Patienternes vurdering af de praktiserende læger

Introduktion: Formålet med denne artikel var at undersøge, om og i hvilket omfang danske patienters vurdering af deres praktiserende læge var associeret med typen af lægens praksis og antallet af tilmeldte patienter og ikkelægeligt personale (ILP) i praksis.

Materiale og metoder: Spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende lægers patienter med vurdering af 23 aspekter af læge-patient-forholdet, den lægefaglige ydelse, information og støtte, organisering af ydelsen og tilgængeligheden. Analyser af sammenhænge mellem vurderingerne og karakteristika ved praksis.

Resultater: I alt 703 læger gennemførte studiet. I analyserne indgik besvarelser fra 56.652 patienter (svarprocent: 73,1). Læger i solopraksis, læger med få patienter og læger med meget praksispersonale blev generelt mest positivt evalueret sammenlignet med læger i andre praksistyper, læger med mange tilmeldte og læger med et lille ILP.

Konklusion: Resultaterne af denne undersøgelse viser, at der er en kompleks sammenhæng mellem den patientoplevede tilgængelighed af almen praksis' ydelse og antallet af tilmeldte patienter og ILP i praksis. Den bedste tilgængelighed opleves i de praksis, der har færrest patienter pr. læge og i de praksis, der har mange ILP pr. læge. Forskellene imellem grupperne er dog ganske små. Resultaterne viser endvidere, at den patientoplevede tilgængelighed er betydeligt bedre hos læger i solopraksis end hos læger i større praksisfællesskaber, især hvad angår telefontilgængelighed og ventetid i venteværelset, og at denne sammenhæng ikke kan forklares ved antallet af patienter og ILP.

Dansk almen praksis undergår store forandringer i disse år. Flere opgaver, der tidligere blev varetaget af hospitalsambulatorier, ligger nu eller planlægges placeret hos almen praksis. Der er udarbejdet kliniske vejledninger for praksis' håndtering af flere sygdomsgrupper for at opnå en ensartet høj standard for forebyggelse, diagnostik, behandling og støtte. Mange læger søger sammen i større praksisfællesskaber, og for at kunne varetage de mange opgaver ansætter lægerne i stadig mere udstrakt grad ikkelægeligt personale (ILP). Alt i alt ændres billedet fra den solopraktiserende familielæge hen mod større multifaglige klinikfællesskaber. Det er dog fortsat individuelle patienters behov for omsorg og behandling, der skal tilgodeses. Patientens oplevelse af mødet med lægen og praksis har betydning for samarbejdet mellem læge og patient omkring patientens helbredsproblem og dermed for forløbet og udfaldet af behandlingen [1, 2]. Derudover indgår patientens vurdering i det samlede billede af kvaliteten af ydelserne i praksis [3, 4].

På denne baggrund var det formålet med denne artikel at undersøge, hvorledes og i hvilket omfang danske patienters vurdering af deres praktiserende læge var associeret med typen af lægens praksis og antallet af tilmeldte patienter og ILP i praksis.

Materiale og metoder

Data blev indsamlet i DanPEP-studiet i perioden 2002-2005 i 12 ud af de daværende 16 amter/sygehuskommuner, i hvilke samtlige 2.511 alment praktiserende læger modtog en invitation til at gennemføre en patientevaluering af deres praksis. Lægerne uddelte spørgeskemaer til mellem 100 og 130 konsekutive patienter på 18 år eller derover, som var set i konsultationen eller ved hjemmebesøg. Spørgeskemaet var den danske version af EUROPEP-spørgeskemaet til evaluering af almen praksis (se venligst Tabel 1 i den foregående artikel Patienternes vurdering af de praktiserende læger. Sammenhæng med lægens køn og alder ), hvor lægen og praksis vurderes over de seneste 12 måneder på 23 enkeltaspekter af praksis fordelt på fem temaer [5, 6]. Hvert spørgsmål skulle besvares på en fempunktsskala fra »Dårligt« til »Fremragende« (midterværdi »Acceptabel«), eller den sjette svarkategori »Ikke relevant/Kan ikke svare". Derudover blev patientens køn og fødselsår, lægernes køn og alder samt typen af praksis, antal patienter og ILP pr. læge i praksis registreret.

