Patienternes vurdering af de praktiserende læger

Introduktion: Patientevaluering er et vigtigt redskab til måling af den patientoplevede kvalitet af sundhedsydelser som led i kvalitetsudvikling. Formålet med arbejdet var at undersøge, hvorledes patienterne vurderede deres praktiserende læger, og i hvilket omfang vurderingerne varierede med karakteristika hos patienterne.

Materiale og metoder: Spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende lægers patienter med vurdering af 23 aspekter af læge-patient-forholdet, den lægefaglige ydelse, information og støtte, organisering af ydelsen og dens tilgængelighed. Analyser af sammenhænge mellem vurderingerne og karakteristika hos patienterne.

Resultater: Lægernes overholdelse af tavshedspligten fik den mest positive evaluering efterfulgt af aspekter af empati og omhu. Spørgsmål om telefontilgængelighed og ventetiden i venteværelset blev tildelt de laveste scorer. Ældre patienter, hyppige lægebrugere, patienter med en længerevarende tilknytning til deres læge og patienter med et godt selvvurderet helbred var gennemgående de mest tilfredse. Kønnets og uddannelsesniveauets betydning for vurderingen var mere kompleks. Patienter med kroniske lidelser i hovedgrupperne hjerte-kar-lidelser, endokrine lidelser og cancerlidelser var mere tilfredse end patienter uden kroniske lidelser.

Konklusion: Resultaterne kan anvendes ved den løbende tilpasning af ydelserne hos de praktiserende læger til forskellige patientgruppers behov under fortsat hensyntagen til individbetingede forhold.

Patientevaluering er en enkel metode til at måle, i hvor høj grad patienternes forventninger og behov imødekommes og dermed måle den patientoplevede kvalitet af sundhedsvæsenets ydelser. Anvendelse af patientevaluering vil oftest ske som et led i kvalitetsudvikling, hvorfor det ikke giver mening at spørge til patienternes generelle tilfredshed. Derimod kan man spørge til patienternes vurdering af enkeltaspekter af praksis for på den måde at afdække indsatsområder for udvikling.

Som et led i virkeliggørelsen af Den Danske Kvalitetsmodel har der i en årrække været gennemført patienttilfredshedsundersøgelser på landets sygehuse. Indtil 2007 har tilsvarende undersøgelser i almen praksis kun været gennemført på projektbasis.

På denne baggrund var det formålet med denne artikel at beskrive, hvorledes danske patienter vurderede enkeltaspekter af de praktiserende lægers praksis, og i hvilket omfang der var sammenhæng mellem vurderingerne og karakteristika hos patienterne.

Materiale og metoder

Data er indsamlet i DanPEP-studiet i perioden 2002-2005 i 12 ud af de daværende 16 amter/sygehuskommuner, i hvilke samtlige 2.511 alment praktiserende læger modtog en invitation til at gennemføre en patientevaluering af deres praksis. Lægerne uddelte spørgeskemaer til mellem 100 og 130 konsekutive patienter på 18 år eller derover, der var set i konsultationen eller ved hjemmebesøg. Spørgeskemaet var den danske version af EUROPEP-spørgeskemaet til evaluering af almen praksis [1], hvor lægen og praksis vurderes over de seneste 12 måneder på 23 enkeltaspekter af praksis fordelt på fem temaer (se Tabel 1 ). Hvert spørgsmål skulle besvares på en fempunktsskala fra dårligt til fremragende (midterværdi acceptabel ), eller en sjette svarkategori ikke relevant/kan ikke svare. Derudover registreredes patientens køn, fødselsår, erhvervsuddannelse, antal besøg hos eller af praktiserende læge i dagtiden det seneste år, antal år patienten havde været tilmeldt aktuelle læge, selvvurderet helbred (SRH) og eventuel kronisk sygdom.

I alt 83.789 spørgeskemaer blev fordelt til patienter, der i en given periode havde direkte kontakt til en af de tilmeldte læger.

