Patienttilfredshed set i relation til organisatoriske forhold

INTRODUKTION: Patienttilfredshed måles i stigende grad med generiske redskaber, hvor opfølgning er beskrevet som problematisk. Formålet med studiet var at undersøge betydningen af at gennemføre patienttilfredshedsundersøgelser på lavt organisatorisk niveau, samt at undersøge om patienternes vurderinger har sammenhæng med lokale organisatoriske forhold.

MATERIALE OG METODER: Fra 1999 til 2006 gennemførte Århus Amt 398 patienttilfredshedsundersøgelser i fire runder på otte sygehuse. Ud fra dette materiale har vi analyseret behovet for en detaljering af undersøgelserne og forbedringspotentialet på tværs af afsnit. Med henblik på at undersøge forklaringer på forskellene er de 40 bedst og de 40 dårligst vurderede sengeafsnit fra runde tre sammenholdt med data fra arbejdsklimaundersøgelser og ledelsesinformationssystemet.

RESULTATER: 71,4% af afdelingerne ønskede resultaterne specificeret på afsnits- og diagnosegrupper, som de selv definerede. Forbedringspotentialet mellem afsnit viste en variation på undersøgelsens spørgsmål fra 0,0 til 72,3%. På de afsnit, der havde det største forbedringspotentiale, var der signifikant højere belægningsprocenter, akutandele og sygefravær. Personalet oplevede her højere arbejdsbelastning og mindre grad af professionalisme.

KONKLUSION: Studiet viste at, afdelingerne ønskede individuelle og detaljerede opgørelser af resultaterne, og der var sammenhæng mellem patienttilfredshed og organisatoriske forhold. Manglende opfølgning på patienttilfredshedsmålinger kan henføres til ringe præcision og informationsværdi, bl.a. som følge af at de er gennemført på højt organisatorisk niveau.

I de seneste 20-30 år har der været en voldsom vækst i antallet af patienttilfredshedsundersøgelser og metodeartikler om emnet [1, 2]. Alligevel har der med få undtagelser været begrænset interesse for, hvordan resultaterne fra disse undersøgelser kan gøres anvendelige i den kliniske praksis [3].

Det er anført som et generelt problem, at kvalitetsdata i sundhedsvæsenet indsamles og rapporteres på et højt organisatorisk niveau (f.eks. på sygehusniveau), mens opfølgning skal ske på lavere niveau (f.eks. på afsnitsniveau) [3, 4]. Flere har peget på, at der i sundhedsvæsenet generelt mangler organisatoriske undersøgelser på lavt organisatorisk niveau [5-7].

Med lanceringen af den Danske Kvalitetsmodel er der skabt et formelt evalueringsgrundlag for sundhedsvæsenet, herunder for evaluering af den patientoplevede kvalitet [8]. Modellen giver imidlertid ikke svar på, hvordan disse målinger præcist skal foregå, men det er meldt ud, at den patientoplevede kvalitet skal måles ved hjælp af en justeret udgave af den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) anvendt på afdelingsniveau [9].

Gennem LUP har man i seks år over fire runder rapporteret, hvorledes sygehuse i Danmark adskiller sig positivt eller negativt fra landsgennemsnittet. Resultater af denne karakter er vanskelige at følge op på, bl.a. fordi sygehuse består af mange forskellige mindre enheder, der fungerer relativt autonomt.

Til måling af den patientoplevede kvalitet udviklede Århus Amt i 1999 et system [10], der adskilte sig fra andre målesystemer ved, at de medvirkende afdelinger selv bestemte den organisatoriske detaljeringsgrad (f.eks. på afsnitsniveau og/eller på diagnosegrupper), ved at der blev indsamlet omfattende patientkommentarer, samt ved at der blev givet direkte og detaljeret rapportering til afdelinger og afsnit. Udgangspunktet var amtets erfaringer fra tidligere undersøgelser, hvor der bl.a. var tilbagemeldinger om, at målinger på sygehusniveau blev oplevet som uanvendelige af afdelingerne, og at individuelt udformede målinger på de enkelte afdelinger var resursekrævende. Desuden manglede man sammenligningsmuligheder [10].

Formålet med undersøgelsen var at undersøge betydningen af at gennemføre patienttilfredshedsundersøgelser på lavt organisatorisk niveau, samt at undersøge om patienternes vurderinger har sammenhæng med lokale organisatoriske forhold. Der fokuseres på sengeafsnittene, hvor faktisk forekommende variationer i resultaterne illustreres.

Materiale og metoder
Inkluderede patienter

Undersøgelsen af den patientoplevede kvalitet blev gennemført fire gange med to års mellemrum og inkluderede indlagte patienter, kirurgiske dagpatienter, medicinske dagpatienter og ambulante patienter. Fra patientregistreringssystemet blev der tilfældigt udtrukket op til 400 patienter fra hver af de patientkategorier, der hørte under hver afdeling. Dataudtrækket dækkede op til tre måneder. Spørgeskemaer blev udsendt til de udvalgte patienter af afdelingerne. Undersøgelsen blev gennemført anonymt.

Spørgeskemaet

Der blev udviklet et spørgeskema til hver af de fire patienttyper: indlagte, ambulante, dagkirurgiske og dagmedicinske patienter. Skemaerne blev udarbejdet på baggrund af en kvalitativ undersøgelse af patientens perspektiv [11] og i et tæt samarbejde med en følgegruppe, der bestod af sygeplejersker, læger og administratorer. Skemaerne blev valideret ved interview med 66 patienter på fire sygehuse og med 4-5 ansatte på to afdelinger.

Hvert af de fire spørgeskemaer havde 9-15 spørgsmål om patienternes oplevelse af kontinuitet, kommunikation, koordinering og faglig kvalitet. Spørgsmålene skulle besvares på en firepunktskala, »Ja«, »Både/og«, »Nej« og »Ved ikke/Ej relevant«. Herudover blev patienterne bedt om en samlet vurdering af deres kontakt til den enkelte sygehusafdeling eller afsnit. Vurderingen blev besvaret ved hjælp af en sekspunktskala med svarmulighederne »Enestående«, »Godt«, »Godt og dårligt«, »Dårligt« og »Uacceptabelt« samt endelig med »Ved ikke«. For at give patienterne maksimal mulighed for at komme med kritik blev alle spørgsmål forsynet med plads til kommentarer. Denne form er anbefalet til at imødegå patientundersøgelsers tendens til kun at levere positive resultater [12, 13].

Specificering af undersøgelsen

Den enkelte afdeling vurderede på et møde med konsulenterne, hvilke af de fire skematyper, der bedst svarede til afdelingens patientklientel. Desuden afgjorde afdelingen, om den ønskede undersøgelsens resultater specificeret på afdelingsniveau, afsnitsniveau eller på robuste opdelinger i diagnosegrupper. For eksempel valgte en afdeling at opdele patienterne efter kræftdiagnose eller ikke kræftdiagnose. En anden ønskede sondring mellem, om patienterne ved udskrivning var sendt til eget hjem eller til et andet sygehus.

Rapportering

Der blev efterfølgende udarbejdet rapporter til hver afdeling for hver patienttype. Der blev opbygget et it-system, der hurtigt kunne flette data og renskrevne kommentarer sammen i en afdelingsrapport. Rapporter blev udsendt 2-3 måneder efter udsendelsen af skemaerne. Den enkelte afdeling kunne i rapporten sammenligne sine resultater med resultater fra andre afdelinger og med egne tidligere resultater.

Dataanalyse

I analysen er patienternes besvarelser dikotomiseret, således at »Ja« er kategoriseret som »svar uden forbedringspotentiale«, mens »Både/og« og »Nej« er kategoriseret som »svar med forbedringspotentiale«. Tilsvarende er svarene »Enestående« og »Godt« kategoriseret som »svar uden forbedringspotentiale«, mens svarene »Godt og dårligt«, »Dårligt« og »Uacceptabelt« er karakteriseret som »svar med forbedringspotentiale«.