I alt 83.789 spørgeskemaer blev fordelt til patienter, der i en given periode havde direkte kontakt til en af de tilmeldte læger.

Analyser

Kun besvarelser fra patienter, der havde besvaret mere end halvdelen (> 11) af de 23 spørgsmål blev inkluderet. Besvarelserne af de enkelte spørgsmål blev dikotomiseret som positive (svarkategori fire og fem) eller ikke positive (svarkategori et, to og tre). Praksistype blev inddelt i solopraksis, delt solopraksis, gruppe- eller samarbejdspraksis, kompagniskabspraksis med det antal læger, som ydernummeret var normeret til, og delekompagniskabspraksis, hvor der var flere læger end normeret. Praksisstørrelse blev opgjort som antal personer, der var tilmeldt praksis pr. læge, og antal ILP blev beregnet som fuldtidsansat ILP pr. læge i praksis. For hvert spørgsmål beregnede vi prævalensen af positive besvarelser i forhold til disse praksiskarakteristika. Vi sammenlignede prævalenserne i en generaliseret lineær regressionsmodel (GLM) med korrektion for patienternes køn og alder, lægernes køn og alder og for clusters af patienter på lægeniveau. Vi beregnede prævalensratioen (PR), hvor henholdsvis solopraksis, praksis med 0-1.000 tilmeldte og praksis med 0-0,5 ILP var referencer.

Resultater

I alt 703 læger (16-66%) tilmeldte sig og gennemførte studiet. Der blev returneret i alt 62.980 spørgeskemaer (svarprocent 75,2). Heraf indeholdt 56.652 besvarelser en vurdering af en af de deltagende læger med besvarelse af mere end halvdelen af spørgsmålene (endelig svarprocent 73,1). Fordelingen af de registrerede karakteristika hos læger og praksis fremgår andetsteds (se venligst Tabel 2 i den foregående artikel Patienternes vurdering af de praktiserende læger. Sammenhæng med lægens køn og alder ).

Praksistype

Forskellene mellem praksistyper var statistisk signifikante på spørgsmål om tid i konsultationen, interesse for patientens person og at lytte til patienten (spørgsmål et, to og fem), på spørgsmål om lægefagligheden (spørgsmål 7-11) og på spørgsmål om forklaring og information (spørgsmål 12 og 13) (Tabel 1 ). Tendensen var, at læger i solopraksis blev vurderet mere positivt end læger i gruppe- og kompagniskabspraksis. På spørgsmål om tilgængelighed (spørgsmål 18-23) varierede sammenhængene med praksistyper således, at for alle spørgsmål om adgang til praksis oplevede patienterne en bedre tilgængelighed i solopraksis. Telefontilgængeligheden, muligheden for at få en passende aftale og ventetiden i venteværelset blev vurderet næstbedst i gruppepraksis fulgt af delt solopraksis og kompagniskabspraksis med antal læger svarende til ydernummerets normering. Patienterne oplevede den ringeste tilgængelighed i kompagniskabspraksis med flere læger end svarende til ydernummerets normering.

Antal patienter pr. læge

Vi fandt ingen sammenhæng mellem antallet af tilmeldte patienter pr. læge og vurderingen på de første 17 spørgsmål (Tabel 2 ). Praksis med færre end 1.000 patienter pr. læge fik generelt positive vurderinger af tilgængeligheden. Alligevel var der i praksis med flere end 1.000 patienter pr. læge en bedre patientoplevet tilgængelighed jo flere tilmeldte patienter pr. læge.

ILP pr. læge

Generelt blev praksis med mere end 1,5 ILP pr. læge evalueret højere end praksis med op til 0,5 ILP pr. læge (Tabel 3 ). Lige på nær det at huske, hvad der er blevet sagt og gjort tidligere. Tilgængeligheden (spørgsmål 18-23) oplevedes bedst i praksis med mere end 1,5 fuldtids-ILP pr. læge fulgt af praksis med færre end 0,5 ILP pr. læge. Den ringeste patientoplevede tilgængelighed fandtes i praksis med 0,5-1,5 fuldtids-ILP pr. læge.