Analyser

Kun besvarelser fra patienter, der havde besvaret mere end halvdelen (> 11) af de 23 spørgsmål, blev inkluderet. Ved analyse af resultaterne inddeltes alder, uddannelsesniveau, lægesøgningsfrekvens, varighed af tilknytning til lægen og SRH i kategorier, som det fremgår af Tabel 2 . Sygdomme blev kodet i henhold til hoveddiagnosegrupperne i International Klassifikation for den Primære Sundhedstjeneste (ICPC) [5] samt ad hoc-kategorier for cancerdiagnoser og multiple kroniske lidelser. For hvert spørgsmål og for hver patientkategori anvendte vi χ2 -test til at teste for forskelle mellem patientgrupper, og vi beregnede gennemsnitsscorer for patienter, der svarede mellem et og fem. Herefter blev besvarelserne af de enkelte spørgsmål dikotomiseret som positive (svarkategori fire og fem) eller ikkepositive (svarkategori et, to og tre). For hvert spørgsmål beregnede vi prævalensen af positive besvarelser i hver patientkategori. Vi sammenlignede prævalenserne vha. logistisk regression med korrektion for clusters. Hvor det var relevant (alder, lægesøgningsfrekvens, varighed af lægetilknytning og SRH), blev der testet for trend.

Resultater

I alt 703 læger (16%-66% i de enkelte amter/kommuner) deltog i studiet. Der blev returneret 62.980 spørgeskemaer (svarandel 75,2%). Artiklen er baseret på de 56.652 skemaer, der indeholdt en vurdering af en af de deltagende læger. Køns- og aldersfordelingen hos respondenterne svarer til kontaktmønstret for almen praksis [6].

Den gennemsnitlige score for hvert spørgsmål er angivet i Tabel 1. Lægernes overholdelse af tavshedspligten fik den mest positive evaluering efterfulgt af aspekter af empati og omhu. Spørgsmål om telefontilgængelighed og ventetiden i venteværelset fik de laveste scorer.

Patientens køn

Der fandtes en statistisk signifikant sammenhæng mellem køn og vurdering for spørgsm ål vedrørende læge-patient-forholdet, organisering af ydelsen, tilgængelighed (fraset telefonisk), omhu og information om patientens sygdom (Tabel 3 ). En større andel af de mandlige patienter end af de kvindelige vurderede positivt, bortset fra spørgsmålene vedrørende beslutningsinddragelse og overholdelse af tavshedspligt.

Patientens alder

Der fandtes en statistisk signifikant sammenhæng mellem positiv vurdering af alle aspekter og stigende alder. Eneste undtagelse var overholdelse af tavshedspligten, hvor der var en ensartet høj tilfredshed uafhængigt af alder.

Uddannelsesniveau

Patienter med erhvervsuddannelse af en varighed på mere end to år var mere positive end dem med korterevarende uddannelse i vurderingen af aspekter vedrørende læge-patient-forholdet, den lægefaglige ydelse, lægens forklaring af formålet med undersøgelser og behandling og lægens ydelse af hjælp ved akut sygdom. Det modsatte var tilfældet ved vurdering af telefontilgængelighed, ventetid, at få en tid hos lægen, forberedelse i forhold til mødet med speciallæge og sygehus samt støtte til håndtering af følelsesmæssige konsekvenser af sygdom.

Lægesøgningsfrekvens

Bortset fra spørgsmål vedrørende aspekter af den lægefaglige ydelse var der en konsistent, statistisk signifikant positiv sammenhæng mellem andelen af positive vurderinger af lægen og hyppigheden af konsultationer (Tabel 3).

Varighed af lægetilknytning

Der var en statistisk signifikant tendens til, at jo længere tid patienten havde været tilmeldt lægen, des bedre vurderede patienten lægen. Ved vurdering af tilgængelighed gjaldt denne sammenhæng dog kun ved tilknytning, der var længere end syv år.