Kobling med organisationsdata

Resultaterne af patienternes oplevelser er sammenholdt med data fra Århus Amts Arbejdsklimasystem, som er en jobtilfredshedsundersøgelse, der var målrettet alle ansatte i amtet. Undersøgelsens 40 spørgsmål er rubriceret i seks dimensioner [14]. Se Figur 1 . Herudover er der anvendt et helhedsmål for medarbejdernes vurdering af arbejdsklimaet, der blev besvaret på en tipunktskala. Kun for tredje runde af patienttilfredshedsundersøgelsen foreligger der en samtidig arbejdsklimamåling, som inkluderer i alt 1.842 plejepersoner. Målingen blev foretaget mellem april 2002 og april 2005, mens den tilsvarende patienttilfredshedsmåling fandt sted fra august 2003 til april 2004.

Med henblik på at undersøge sammenhængen mellem patienttilfredsheden og visse organisatoriske variabler er der anvendt afsnitsopdelte data fra Århus Amts ledelsesinformationssystem: sengedage, antal senge, belægningsprocenter og sygefravær. Data er udvalgt således, at de tidsmæssigt matcher patienttilfredshedsundersøgelsen.

Organisationsdata og data fra måling af arbejdsklimaet er beskrevet og analyseret i forhold til de sengeafsnit, der efter patienternes helhedsvurdering er placeret i henholdsvis de to bedste og de to dårligste kvintiler. Til test af forskelle har vi anvendt t-test.

Resultater

For alle fire spørgeskematyper er der gennemført 398 undersøgelser på afdelingsniveau med i alt 75.769 svar (57%).

Tabel 1 viser, at afdelingerne i høj grad har valgt at få specificeret deres svar under afdelingsniveauet. Størst interesse for specificering har der været for de indlagte patienter og mindst for de medicinske og kirurgiske dagafsnit. Ønsket om opdeling i subgrupper har stort set været fastholdt i alle fire perioder.

De enkelte afdelinger lod i gennemsnit et sengeafsnit på 15,7 disponible senge (konfidensinterval (KI): 14,8-16,2) være genstand for undersøgelserne. Ønsker om afsnitsopdeling forekom hyppigere end ønsket om at opdele resultaterne i forhold til diagnoser. Ønsket om både afsnits- og diagnoseopdeling sås oftest blandt de indlagte patienter.

Tabel 2 viser forbedringspotentialet for indlagte patienter i forhold til de enkelte spørgsmål, for hele amtet samt for de bedst og de dårligst vurderede afsnit. For at sikre mod outlier -fænomener er de bedste og de dårligste scorer opgjort som et simpelt gennemsnit af de tre bedste og tre dårligste resultater på tværs af de fire runder. Der ses størst variation i tilfredsheden mellem afsnittene på spørgsmålet om sengeafdelingernes lokaleforhold og mindst på spørgsmålet om patienternes oplevelse af modtagelsen.

Tabel 3 viser patienternes helhedsvurderinger sat i forhold til patientkarakteristika og organisatoriske forhold. De »bedst vurderede afsnit« består af de 40 afsnit, der efter patienternes helhedsvurdering udgør de to bedste kvintiler. De »dårligst vurderede afsnit« (40 afsnit) består af de afsnit, der efter helhedsvurderingen var placeret blandt de to nederste kvintiler. De 20 afsnit, der ligger i midterkvintilen, er ikke medtaget i tabellen.

De afsnit, der har fået de bedste patientvurderinger, er også de afsnit, hvor andelen af akutte patienter er lavest (p < 0,01), hvor afsnittenes belægningsprocent er lavest (p < 0,01), hvor personalets oplevelse af professionalisme er højst (p < 0,01), hvor personalets oplevelse af arbejdsbelastningen er mest positiv (p < 0,01), og afsnittenes sygefravær er lavest (p < 0,05).

Diskussion

Undersøgelsen viser, at sygehusafdelingerne ønsker tilbagemelding fra patienttilfredshedsundersøgelser på et specificeret og individuelt valgt niveau. Patienttilfredsheden varierer betydeligt mellem de enkelte afsnit, og samtidig viser resultaterne signifikante sammenhænge mellem patienttilfredshed og organisatoriske variable.

