

ASSOCIEREDE TILSTANDE OG RISIKOFAKTORER

Den eksisterende viden tyder på, at symptomer, som er relateret til dufte og kemiske stoffer, ikke er associerede med immunglobin (Ig)E-medieret allergi
[10, 11]. Da duftstoffer er veldefinerede små kemiske stoffer, passer symptomerne teoretisk set også dårligt med en IgE-medieret forklaringsmodel, idet IgE-sensibilisering som bekendt overvejende udvikles over for proteiner, f.eks. fra pollen, husstøvmider, pelsdyr eller fødevarer. Det er velkendt, at hudeksponering for lavmolekylære stoffer, herunder duftstoffer, indebærer en risiko for kontaktallergi og fremkaldelse af eksem [11]. I denne sammenhæng er det interessant, at tilstedeværelsen af huderytem ved aflæsning af epikutantest med den europæiske basisserie korrelerede med sværhedsgraden af symptomer, der var relateret til dufte og kemiske stoffer, i en helbredsundersøgelse af et repræsentativt udsnit af den danske befolkning [11]. Fremkaldelsen af huderytem kunne her dække over et øget uspecifikt inflammatorisk
respons over for de lavmolekylære stoffer i testmaterialet. In vitro er der hos patienter med slimhindesymptomer, som er relateret til parfume, påvist en koncentrationsafhængig histaminfrigørelse fra basofile granulocytter ved inkubering med parfume, hvilket tilsyneladende dækker over en non-IgE-medieret mekanisme [12]. I Danmark synes der dog at være konsensus om, at symptomer, som er relateret til dufte og kemiske stoffer, ikke kan forklares ud fra en klassisk toksikologisk mekanisme [13], mens andre forklaringsmodeller, som f.eks. at symptomerne bedst klassificeres som en funktionel lidelse, savner videnskabelig dokumentation [14]. I flere studier har man fundet associationer mellem symptomer, som er relateret til dufte og kemiske stoffer, og tilstedeværelse af astma [15], uafhængigt af IgE-medieret allergi [10, 11], samt eksemsygdomme [10]. En stor andel af patienterne, som har symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer, har dog hverken eksemsygdomme eller astma.

I et prospektivt kohortestudie, baseret på opfølgning af 10.485 respondenter fra den svenske befolkning, fandt man, at stress og psykosociale belastninger ved baseline var en risikofaktor for rapportering af symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer ved fem års follow-up [16]. Resultaterne af flere studier tyder endvidere på en sammenhæng med angst, depression og somatisering [17, 18] samt personlighedstræk med betydning for bl.a. symptomfortolkning [19]. Der mangler dog forsat en grundlæggende forståelse af den samlede betydning af disse fund for symptomernes udvikling og forløb.

MULIG BETYDNING AF DEN NEUROGENE SIGNALERING OG BEARBEJDNING I CENTRALNERVESYSTEMET

Dufte og kemiske stoffer kan ved binding til receptorer på henholdsvis første og femte kranienerve signalere information til forskellige områder af hjernen. Hvor lugtesansen er essentiel for udvælgelse af føde og sociale interaktioner, er den somatosensoriske sans især betydende for registrering af irritative stoffer. Dufte og kemiske stoffer kan selektivt eller samtidigt stimulere n. olfactorius og n. trigeminus. Generelt er koncentrationstærsklen for signalering af olfaktoriske stimuli lavere end tærsklen for signalering af trigeminale stimuli, men begge signaleringsveje har betydning for evnen til at karakterisere den luft, der indåndes, og beskytte mod vævsbeskadigelse [20]. Der er ikke påvist ændringer i lugttærsklen hos patienter, som har symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer [21, 22], og det har ikke været muligt i klinisk kontrollerede studier at fremprovokere symptomerne under lugt irritationstærskel niveau [23]. Indånding af capsaicin, det lugtløse og stærkt brændende stof fra chilifrugten, fremkalder hoste, som er koncentrationsafhængig. En reduceret hostetærskel ved indånding af capsaicin er påvist hos patienter, som har symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer, men kun i de tilfælde, hvor patienten også har rapporteret symptomer fra de nedre luftveje [24], hvorfor testen ikke har kunnet anvendes i udredningen. Hvorvidt den øgede capsaicinfølsomhed i luftvejene kan tilskrives perifere eller centrale mekanismer er endnu uafklaret.