Selvvurderet helbred

Der var en statistisk signifikant tendens til, at jo dårligere patienten vurderede sit helbred, des dårligere blev lægen evalueret undtagen på tilgængelighedsspørgsmål.

Kronisk lidelse

Generelt var patienter med kroniske lidelser positive ved vurdering af tilgængeligheden (bortset fra patienter med psykiske og endokrine lidelser (f.eks. diabetes)), der var utilfredse med ventetiden) (Tabel 4 ). Hertil kommer, at patienter med cancerlidelser på alle aspekter var mere positive end andre patienter med kroniske lidelser. Patienter med psykiske lidelser var mindre positive end patienter uden kroniske lidelser ved vurdering af aspekter af den lægefaglige ydelse, men mere positive i vurderingen af alle andre aspekter (fraset tilgængelighed). Patienter med hjerte-kar- og endokrine lidelser var generelt mere positive end patienter uden kroniske lidelser. Patienter med luftvejslidelser var positive mht. informationskontinuiteten (spørgsmål 16), men utilfredse hvad angik lægens evne til at lindre deres symptomer (spørgsmål 8).

Diskussion
Metodens styrker og svagheder

Lægerne deltog i projektet frivilligt og under forskellige betingelser. Dette kan have haft betydning for deltagelsen i de forskellige amter/kommuner og dermed for repræsentativiteten af den undersøgte lægepopulation. Betydningen heraf begrænses ved analysen af forskelle mellem grupper af patienter [7].

Sammenhængen mellem vurderinger og karakteristika blev beregnet med logistisk regression, som estimerer oddsratio (OR). Pga. en hyppig forekomst af positive vurderinger tenderede dette til at overestimere sammenhængen mellem patientkarakteristika og patienternes vurderinger [8, 9].

Det store antal evalueringer gjorde os i stand til at påvise meget små forskelle mellem grupper af patienter som værende statistisk signifikante. Det er derfor relevant at vurdere den praktiske signifikans af de fundne forskelle.

En del af de fundne associationer kan være påvirket af sammenhænge mellem de registrerede patientkarakteristika (confounding ), som f.eks. at morbiditeten stiger med stigende alder. Alligevel har vi valgt at gengive de ujusterede associationsmål. Patientens vurdering er i sagens natur subjektiv og som sådan et blandt flere gyldige billeder af virkeligheden. Patientens besvarelse er et resultat af det oplevede sat i forhold til den enkeltes holdninger, tidligere oplevelser, forventninger og behov [10, 11]. Variationen mellem patienternes vurderinger kan bero på en faktisk forskel i de leverede ydelser, som lægen søger at tilpasse den enkelte patient. Forskellen mellem to patienters vurdering af den samme ydelse kan derfor kun delvist forklares ved forskelle i registrerede patientkarakteristika. Endelig kan der være tale om ikkemålbare individuelle faktorer, som kan have betydning for patientens oplevelse. Dette er betingelserne for lægens møde med patienten og betyder, at patienten i højere grad mødes som individ end som »medlem« af en kategori.

Evalueringsniveau

De aspekter af praksis, der i dette studie fik de mest fordelagtige evalueringer, svarer godt til de aspekter, som tidligere studier har vist, at patienterne tillægger den største betydning [12]. Som i et tidligere dansk studie lå tilfredshedsniveauet højt [13]. I et sammenlignende europæisk studie er der fundet et ensartet højt tilfredshedsniveau i almen praksis i de deltagende lande på trods af store nationale forskelle i organisationen af almen praksis [14].

Sammenhæng med patientkarakteristika

Resultater fra internationale studier vedrørende associationer mellem patientens køn og vurdering af lægen udviser stor variation [10, 14, 15]. Vores resultater viser, at kønsforskellen afhænger af, hvilke aspekter af praksis, der vurderes. I et studie, hvor Hall et al [16] har foretaget analyser af data med og uden kønsmatch mellem læge og patient, tyder resultaterne på, at kvinder og mænd tillægger detaljer i kommunikationen (f.eks. omfanget af afbrydelser) forskellige betydninger. Deres resultater tyder på, at mandlige patienter foretrækker en kontant men respektfuld konsultationsstil, mens lægens engagement for de kvindelige patienter opfattes gennem lægens iver i samtalen. Vores resultater understøtter den antagelse, at mænds og kvinders præferencer mht. konsultationsstil kan variere. Yderligere analyser, der tager højde for kønsmatch, vil formentlig kunne bidrage til en bedre indsigt på dette felt.

Af de 23 aspekter blev 22 vurderet mere positivt med stigende patientalder selv efter justering for varigheden af lægetilknytningen og tilstedeværelse af kronisk sygdom [7]. Dette fund stemmer overens med fund fra tidligere danske og udenlandske studier [10, 14]. På baggrund af dette tværsnitsstudie kan man dog ikke konkludere, om det skyldes, at tilfredsheden stiger, jo ældre man bliver, eller om der er tale om en kohorteeffekt. Mod kohorteeffekten taler dog, at den højere tilfredshed hos ældre patienter har været et gennemgående fund gennem de seneste 25 år. Dette kan skyldes, at ældre patienter kan have udviklet et mere realistisk syn på eget helbred og på, hvad der kan forventes af lægen og sundhedsvæsenet. Resultatet kan også være et udtryk for ældre menneskers generelt mere milde og positive vurdering af omverdenen [17]. Den fundne sammenhæng mellem uddannelsesniveau og vurdering er mere nuanceret end tidligere fund, hvor et lavere uddannelsesniveau entydigt var associeret med en højere tilfredshed [18]. Veluddannede patienters dårligere oplevelse af tilgængelighed kan måske forklares ved en ringere mulighed for at søge læge i arbejdstiden, mens den højere tilfredshed med aspekter af konsultationens form og indhold i tidligere studier er f orklaret ved social matchning [19]. Denne formodning bør dog søges bedre dokumenteret.

Vi fandt, at jo oftere patienterne søgte læge, des oftere vurderede de deres læge positivt vedrørende alle andre aspekter end de rent lægefaglige. Nærmere analyse af data (resultater ikke vist her) viser, at tilbøjeligheden til at vurdere negativt vedrørende de samme aspekter ligeledes øgedes jo oftere patienterne søgte læge. Hyppige brugere var dermed mere tilbøjelige til at polarisere sig i deres bedømmelse af lægen. Det kan skyldes, at disse patienter har et mere solidt grundlag for deres vurdering, samt at hyppigt brug af lægeydelser kan afspejle store forventninger til lægen. Samtidigt kan der være forskel i vurderinger mellem patienter, der hyppigt søger læge pga. veldefineret kronisk sygdom, og patienter med uforklarede symptomer.

Der er formentlig en sammenhæng mellem patientalder og varighed af tilknytningen til lægen [7], hvilket kan forklare en del af den positive association mellem tilknytningens varighed og tilfredsheden. En del af forklaringen kan være, at varigheden af tilknytningen er et blandt flere mål for kontinuitet i læge-patient-forholdet [20] og en af forudsætningerne for, at der kan opbygges et gensidigt kendskab, så både læge og patient kender præmisserne og har afstemt forventningerne, inden de mødes.

Fundet af en negativ association mellem SRH og patientens vurdering samtidig med positive vurderinger hos patienter med kroniske lidelser er i overensstemmelse med tidligere fund i sygehusregi [21].

Patienter med kroniske lidelser vurderede lægen mere positivt end patienter uden kroniske lidelser. Vi har ikke fundet korrelation mellem lægesøgningsfrekvens og angivelse af en specifik kronisk lidelse [7, 12] hvilket betyder, at de hyppige lægebrugere skal findes såvel blandt patienter med ikkeveldefinerede sygdomsbilleder som blandt patienter med veldefinerede kroniske lidelser. Resultaterne viser et gennemgående højt tilfredshedsniveau for cancerpatienter og fortæller dermed, at de praktiserende læger i vidt omfang søger at leve op til cancerpatienters forventninger. Også patienter med hjerte-kar- og endokrine lidelser (herunder diabetes) var positive i deres vurderinger.