Tidligere er det på en enkelt afdeling påvist, at der er en sammenhæng mellem den tidsmæssige fordeling af akutindtaget og patienttilfredshed [15]. Her ses det samme fænomen på kumulerede data på tværs af afsnit, hvilket bekræfter sammenhængen. I praksis er de organisatoriske variabler snævert forbundne. Høj belægningsprocent ses f.eks. ofte sammen med en høj andel af akutte patienter.

I tidligere analyser synes der at være en positiv sammenhæng mellem patient- og jobtilfredshed, men sammenhængen er ofte overraskende svag [16], og i andre undersøgelser findes sammenhængen slet ikke [17]. I den aktuelle undersøgelse er der sammenhæng mellem patienternes helhedsvurdering og de ansattes oplevelse af arbejdsbelastning og professionalisme. Et resultat, der stemmer overens med en af de største og nyeste undersøgelser af emnet [18]. Derimod kan der ikke siges noget om, hvilken retning en eventuel kausal effekt har.

Traditionelt har man anbefalet, at patienttilfredshedsundersøgelser korrigeredes for forskelle i patientsammensætningen [19]. Der findes imidlertid i litteraturen flere relevante indvendinger imod dette, bl.a. at denne praksis kan skjule den faktiske forekomst af utilfredshed [20]. Opmærksomheden burde i lige så høj grad være rettet mod afdelingernes forskellige organisatoriske vilkår, da inddragelse af disse forhold kan have betydning for den opfølgning, der skal finde sted. Det drejer sig om problemer som høj belægningsprocent, højt sygefravær, manglende oplevelse af professionalisme og udbrændthed.

Når data afrapporteres som sammenlagte resultater fra større enheder, er det ikke muligt at afdække de svagheder og styrker, der måtte være på lavere organisatoriske niveauer, eller at sætte dem i forhold til specifikke patientgrupper, endsige sammenholde resultaterne med organisatoriske forhold, der eventuelt kan forklare sammenhængene.

Svarprocenten i undersøgelsen er på samlet 57%. Det er en svarprocent på niveau med tilsvarende undersøgelser. Imidlertid rummer et bortfald på 43% mulighed for selektionsbias. I denne undersøgelse kan det have haft betydning for den samlede tilfredshed, såfremt de, der ikke har svaret, er enten mere eller mindre tilfredse, end de, der svarede. Derimod har det formentlig ikke betydning for sammenligninger mellem de enkelte afsnit, da en eventuel b ias må ventes at gå i samme retning.

Afdelingerne signalerer med deres ønsker til specificering af undersøgelsesresultater, at disse skal være præcise og rumme mere information end det, der fremgår af resultater på afdelingsniveau. Det er derfor nærliggende at konkludere, at ringe opfølgning på patienttilfredshedsundersøgelser blandt andet kan henføres til en manglende præcision og informationsværdi af sådanne undersøgelser. Det er også værd at bemærke, at ønskerne til specificering synes at udspringe af lokalkendte eller specialeafhængige forhold, hvilket lægger op til skræddersyning i forhold til de enkelte enheder. Uden sådanne forsøg på tilpasning ender måling af patienttilfredshed let med at blive til ritualer mere end til et redskab til kvalitetsudvikling.

Noget af det centrale i det beskrevne koncept er dialogen mellem de enkelte afdelinger, og de der administrerer konceptet centralt. Her har man med undersøgelserne specielt formået at imødekomme afdelingernes behov for specificering på afsnits- og diagnosegruppeniveau, men omvendt har undersøgelserne i mindre grad tilgodeset et eventuelt behov for specifikke spørgsmål, der er specielt tilpasset de enkelte afdelinger og deres specialer. Dette er en oplagt udviklingsmulighed.

Variationen af resultaterne på tværs af sengeafsnittene viser en så stor spredning, at de i sig selv er med til at begrunde et behov for mere detaljerede patienttilfredshedsmålinger.

