Patienttilfredshed efter bariatrisk og postbariatrisk kirurgi

Det er velkendt, at fedme disponerer til multiple følgesygdomme og dermed øget mortalitet [1]. Et sjældent omtalt faktum er, at fedme ofte er associeret med psykosociale problemer og nedsat livskvalitet [2].

Kirurgisk behandling af fedme er p.t. den eneste vægttabsmetode, der har vist langtidsholdbare resultater og dermed reducerer morbiditet og mortalitet [3]. Der bliver på verdensplan udført ca. 300.000 fedmeoperationer årligt [4]. I Danmark blev der i 2013 udført i alt 928 fedmekirurgiske indgreb, og i perioden 2006-2013 er ca. 15.100 patienter blevet opereret [5, 6]. Den øgede incidens af fedme og introduktionen af kirurgisk behandling heraf har ført til en stor gruppe af patienter, der har opnået et massivt vægttab, der er defineret ved et tab af body mass index (BMI) på mere end 15 enheder [7].

Det massive vægttab resulterer ofte i excessiv løs hud især i de områder, hvor fedtdepoterne har været størst. Den løse hud giver smerter ved bevægelse og hudproblemer i form af svamp og slitage. Desuden er kosmetisk ubehag og psykosociale problemer centrale, på grund af et ofte forstyrret kropsbillede og mangel på selvtillid [8]. Det er påvist, at størstedelen af de patienter, der har undergået bariatrisk kirurgi, har et ønske om rekonstruktiv plastikkirurgi [9, 10]. Figur 1 viser en kvindelig patient før og efter postbariatrisk kirurgi. I Danmark tilbydes der, afhængigt af den enkelte patients gener, rekonstruktive plastikkirurgiske indgreb som abdominalplastik eller beltlipektomi, inderlårsplastik, brakioplastik, mastopeksi, torakoplastik eller øvre kropsløft [7, 11].

I takt med den stigende prævalens af patienter, der har gennemgået bariatrisk kirurgi, øges behovet for at forstå de psykosociale aspekter af det massive vægttab. I flere studier peges der på, at patienternes kropsbillede ofte spiller en central rolle for livskvalitet og ønske om plastikkirurgi [12, 13]. Diskrepans mellem det kliniske objektive resultat og patienttilfredsheden er et velkendt fænomen hos plastikkirurgiske patienter [14, 15]. Præoperativ vurdering af den enkelte patients motivation, forventninger og eventuelle psykiske og psykiatriske problemer kan være en mulighed for at undgå sådanne situationer og afdække et eventuelt behov for psykiatrisk eller psykologisk vurdering [15]. Måling af livskvalitet som outcome er blevet tiltagende væsentlig, og Zhong et al har påpeget, at traditionel observationsforskning ikke længere alene kan anses for at være tilstrækkelig [16].

MÅLING AF PATIENTRAPPORTERET OUTCOME

For at kunne imødekomme det stigende behov for forskning i livskvalitet er en korrekt konstrueret og valideret målemetode af afgørende betydning.
Patient-reported outcome (PRO) er et kvalitetsparameter, der tillægges stadig større betydning i evalueringen af kirurgiske resultater og er defineret som rapportering af status for den enkelte patients tilstand vurderet af patienten selv. I flere studier påpeges det, at den bedste metode til måling af effekt på livskvalitet, er måling via velkonstruerede patientspecifikke og psykometrisk validerede PRO-metoder
[16-21].

Bariatrisk kirurgi

Picot et al har publiceret et review af 26 studier om klinisk effekt og omkostningseffekt ved bariatrisk
kirurgi og efterlyser yderligere forskning i patient
health-related quality of life (HR-QOL) [3]. Efterfølgende har Tayyem et al i et systematisk review identificeret 112 studier om HR-QOL. De fandt, at studierne var baseret på i alt 42 forskellige målemetoder, heraf otte generiske, ni fedmespecifikke og 25 øvrige sygdomsspecifikke metoder. Den hyppigst anvendte generiske metode var Short Form 36, der blev anvendt i 28 studier. Blandt de identificerede sygdomsspecifikke metoder var Moorehead-Ardelt Quality of Life (MAQOL), Impact of Weight on Quality of Life Lite og Swedish Obese Subjects Obesity Psychosocial Problem [22]. Foruden de beskrevne metoder har vi fundet yderligere to fedmespecifikke metoder, henholdsvis Bariatric Quality of Life og Treatment Related Impact Measure of Weight [23, 24]. Tayyem et al fandt, at den hyppigst anvendte sygdomsspecifikke metode var MAQOL med 29 studier. MAQOL er udviklet som et supplement til Bariatric Analysis and Reporting Outcome System, og ved hjælp af den evaluerer man seks fokusområder: patientens selvtillid, fysiske aktivitet, sociale liv, arbejdsevne, seksuelle aktivitet og spisevaner [25].

Postbariatrisk kirurgi

Reavey et al har publiceret et systematisk review af metoder til måling af PRO hos postbariatriske patienter. Der er fundet i alt fem forskellige målemetoder af varierende psykometrisk validitet: en metode til plastikkirurgi generelt (DAS 59), tre til mammakirurgi (BRASSQ, BRS, Breast-Q) og en til liposuktion (FQAD) (Tabel 1) [17]. Efterfølgende har Jabir publiceret et systematisk review af metoder, der er anvendt til vurdering af livskvalitet og patienttilfredshed. Inklusionskriterier var massivt vægttab, et eller flere postbariatriske indgreb, samt at der blev brugt en klart definerbar metode til måling af effekten på den enkelte patients livskvalitet og psykosociale funktion. Jabir inkluderede 11 studier (Tabel 2), hvoraf fem var PRO-metoder. Det blev konkluderet, at metoderne var af varierede validitet, og at ingen af dem var udviklet specifikt til den postbariatriske population [18]. Senest har man i UK Department of Health foretaget et systematisk review af PRO-metoder til kosmetisk plastikkirurgi [26]. PRO-metoderne er vurderet ud fra udviklingsmetode, psykometriske forhold og operationelle karakteristika. Der beskrives tre PRO-metoder til postbariatrisk kirurgi, alle mammaspecifikke, og det vurderes, at The Breast-Q [27] skiller sig positivt ud [26]. Fælles for de tre review er, at der i dem alle påpeges manglen på en valid og responsiv metode til måling af PRO specifikt hos postbariatriske patienter [17, 18, 26]. UK Department of Health påpeger, at en ny PRO-metode, The Body-Q, er under udvikling, og at man forventer, at den vil have samme form som the Breast-Q og dermed leve op til de amerikanske sundhedsmyndigheders krav [20, 21, 26].

The Body-Q

The Body-Q er netop publiceret, og den adresserer behovet for en målemetode, der er udviklet specifikt til både bariatriske og postbariatriske patienter. Skemaet, der p.t. afprøves, består af i alt 20 uafhængige skalaer med i alt 262 forskellige punkter. Afhængigt af behov og ønsker kan man således udvælge et individuelt antal skalaer. Hovedtemaer er appearance, HR-QOL og process of care, og den konceptuelle ramme er udviklet ud fra 63 kvalitative patientinterview [19]. The Body-Q er udviklet af et internationalt team med stor erfaring i udvikling af PRO-instrumenter, og det adskiller sig fra de andre ved at være udviklet til både bariatriske og postbariatriske patienter, hvorved monitorering af hele patientforløbet muliggøres [19, 27, 28].

AKTUEL STATUS PÅ KVALITETSDATABASER OG
MÅLING AF OUTCOME I DANMARK

I Danmark bliver alle patienter, der gennemgår bariatrisk kirurgi, registreret i Dansk Fedmekirurgiregister. Databasen er en kvalitetsdatabase og har otte indikatorer, hvor komplikationsdata, vægttabsdata og data vedrørende effekt på følgesygdomme registreres. Endvidere udfærdiges MAQOL både præ- og postoperativt. Et postbariatrisk appendix til databasen er under implementering, og man påtænker her ligeledes at benytte MAQOL til måling af livskvalitets-outcome [7].

Fokus på evidensbaseret praksis er stigende og for at kunne implementere en målemetode korrekt, er det nødvendigt at validere metoden til gældende forhold. Dette kan indebære såvel lingvistisk som psykometrisk validering. Den MAQOL-version, der p.t. bruges i den danske fedmekirurgiske database og også påtænkes brugt i det postbariatriske appendix, er hverken lingvistisk eller psykometrisk valideret til brug hos danske patienter. Værdien af en uvalideret dansk version af MAQOL er set fra et videnskabeligt synspunkt lav, men man kan argumentere for brugen i den kliniske bariatriske database, da der ikke findes alternativer. MAQOL er et sygdomsspecifikt skema, der er udviklet til brug hos bariatriske patienter, og anvendeligheden til den postbariatriske patientgruppe er uklar. For den postbariatriske patientgruppe er excessiv løs hud den centrale bekymring og motivationen for postbariatrisk kirurgi er ofte af mere psykosocial karakter [10, 29]. MAQOL berører ikke udseende og det faktum, at patienterne efter vægttabet oftest har følger i form af excessive mængder løs hud, hvilket må formodes at påvirke den enkelte patients HR-QOL negativt. Betragtet ud fra ovenstående er det tvivlsomt, om MAQOL vil kunne bruges til
måling af outcome af den postbariatriske kirurgi i Danmark.

Dansk oversættelse af The Body-Q

Med baggrund i ovenstående finder vi et akut behov for en veludviklet og korrekt valideret metode til måling af PRO for både bariatriske og postbariatriske patienter i Danmark. The Body-Q er derfor blevet oversat til dansk efter anbefalede guidelines [30]. Der er foretaget to forward-oversættelser af henholdsvis en professionel oversætter uden viden på området og en fagperson med speciel viden på området. Begge med dansk modersmål og gode engelskkundskaber. Efterfølgende blev der afholdt et møde med henblik på konsensus om en primær dansk version. Backward-oversættelsen blev foretaget af en professionel oversætter med engelsk som modersmål og gode danskkundskaber. Tilbageoversættelsen er gennemgået og sammenholdt med den oprindelige version af forfatterne af The Body-Q med efterfølgende korrektioner. Derefter er der afholdt et ekspertpanelmøde med deltagelse af samtlige oversættere og eksperter med speciel viden om henholdsvis bariatrisk og postbariatrisk kirurgi. Der blev opnået konsensus om en endelig dansk version, der p.t. testes ved kognitive patientinterview. Afprøvningen af den oprindelige version af The Body-Q er p.t. under afrunding, og når skemaet bliver tilgængeligt, vil den danske lingvistisk validerede version ligeledes foreligge på www.mapi-trust.org. Med henblik på at opnå dansk psykometrisk validering skal der foretages afprøvning med danske bariatriske og postbariatriske patienter.

KONKLUSION OG PERSPEKTIV

I Danmark udføres der både bariatriske og postbariatriske indgreb i det offentlige sundhedssystem. I takt med det øgede fokus på sundhedsøkonomi, krav til effektivisering og udbytte af de offentlige ydelser øges vigtigheden af at kunne påvise behandlingseffekt på patientens livskvalitet.

Data fra PRO udfærdiget af den enkelte patient før og efter de bariatriske og postbariatriske indgreb bidrager til forståelsen af den enkelte patients motivation, forventninger og bekymringer og hjælper
dermed det kirurgiske team til at give den enkelte patient den bedste behandling. En velkonstrueret, sygdomsspecifik og valideret metode til registrering af PRO vil bidrage til fremtidig monitorering og forskning i outcome for patientgruppen [17, 18, 24]. Dansk lingvistisk og fremtidig psykometrisk validering af The Body-Q vil optimere muligheden for evaluering af PRO for dansk bariatrisk og postbariatrisk kirurgi.

Korrespondance: Lotte Poulsen, Plastikkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: lotte_poulsen@hotmail.com

Antaget: 2. februar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. maj 2015

Interessekonflikter: ingen.