Perspektivering

Vi har i dette studie fundet statistisk signifikante sammenhænge mellem visse patientkarakteristika og måden, hvorpå patienterne evaluerer den praktiserende læges ydelse. Resultaterne kan anvendes ved den løbende tilpasning af ydelsen til den enkelte patient. Forskelle i sammensætningen af lægernes patientpopulationer forklarer dog kun en lille del af variationen mellem evalueringerne opgjort pr. læge (ikkepublicerede resultater). I en kvalitetsudviklingssammenhæng er det interessant at se på resultaterne på enhedsniveau (læge, praksis, afdeling eller sygehus), da det typisk er der, specifikke udviklingstiltag skal iværksættes. Det er derfor vigtigt, at resultaterne af den enkelte læges patientevaluering formidles tilbage til lægen, så lokale kvalitetsudviklende tiltag kan tilrettelægges i overensstemmelse med den enkelte læges behov for læring og udvikling. Feedback på enhedsniveau er sket såvel i DanPEP [7] som i de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser [22].

Hanne N. Heje, Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, DK-8000 Århus C, Denmark. E-mail: hh@alm.au.dk

Antaget: 14. oktober 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: DanPEP-studiet er finansieret af Det Centrale Kvalitets- og Informatikudvalg (CKI) og Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt kvalitetsudviklingsudvalgene i de daværende Bornholms Regionskommune, Frederiksberg Kommune, Frederiksborg Amt, Fyns Amt, Københavns Kommune, Ribe Amt, Ringkøbing Amt, Sønderjyllands Amt, Vejle Amt, Vestsjællands Amt, Viborg Amt og Århus Amt. De deltagende praktiserende læger og patienter takkes for velvillig deltagelse i projektet. Cand.scient.bibl. Gitte Hove takkes for kompetent datamanagement gennem hele projektfasen. Cand.scient. Ineta Sokolowski takkes for statistisk databearbejdning.

1. Grol R, Wensing M. Patients evaluate general/family practice. The EUROPEP instrument. Nijmegen, NL: EQuiP - WONCA Region Europe, 2000.
2. Lamberts H, Wood M, Bentzen N et al. ICPC International klassifikation for den primære sundhedstjeneste. Odense: DSAM, MPL, Fyns Amt, 1991.
3. Vedsted P, Olesen F, Hollnagel H et al. Almen lægepraksis i Danmark. København: Tidsskrift for Praktisk Lægegerning, 2005.
4. Heje HN. Patient evaluation in general practice. Methodological aspects, influence of patient and GP characteristics and the GPs' experiences with the evaluations. Aarhus: Forskningsenheden for Almen Praksis, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Århus Universitet, 2006.
5. Clayton D, Hills M. Statistical models in epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 1993.
6. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology, Second Edition. Philadelphia: Lippicott-Raven Publishers, 1998.
7. Sitzia J, Wood N. Patient satisfaction: a review of issues and concepts. Soc Sci Med 1997;45:1829-43.
8. Strasser S, Aharony L, Greenberger D. The patient satisfaction process: moving toward a comprehensive model. Med Care Rev 1993;50:219-48.
9. Mainz J, Olesen F, Vedsted P. Hvad forventer patienterne af de praktiserende læger? Danske resultater fra et europæisk studie. Ugeskr Læger 1998;160:4876-81.
10. Mainz J, Vedsted P, Olesen F. Hvordan vurderer patienterne de praktiserende læger? Danske resultater fra et europæisk studie. Ugeskr Læger 2000;162:654-8.
11. Grol R, Wensing M, Mainz J et al. Patients in Europe evaluate general practice care: an international comparison. Br J Gen Pract 2000;50:882-7.
12. Campbell JL, Ramsay