I metodelitteraturen om patienttilfredshedsundersøgelser har der været fokuseret på skabelse af valide undersøgelser i snæver teknisk forstand. Imidlertid er anvendeligheden af data i lige så høj grad betinget af, at der er skabt ejerskab og ansvar for resultaterne. Kun på den måde kan resultaterne opleves som relevante, forståelige og brugbare for dem, der skal følge op.

Konklusion

Undersøgelsens resultater dokumenterer, at man på afdelingsniveau ønsker både detaljerede og individuelle opgørelser af resultaterne, og at der findes betydelige forskelle mellem de små enheder i det danske sundhedsvæsen. Disse forskelle i patienttilfredshed viser sammenhæng med en række klassiske organisatoriske grundvilkår. Det anbefales, at disse erfaringer bruges i den fremtidige tilrettelæggelse af generiske patienttilfredshedsundersøgelse i Danmark, således at det lokale, individuelle perspektiv i højere grad får plads i undersøgelsesprocessen.

Erik Riiskjær, Institut for Økonomi, Universitetsparken, Bygning 1322, DK-8000 Århus C.

E-mail: eriiskjaer@econ.au.dk

Antaget: 20. september 2009

Først på nettet: 30. november 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Artiklen er en del af forskningsprojektet »Patienttilfredshed - set i et organisatorisk udviklingsperspektiv«. Region Midt, Trygfonden (Jnr. 7547-07), Momsfonden (Jnr. 11,20,00 G01) og Aarhus Universitet, Det Samfundsvidenskabelige Fakultet, takkes for økonomisk støtte til projektet.

1. Aharony L, Strasser S. Patient satisfaction: What we know about and what we still need to explore. Med Care Rev 1993;50:49-77.
2. Crow R, Gage H, Hampson S et al. The measurement of satisfaction with healthcare: implications for practice from a systemic review of the literature. Health Technol Assess 2002;6:1-244.
3. Draper M, Cohen P, Buchan, H. Seeking consumer views: What use are results of hospital patient satisfaction surveys? Int J Qual Health Care 2001;3:463-8.
4. Nelson EC, Batalden P, Huber TP et al. Microsystems in health care: Part 1. Learning from high-performing front-line clinical units. J Qual Imp 2002;28:472-93.
5. Mitchell PH, Shortell S. Adverse outcomes and variations in organization of care delivery. Med Care 1997;35(11 Suppl.):NS19-NS32.
6. Hearld LR, Alexander JA, Fraser I et al. How do hospital organizational structure and processes affect quality of care? Med Care Res Rev 2008;65:259-99.
7. Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm. Washington, DC: National Academies Press, 2001.
8. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. www.ikas.dk (1. marts 2009).
9. Projektbeskrivelse for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. 12. september, 2008. Enheden for Brugerundersøgelser og Center for Kvalitet. www.patientoplevelser.dk (1. marts 2009).
10. Riiskjær, E. Undersøgelser af patienttilfredshed - ritual eller hjælp til kvalitetsudvikling? I: Bjørnkilde B, Goul-Andersen J og Lolle H. Bag kulissen i konstruktionen af kvalitet. Odense: Syddansk Universitetsforlag, 2008.
11. Mainz, J. Problemidentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Viborg: Munksgaard; 1995.
12. Williams B, Coyle J, Healy D. The meaning of patient satisfaction: An explanation of high reported levels. Soc Sci Med 1998;47:1351-9.
13. McKillip J, Moirs K, Cervenka C. Asking open-ended consumer questions to aid program planning. Eval Prog Plan 1992;15:1-6.
14. Munch-Hansen T, Wieclaw J, Agerbo E et al. Global measure of satisfaction with psychosocial work conditions versus measures of specific aspects of psychosocial work conditions in explaining sickness absence. BMC Pub Health 2008;8:270.
15. Ammentorp J, Kofoed PE. Kontinuerlig monitorering af den forældreoplevede kvalitet ved hjælp af informationsteknologi. Ugeskr Læger 2005;137:1950-3.
16. Sengin KK. The relationship between job satisfaction of registered nurses and patient satisfaction with nursing care in acute care hospitals. Pennsylvania: The University of Pennsylvania. A dissertation in Nursing, 2001.
17. Kangas S, Kee C, McKee-Waddle R. Organizational fact