Diskussion
Hovedfund

Vi fandt, at læger i solopraksis, læger med få patienter og læger med mange ILP generelt blev mest positivt evalueret sammenlignet med læger i andre praksistyper, læger med mange tilmeldte og læger med få ILP.

Vi fandt ingen korrelation mellem praksistype og størrelsen af praksispopulation og antallet af ILP. Dette kunne ellers have været en forklaring på vores fund af en bedre patientoplevet tilgængelighed hos læger i solopraksis samt hos læger med mange patienter og mange ILP. Der må derfor ligge andre forklaringsmodeller til grund for patienternes oplevelser i de to tilfælde. I praksis med mange patienter og meget personale kan en organisation, der resulterer i en dagsplan med mulighed for mange aftaler, betyde, at det er lettere at få en tid til konsultation. I et kompagniskab kan den enkelte læge dog opleves mindre tilgængelig, hvis man på skift får tilbudt en aftale med en af de tilstedeværende læger. I en solopraksis kan lægen opleves som mere tilgængelig, da man altid bliver tilbudt den samme læge. Færre personer og mindre »trafik" i en solopraksis kan desuden medvirke til at give patienten en oplevelse af bedre at kunne »komme til«. Desuden kan lavere forventninger til lægens tilgængelighed i en lille praksis være en del af forklaringen på, at patienterne oplever sololægen som værende mere tilgængelig. Undersøgelsens resultater viser ikke, hvorvidt den bedre patientoplevede tilgængelighed, der er associeret med mange patienter og mange ILP pr. læge, fortrinsvis findes i bestemte typer af praksis.

I delepraksis, hvor lægerne ikke arbejder i praksis hver dag, vil lægen være mindre tilgængelig såvel i telefonen som i konsultationen. Telefontilgængeligheden er det aspekt af praksis, der oftest kritiseres. En oplagt årsag til forskellen i oplevet og formentlig også faktisk telefontilgængelighed mellem solo- og flerlægepraksis kan være forskelle i dimensioneringen af indgående kapacitet pr. læge.

Det er bemærkelsesværdigt, at et stigende antal ILP pr. læge ikke følges af en lineært stigende andel af positive vurderinger. Dette skal måske ses i sammenhæng med antallet af patienter, således at de læger, de har flest patienter, i højere grad har været tvunget til at ansætte flere ILP og anvende denne resurse anderledes end kollegerne med færre patienter og færre ILP. Resultaterne viser, at dette tilsyneladende sker til patienternes tilfredshed, og at det ikke går ud over patienternes oplevelse af informationskontinuitet (spørgsmål 16). Det, at læger med mere end 1,5 ILP blev vurderet bedre på aspekter af den lægefaglige ydelse og information og støtte, kan tolkes således, at disse læger er mere tilbøjelige til at inddrage personalet i den direkte patientkontakt og på denne måde bedre udnytte den resurse i forhold til konsultationskapacitet og kompetence, som ligger hos det ikkelægelige personale.

Vi fandt, at visse aspekter af lægens empatiske færdigheder blev vurderet mest positivt hos læger i solopraksis. En mulig forklaring herpå kunne være, at kontinuiteten i læge-patient-forholdet, uanset hvor godt man i en kompagniskabspraksis forsøger at organisere sig ud af denne udfordring, har bedre vilkår i en solopraksis. Patienten møder altid den samme læge, de samme procedurer og de samme måder at informere på.

Styrker og svagheder

Lægerne deltog i projektet frivilligt og under forskellige betingelser. Det kan have haft betydning for deltagelsen i de forskellige amter/kommuner og dermed for repræsentativiteten af den undersøgte lægepopulation. Betydningen heraf begrænses ved analysen af forskelle mellem grupper af læger [7].