Central sensibilisering (CS) er historisk set en vedholdende hypotese som forklaring på symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer [2, 3, 25]. CS kan defineres som et øget centralt neurogent respons over for normale sensoriske stimuli [3]. Det er foreslået, at CS kan fremkaldes af neuroplastiske forandringer i centralnervesystemet (CNS) analogt med udvikling af persisterende øget smertefølsomhed i tilslutning til en specifik akut smerteepisode [26]. Gentagne fund af et højt arousal-niveau i form af stress [16] og negative følelsesmæssige reaktioner [16, 19, 27], et abnormt centralt respons i forhold til raske kontrolpersoner ved PET-skanninger af CNS under duftprovokation [28] samt gentagne fund af et markant øget areal af sekundær hyperalgesi efter epidermal injektion af capsaicin [29, 30] underbygger CS-hypotesen. Sammenfattende findes der således nogen evidens for, at reguleringen af centrale mekanismer har indflydelse på symptomernes udvikling og forløb.

HÅNDTERING I KLINIKKEN

Endnu eksisterer der ingen validerede målemetoder til udredning og diagnostik af patienter, som har symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer. I et forsøg på at lindre symptomerne og opretholde et rimeligt funktionsniveau er undgåelse af symptomfremkaldende eksponeringer en ofte anvendt håndteringsstrategi blandt patienterne. Denne adfærd kan variere fra mindre ændringer i livsstil, som f.eks. udskiftning af parfumerede plejeprodukter og rengøringsmidler til at omfatte forsøg på total undgåelse. Sidstnævnte håndteringsstrategi kan i sin yderste konsekvens føre til social isolation og tab af erhvervsevne.

Der foreligger enkelte kasuistiske meddelelser, men ingen klinisk randomiserede studier, hvor man har påvist effekter af farmakologiske, psykologiske
eller andre terapeutiske interventioner. Med den eksisterende viden kan klinikeren næppe gøre sig forventning om effektivt at behandle symptomerne. Anerkendelse af problemstillingen vil dog i mange tilfælde kunne lindre og støtte patienten, ligesom opmuntring til tiltag, der støtter patientens egen håndtering af tilstanden, som f.eks. mindfulness-baserede interventioner eller kognitiv terapi, kan afprøves. Den manglende evidens for effekten af terapeutiske tiltag lægger dog op til tilbageholdenhed med at foreslå ikkeunderbyggede behandlinger. Opmærksomhed på udredning og behandling af eventuelle komorbide tilstande, som f.eks. astma, eksem, angst eller depression, tilrådes.

DIAGNOSEKODE

Det har indtil nu ikke været muligt at klassificere sygehuspatienter, som har symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer, med en selvstændig diagnosekode i Danmark. Dette udgør et problem i den kliniske håndtering af patienten og i relation til muligheden for statistiske opgørelser over sygehuskontakter på området. Mangel på patofysiologisk forståelse giver usikkerhed vedrørende præcisionen af eksisterende benævnelser for tilstanden, som f.eks. multiple chemical sensitivity, idiopatic environmental intolerance, kemikalieintolerans, duft- og kemikalieoverfølsomhed, duftallergi eller funktionel lidelse. Termer som sensitivitet, hypersensitivitet, allergi, intolerans såvel som funktionel lidelse signalerer ikkeunderbyggede årsagsmæssige sammenhænge og kan potentielt fastholde patienten i en uhensigtsmæssig sygdomsforståelse og/eller lægge op til forholdsregler og behandlinger uden tilstrækkelig evidens eller relevans for forløbet. Med udgangspunkt i en patientkarakteristik baseret på en systematisk gennemgang af kliniske studier [9] kan patienter, som opfylder kriterierne i Tabel 2, nu klassificeres, og der kan ske indberetning til Landspatientregisteret med diagnosekoden: DR688A1; Symptomer relateret til dufte og kemiske stoffer fra SKS. Koden er deskriptiv og placeret under gruppen »Medicinsk uforklarede symptomer« med henvisning til den nuværende mangel på viden om årsager til symptomernes opståen og forløb. Sammenfattende vil den nye diagnosekode formentlig dække en række symptomer hos en heterogen patientgruppe, hvor stress og psykosocial belastning er mulige risikofaktorer, men hvor det hos den enkelte patient er uafklaret, om og i bekræftende fald i hvilken grad tilstanden influeres af forudgående inflammatoriske tilstande, biologiske effekter af dufte og kemiske stoffer, ændringer i signaleringen af olfaktoriske eller somatosensoriske stimuli, den centrale bearbejdning af disse, samt tanker og følelser som f.eks. negativ forventning og angst (Figur 1). Uafhængigt af årsagerne kan det konstateres, at der er patienter, som kan være svært invaliderede af symptomer, der er relateret til dufte og kemiske stoffer. Når alle kriterierne i Tabel 2 er opfyldt, vil patienten fremover kunne klassificeres, og tilstanden vil kunne indberettes til Landspatientregisteret med diagnosekoden DR688A1.

Korrespondance: Jesper Elberling, Videncenter for Duft- og Kemikalieoverfølsomhed, Hud- og allergiafdelingen, Gentofte Hospital, Niels Andersensvej 65,
2900 Hellerup. E-mail: jelberling@dadlnet.dk

Antaget: 22. april 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. juli 2013

Interessekonflikter: