Penisfraktur og testisruptur kræver hurtig diagnostik og kirurgisk intervention

Traume mod de mandlige genitalier kan få betydelige konsekvenser for patienten, og korrekt behandling er af stor betydning [1]. Tilfældene forårsager ofte usikkerhed om diagnostik og behandling i klinikken, og anbefalingerne i litteraturen varierer. Formålet med denne statusartikel er at beskrive penisfraktur samt testisruptur og give anbefalinger til klinisk håndtering baseret på nuværende viden. Penisfraktur er en læsion af tunica albuginea omkring corpora cavernosa og/eller corpus spongiosum [1-6] (Figur 1). Testisruptur er et brud på tunica albuginea, med eller uden ekstrudering af testisparenkym, og evt. synligt hæmatom [8, 9]. For både penile og skrotale traumer er skadesmekanismen
i langt de fleste tilfælde et isoleret stumpt traume. Ved multitraumatiserende patienter overses de genitale traumer ofte i det initale stadie pga. mere livstruende læsioner, og de bliver diagnosticeret tilfældigt ved skanninger af anden årsag [10].

PENISFRAKTUR

Der findes ingen gode estimater for den præcise incidens af penisfrakturer. Dog opstår problemet med nogen overhyppighed hos voksne i alderen 20-30 år [2, 4, 5, 11]. Samlet set betragtes tilstanden som værende relativt sjælden, men den er formentlig underrapporteret, da mange patienter er tilbageholdende med at søge behandling pga. skam og uvidenhed [3, 9, 12-14].

Frakturen opstår oftest ved hurtigt aksialt traume mod en erigeret penis, hvilket resulterer i pludselig bøjning af penis og således et øget intrakavernøst tryk, der resulterer i brud af tunica albuginea og blødning ud i subcutis [2, 15]. Tykkelsen af tunica albuginea falder fra ca. 2 mm ved relakseret penis til mellem 0,25-0,50 mm i erigeret tilstand, hvilket gør den langt mere vulnerabel [1-4, 11, 16, 17]. Et stumpt traume mod en
penis i ikkeerigeret tilstand medfører således sjældent penisfraktur men derimod blødning uden for tunica albuginea eller i corpus cavernosum [2, 15]. Der er geografiske variationer i rapporterede skadesmekanismer, idet coitus er langt den hyppigste årsag i Amerika og Europa. Her glider penis typisk ud af partneren og rammer herefter ind mod perineum eller os pubis. Mindre prævalente skadesmekanismer er masturbation og traumer, når patienten vender sig i sengen [1-6, 13, 17, 18]. I Mellem- og Fjernøsten rapporteres masturbation at være den hyppigst udløsende mekanisme [2, 3, 5, 12, 14].

Skadesmekanismen er vigtig, da den har betydning for, om der er forekomst af samtidig urethraskade. Dette er nemlig rapporteret i op til 38% af tilfældene
efter højenergitraumer (coitus), mens det kun ses hos ca. 3% efter lavenergitraumer (f.eks. masturbation)
[2, 3, 6, 11, 13, 14 18, 19]. Urethralæsion er desuden mere prævalent ved bilateral læsion af corpora cavernosa [3, 16].

Symptomer og diagnose af penisfraktur

De fleste patienter angiver at have hørt et smæld og oplevet akut indsættende smerte i penisskaftet efterfulgt af hurtig detumescens, hævelse, misfarvning og deformitet af penis [1-6, 9, 11]. Hævelsen skyldes naturligvis hæmatom, og her gælder det, at den er begrænset til penis, hvis Bucks fascie er intakt, mens hæmatomet kan inkludere scrotum, det suprapubiske område og perineum, hvis fascien er beskadiget [1, 2, 11, 12, 14, 16]. Ofte devierer penis væk fra frakturen pga. hæmatomet [1, 4, 11, 16]. Hvis urethra er beskadiget, kan der forekomme blod i meatus, hæmaturi, slap stråle ved vandladning og urinretention, men skade på urethra kan være til stede uden disse symptomer [3, 6, 12, 14, 15, 17]. Urinretention kan også skyldes kompression på urethra fra hæmatom og ødem [1]. Patienter, som henvender sig senere i forløbet, har ofte erektil dysfunktion og devierende penis (krummerik) [3].

Frakturer opstår oftest ventralt, enten proksimalt
eller midt på penisskaftet. Skaden er hyppigst tværgående og omfatter som regel kun den ene corpus cavernosum [1, 3, 12, 15]. Defekten i tunica albuginea kan ofte palperes ved den kliniske undersøgelse, og nogle gange kan man føle et koagel som en fast, immobil og øm knude over frakturen (the rolling sign). Hævelse og blødning kan dog skjule en evt. defekt, og den objektive undersøgelse besværliggøres af patientens smerter [2, 3, 11, 13]. Hvis der er usikkerhed om diagnosen, kan en eventuel læsion søges visualiseret med ultralydskanning [2]. Ultralydskanning kan desuden bruges til vurdering af omfanget af en læsion f.eks. før planlægning af en operation [2, 12, 15]. MR-skanning kan benyttes og giver god visualisering af anatomien af penis, men anvendeligheden begrænses betydeligt af manglende tilgængelighed, høje omkostninger og specielt forsinkelse af behandling [2, 12, 20]. I praksis identificeres læsionen som regel i forbindelse med kirurgisk eksploration på den kliniske mistanke [2, 3, 13, 17]. Ved mistanke om urethralæsion bør man udføre forsigtig retrograd uretrografi med vandig kontrast og/eller fleksibel cystoskopi i forbindelse med den kirurgiske eksploration [6, 9, 12, 14, 17, 19].

