Patienters oplevelse af medicinsk brystkræftbehandling

Behandlingen af primær brystkræft er først og fremmest kirurgisk, enten i form af mastektomi eller lumpektomi, efterfulgt af strålebehandling mod det residuale mammavæv. På baggrund af en efterfølgende risikovurdering tilbydes kvinder med en lavere forventet femårsoverlevelse end baggrundsbefolkningens derudover adjuverende medicinsk behandling, der kan omfatte kemoterapi, antihormonel behandling og/eller antistofbehandling. Den adjuverende behandling varer fra fire måneder, hvis patienten kun får kemoterapi, og op til fem et halvt år, hvis patienten også får antihormonel behandling. Medicinsk behandling er endvidere den primære behandling i tilfælde af recidiv af sygdommen.

Både ved kemoterapi og endokrin behandling er der væsentlige bivirkninger, som kan påvirke patienternes livskvalitet - både under behandlingen og på længere sigt. Som grundlag for information til patienterne er det vigtigt at have kendskab til disse påvirkninger.

Det er i mange undersøgelser påvist, at der er stor forskel mellem patienters og lægers vurdering af patienternes gener og livskvalitet. Når det gælder oplevelsen af symptomer og af, hvordan behandlinger påvirker dagligdagen, må patienternes vurderinger tillægges størst vægt.

Adjuverende kemoterapi
Behandlingsperioden

En nyligt offentliggjort undersøgelse giver den hidtil mest omfattende beskrivelse af livskvaliteten under behandlingen [1]. Præmenopausale kvinder, der i henhold til Danish Breast Cancer Cooperative Group's program [2] blev behandlet med cyklofosfamid, methotrexat og fluracil (CMF)-kemoterapi, fik tilsendt i alt seks spørgeskemaer gennem behandlingsperioden og indtil to år efter behandlingsstart. En gruppe af brystkræftpatienter, der pga. lav risiko for tilbagefald ikke blev tilbudt kemoterapi, indgik som kontrolgruppe.

Tabel 1 viser udvalgte resultater fra undersøgelsen. De hyppigste følger af kemoterapi var hårtab, hede- og svedeture, uregelmæssig eller ophørt menstruation, træthed og kvalme. De vasomotoriske symptomer, vaginal tørhed og den uregelmæssige menstruation skyldes, at kemoterapien bringer en stor del af de præmenopausale patienter i menopause. Sandsynligheden for at blive bragt i menopause er stærkt relateret til alder. Således er den omkring 25-40% hos kvinder under 40-års-alderen, mens den stiger til ca. 70% hos kvinder, der er over 40 år på diagnosetidspunktet [3, 4]. Andre akutte bivirkninger er forstoppelse, diare og slimhindepåvirkning, der blandt andet viser sig som stomatitis. Disse symptomer påvirker familielivet og det sociale liv, ligesom mange patienter er sygemeldt fra deres arbejde.

Kognitive bivirkninger er først beskrevet nærmere i de seneste år [3]. Hyppigheden er ikke afklaret. Forskningen er vanskeliggjort af, at der ikke synes at være nogen sikker sammenhæng mellem den gruppe kvinder, der føler sig kognitivt påvirket af behandlingen, og den gruppe kvinder, hos hvem man kan påvise objektive forandringer ved neuropsykologiske testninger [5].

Det er bemærkelsesværdigt, at der hverken i det danske eller de udenlandske studier er nogen større stigning i forekomsten af depression under kemoterapi. Trods dette opleves behandlingen som psykisk belastende - således beskriver patienterne deres livskvalitet som klart forringet, men langt de fleste kvinder klarer behandlingen uden at få egentlig psykisk morbiditet. Til gengæld ser man ofte, at patienterne oplever angst og forsinkede, psykiske reaktioner på kræftdiagnosen, når kemoterapien er afsluttet. Mange patienter har fokuseret deres kræfter på at gennemføre behandlingen, og behandlingsafslutningen kan opleves, som om sikkerhedsnettet fjernes.

I højre side af Tabel 1 vises resultater, der stammer fra en undersøgelse med danske læger og sygeplejersker, der arbej-dede med onkologisk behandling af brystkræftpatienter [1]. De blev præsenteret for en liste af mulige bivirkninger og blev bedt om at angive, hvorvidt hver enkelt bivirkning var hyppigere blandt patienter i kemoterapi end blandt brystkræftpatienter, der ikke fik kemoterapi. Tallene fra personalet skal således ikke sammenlignes direkte med hyppighederne af bivirkninger baseret på patienternes svar. Derimod giver svarene fra personalet indtryk af, hvilke bivirkninger personalet forventede, at kemoterapien kunne medføre. Det er forbavsende, at en fjerdedel ikke forventede hårtab som følge af behandlingen. Stort set alle læger og sygeplejersker forventede træthed og uregelmæssig/ophørt menstruation. Derimod kan det undre, at nogle ikke mente, at patienterne oplever kvalme/opkastning, hedeture, vægtstigning eller påvirkning af seksuallivet.

I en parallel, randomiseret undersøgelse blev CMF-kemoterapi sammenlignet med aktinisk kastration hos præmenopausale, receptorpositive patienter. De to behandlinger viste sig at have samme virkning i forhold til recidivfri og samlet overlevelse, mens den patientoplevede belastning ved akti- nisk kastration var væsentlig mindre end ved kemoterapi [4]. I samme periode fremkom der imidlertid resultater, der viste, at andre kemoterapiregimener var mere effektive end CMF (og dermed formentlig aktinisk kastration). Aktinisk kastration er derfor primært relevant for præmenopausale, receptorpositive patienter, der ikke ønsker adjuverende kemoterapi.

I stedet for CMF-kemoterapi har man i flere år brugt kombinationen cyklofosfamid, epirubicin og 5-fluracil (CEF) × 7. I 2007 er man overgået til behandling med cyklofosfamid og epirubicin (CE) × 3 efterfulgt af tre serier docetaxel. Der foreligger ikke gode, sammenlignende undersøgelser, hvori man belyser, hvordan patienterne oplever de forskellige typer kemoterapi. Bortset fra, at epirubicinbaseret kemoterapi til forskel fra CMF giver komplet alopeci, synes der dog ikke at være de store forskelle på CMF og CE. Derimod er det uklart, hvilke forskelle der er mellem patienternes oplevelse af traditionel kemoterapi (som i Tabel 1) og taxanbaserede regimener. De vigtigste, patientoplevede følger af docetaxelbehandling er neuropati, muskel- og ledsmerter, negleforandringer, væskeophobning og øget risiko for neutropen feber [3].

Langtidsvirkninger

De fleste af de problemer, der er beskrevet efter kemoterapi i Tabel 1, ophører relativt hurtigt efter afsluttet behandling, men nogle varer ved. Betinget kvalme (som fremkommer, når man bliver mindet om en kvalmegivende behandling - f.eks. når man kører forbi sygehuset eller oplever andre sanseindtryk, der forbindes med sygehuset) kan være et vedvarende problem. Nogle patienter oplever vedvarende træthed. Selv om det ikke fremgår af Tabel 1, vides det fra andre undersøgelser, at omkring en tredjedel af kvinderne oplever depression i forløbet. Vægtstigning som fø lge af kemoterapi er velkendt, og det kan være svært for kvinden at tabe sig igen. De menopauserelaterede følger, som opleves af de kvinder, der bliver bragt i overgangsalderen som følge af behandlingen, er i reglen vedvarende, og omfatter, ud over amenore og infertilitet, vasomotoriske bivirkninger, tørhed af slimhinder og en negativ effekt på seksuallivet [6].

Adjuverende trastuzumab

Bivirkningerne ved antistofbehandling med trastuzumab, som i øjeblikket er den eneste af de nye biologiske behandlinger, der bruges ved primær brystkræft, synes at være beskedne sammenlignet med bivirkningerne ved kemoterapi. I den store europæiske undersøgelse, hvor stoffet viste sig effektivt til at nedbringe antallet af tilbagefald, fandt man imidlertid, at 2,3% af kvinderne fik en statistisk signifikant, betydende påvirkning af myokardiefunktionen under behandlingen [7]. Højere tal er fundet i andre undersøgelser. Hjertepåvirkningen synes at være i hvert fald delvist reversibel.

Adjuverende endokrin behandling

Den antihormonelle behandling omfatter østrogenreceptorblokerende stoffer som tamoxifen og stoffer, der inhiberer aromataseenzymet, som sørger for omsætningen af androgener til østrogener i binyre-, muskel- og fedtvæv. Dette medfører, at kvindernes østrogenspejl sænkes. Den reducerede virkning af østrogen betyder, at kvinder i tamoxifenbehandling kan opleve hedestigninger (35%), profuse svedudbrud (16%) og tørre slimhinder, specielt vaginalslimhinden, og vaginalt udflåd. Derudover ses ved tamoxifenbehandling ledgener, vægtstigning og væskeansamlinger i ekstremiteterne. Som en sjælden, men alvorlig bivirkning har man observeret en øget forekomst af endometriecancer [8]. Derimod medfører tamoxifen ikke accelereret afkalkning hos postmenopausale. Tværtimod kan der i kraft af tamoxifens partielle agonistiske østrogeneffekt i knoglevæv ses en reduktion af den aldersbetingede afkalkning [9].