Det store antal evalueringer gjorde os i stand til at påvise meget små forskelle mellem grupper af læger som værende statistisk signifikante. Ved implementering af resultaterne i praksis bør der tages hensyn til, at de fundne forskelle er ganske små, når der ses bort fra forskellene i den oplevede tilgængelighed mellem forskellige praksistyper.

Vi har i dette studie udelukkende målt patienternes subjektive oplevelse af tilgængeligheden til praksis og kan derfor ikke umiddelbart sammenligne med objektive mål for ventetiden i venteværelset, længden af telefonkøen og tidshorisonten for at få tid til en konsultation.

Sammenligning med andre studier

Vores resultater er i overensstemmelse med internationale studier, hvor man generelt har fundet en større tilfredshed med sololæger og læger i mindre praksisfællesskaber [8-10]. Dette skal dog ses i forhold til fundet af, at læger i større praksisfællesskaber i højere grad lever op til faglige standarder [10]. Disse modsatrettede fund understreger kompleksiteten af at integrere patientens, det sundhedsfaglige og det organisatoriske perspektiv i kvalitetsudviklingen i praksis. Patienternes præference for solopraksis bør dog klart haves in mente, hvis man fremover ønsker en udvikling på praksisområdet hen imod større praksisfællesskaber på bekostning af solopraksis.

Mens man i et engelsk studie har vist en mere positiv vurdering af lægen jo færre tilmeldte patienter [10], tyder vores resultater på en mere kompleks sammenhæng, som udelukkende findes på spørgsmålene om tilgængelighed. Vi har tidligere fundet en korrelation mellem antallet af patienter og antallet af ILP pr. læge [11], der delvist kan forklare disse resultater. Vores resultater tyder på, at det formentlig er de læger, der har allerflest patienter og de læger, der har allerflest ILP, der formår at løse tilgængelighedsproblemet bedst.

Konklusion

Resultaterne af denne undersøgelse viser, at der er en kompleks sammenhæng mellem den patientoplevede tilgængelighed til almen praksis' ydelse og antallet af tilmeldte patienter og ILP i praksis. Den bedste tilgængelighed opleves i de praksis, der har færrest patienter pr. læge, og i de praksis der har mange ILP pr. læge. Forskellene imellem grupperne er dog gan ske små. Resultaterne viser endvidere, at den patientoplevede tilgængelighed er betydeligt bedre hos læger i solopraksis end hos læger i større praksisfællesskaber, især hvad angår telefontilgængelighed og ventetid i venteværelset, og at denne sammenhæng ikke kan forklares ved antallet af patienter og ILP.

I fremtidens lægepraksis, hvor hver enkelt læge kommer til at skulle betjene et endnu større antal patienter end i dag i samarbejde med et omfattende ILP, vil det fortsat være nødvendigt at være opmærksom på, at patienternes oplevelse af ydelsen og tilgængeligheden ikke alene afhænger af rationel praksisdrift. Betydningen af nærhed og gensidigt kendskab, som bl.a. er det, der kendetegner solopraksis, bør tages med i betragtning ved indretning og organisering af de store lægehuse, som mange steder er under planlægning.

Hanne N. Heje , Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, Aarhus Universitet, DK-8000 Århus C. E-mail: hh@alm.au.dk

Antaget: 14. august 2009

Interessekonflikter: Ingen

Først på Nettet: 22. februar 2010

Taksigelser: DanPEP-studiet er finansieret af Det Centrale Kvalitets- og Informatikudvalg (CKI) og Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt kvalitetsudviklingsudvalgene i de daværende Bornholms Regionskommune, Frederiksberg Kommune, Frederiksborg Amt, Fyns Amt, Københavns Kommune, Ribe Amt, Ringkøbing Amt, Sønderjyllands Amt, Vejle Amt, Vestsjællands Amt, Viborg Amt og Århus Amt. De deltagende praktiserende læger og patienter takkes for velvillig deltagelse i projektet. Cand.scient.bibl. Gitte Hove takkes for kompetent datamanagement gennem hele projektfasen. Cand.scient. Ineta Sokolowski takkes for statistisk databearbejdning.