Aromatasehæmmere bruges i stigende omfang hos postmenopausale patienter. Ved sammenligning med tamoxifen er de mere effektive. Det er beskrevet, at 33% oplever hedestigninger, 14% nattesved, men færre end ved tamoxifen får vaginalt udflåd. Muskel- og ledgener ses hos ca. 20% af patienterne [10]. Derudover ses gastrointestinale gener i form af kvalme og diare. Reduktionen i mængden af cirkulerende østrogener medfører øget risiko for osteoporose. Derfor anbefales det, at aromatasehæmmerbehandling suppleres med daglig indtagelse af kalk med D-vitamin, og at kvinderne tilbydes vurdering af knoglestatus med DEXA-scanning [10]. For alle hormonmanipulerende behandlinger gælder, at de kan medføre reduceret libido. Der er desuden i den senere tid publiceret rapporter om negativ påvirkning af den kognitive funktion.

Medicinsk behandling af fremskreden brystkræft

Det er i vid udstrækning de samme typer af kemoterapi og endokrin behandling, der anvendes som adjuverende behandling, som også anvendes ved fremskreden sygdom. Bivirkningerne er derfor de samme som beskrevet ovenfor, om end konteksten, behandlingerne gives i, er forskellig, hvorfor den opfattes helt anderledes af patienten: Hvor den adjuverende behandling er forebyggende, gives behandling af fremskreden brystkræft imod observerbar og oftest symptomgivende sygdom. Hvor de negative følger af adjuverende behandling ikke umiddelbart ledsages af nogen gevinst (ud over det positive ved at gøre noget aktivt for at hindre tilbagefald), må bivirkninger ved behandling af fremskreden brystkræft anskues i et andet lys: Det afgørende spørgsmål er, hvordan behandlingen påvirker patienten samlet set. Er der respons på behandlingen, vil bivirkninger ofte modsvares og overskygges af symptomlindring (dette er fundet i flere undersøgelser), og selv hvis det ikke fuldt ud er tilfældet, vil bivirkninger kunne tolereres, fordi behandlingen reducerer sygdommen og giver håb. De vanskelige overvejelser og beslutninger knytter sig til de faser, hvor respons på behandling er begrænset, mens træthed og andre følger af f.eks. kemoterapi bliver en tiltagende belastning.

Konklusion

Medicinsk behandling af brystkræft - navnlig kemoterapi - opleves ofte som belastende af patienterne. Når behandlingen gives mod fremskreden brystkræft, skal bivirkninger dog ses i sammenhæng med den symptomlindring, der opnås ved behandlingen. Der foreligger ikke tilstrækkelig gode undersøgelser af patienternes oplevelse af de nyeste og for tiden anvendte behandlingsformer, men det er væsentligt, at patienterne ud fra de foreliggende data sikres så fuldstændig information om følgerne af behandling som muligt.

Mogens Grønvold, Forskningsenheden, Palliativ Medicinsk Afdeling Region H, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, DK-2400 København NV. E-mail mg02@bbh.regionh.dk

Antaget: 9. juli 2007

Interessekonflikter: Projektet har været finansieret af Kræftens Bekæmpelse

Taksigelser: Artiklen inddrager resultater af danske undersøgelser, der er gennemført takket være mange patienters besvarelse af spørgeskemaer, har bygget på et nært samarbejde med Danish Breast Cancer Cooperative Group og et stort antal danske kirurgiske, onkologiske og medicinske afdelinger.

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Grønvold M, Fayers PM, Petersen MA et al. Breast cancer patients on adjuvant chemotherapy report a wide range of problems not identified by health-care staff. Breast Cancer Res Treat 2006;98:275-284.
2. Danish Breast Cancer Cooperative Group. DBCG-89. Program for behandling og kontrol af patienter med primær, operabel cancer mammae. København: DBCG-Sekretariatet, 1989.
3. Shapiro CL, Recht A. Side effects of adjuvant treatment of breast cancer. N Engl J Med 2001;344:1997-2008.
4. Grønvold M, Fayers PM, Petersen MAa et al. Chemotherapy versus ovarian ablation as adjuvant therapy for breast cancer: impact on health-related quality of life in a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 2006;98:275-84.
5. Jenkins V, Shilling V, Deutsch G et al. A 3-year prospective study of the effects of adjuvant treatments on cognition in women with early stage breast cancer. Br J Cancer 2006;94:828-34.
6. Ganz PA, Kwan L, Stanton AL et al. Quality of life at the end of primary treatment of breast cancer: first results from the moving beyond cancer randomized trial. J Natl Cancer Inst 2004;96:376-87.
7. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1659-72.
8. Fisher B, Costantino JP, Redmond CK et al. Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-14. J Natl Cancer Inst 199 4;86:527-37.
9. Zidan J, Keidar Z, Basher W et al. Effects of tamoxifen on bone mineral density and metabolism in postmenopausal women with early-stage breast cancer. Med Oncol 2004;21:117-21.
10. Thurlimann B, Keshaviah A, Coates AS et al. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med 2005;353:2747-57.