Differentialdiagnostisk skal man overveje hæmatom uden fraktur og vaskulære penile skader. I disse tilfælde høres der ikke noget smæld i forbindelse med skaden, og detumescensen tilkommer mere gradvist end ved fraktur [1, 3, 4, 9, 11, 13, 15, 21-23].

Behandling af penisfraktur

I størstedelen af litteraturen anbefales umiddelbar kirurgisk behandling med suturering af tunica albuginea, da det reducerer risikoen for komplikationer [1-5, 11, 12, 16, 17, 23]. Derimod er konservativ behandling med isposer, komprimerende forbinding og analgetika associeret med højere forekomst af en lang række problemer i form af bl.a. rejsningsbesvær, blivende penisdeformitet (krummerik), pseudoaneurisme af corpora og smertefuld rejsning [1, 3, 5, 9, 11, 12, 15, 17, 24]. Hvis der er skade på urethra kan der desuden tilkomme urethrastrikturer og -fistler [2, 3, 12, 13].

Den hyppigst benyttede operationsteknik er subkoronal incision, hvorefter penishuden trækkes proksimalt, så tunica albuginea blotlægges. Dette kaldes
degloving af penis [6, 11, 13, 17, 22]. Alternativt kan man efter lokalisering af læsionen med ultralydskanning foretage en longitudinel incision lige over tunica albuginea-rupturen [5, 12, 16]. Når defekten er visualiseret, foretages der suturering i tunica albuginea samt eventuelt débridement og evakuering af hæmatomet
[1, 4, 11, 12, 17, 24]. Det anbefales, at læsionen i tunica lukkes med resorberbare enkeltsuturer i sårets længderetning; dog er der ikke entydigt påvist fordel ved resorberbare eller enkelte suturer i forhold til uresorberbare eller fortløbende suturer [1, 3, 11, 12, 16]. Det er beskrevet, at præoperativ kateteranlæggelse beskytter mod urethraskade og forhindrer postoperativ sårkontamination, hvorfor det skal overvejes [1, 4, 11, 13]. Urethraskade skal selvfølgelig også sutureres primært, helst over kateteret. Patienterne skal følges nøje efter kateterfjernelse, og der skal i kontrolforløbet evt. konfereres med et center med særlig ekspertise. Efter operation for penisfraktur anbefales det, at patienten afholder sig fra seksuel aktivitet i mindst fire uger [3, 4, 11, 12, 16] ud fra en formodning om, at der kan opstå nye skader i ophelingsfasen. Der er rapporteret om
meget lave komplikationsrater ved tidlig kirurgisk behandling, idet der angiveligt kun ses rejsningsbesvær hos ca. 1%, mens der hos ca. 5% udvikles penisdeformitet [12]. Litteraturen frembyder dog en betydelig grad af patientselektion og mangel på prospektive data, og det er derfor rimeligt at antage, at de reelle rater ligger noget højere.

TESTISRUPTUR

Testistraumer er ret sjældent forekommende, fordi testiklerne er beskyttet af deres anatomiske lokalisation, mobiliteten af scrotum og tunica albuginea. Traumerne forekommer hyppigst hos mænd i alderen 10-30 år og skyldes oftest stumpe traumer i forbindelse med sport eller fald mod cykelstang [1, 8, 16, 25, 26]. Penetrerende traumer og termisk skade forekommer sjældnere [1, 8, 9, 16]. Incidensen af testikelruptur i forbindelse med stumpt traume mod genitalierne hos dem, som
søger læge, varierer i litteraturen fra 48% til 66% [27-29]. Bilateral testisruptur opstår i ca. 1,5% af tilfældene [1, 9, 26]. Skadesmekanismen ved stumpe traumer er, at testiklen bliver trykket mod symphysis pubis eller klemt mellem lårene, hvorved testisvævet og/eller tunica albuginea tager skade [1, 8, 26].

Symptomer og diagnose af testisruptur

Ved testisskade findes der ikke specifikke symptomer, som det ses ved penisfrakturer. Derimod opleves der smerte samt hævelse og evt. misfarvning af scrotum. Endvidere kan patienten opleve kvalme og svimmelhed som følge af traumet [1].

Anamnestisk skal traumemekanismen, skadestidspunktet og smerteniveauet vurderes. Objektivt bedømmes forekomsten af hævelse og misfarvning, ligesom hudens integritet skal vurderes. I tilfælde af sår foretages der podning. Epididymis og testis palperes for at lokalisere smerten, men undersøgelsen begrænses ofte af smerter og hævelse [8]. Ved ultralydskanning kan man visualisere testisparenkym og tunica albuginea samt vurdere både vaskularisering, hæmatomer og eventuelle fremmedlegemer. Tunica albugineas begrænsede tykkelse kan dog medføre problemer med påvisning
af diskontinuitet, specielt ved samtidigt hæmatom. Uregelmæssig kontur af testis samt heterogene eller avaskulære områder af testisparenkymet giver betydelig mistanke om testisruptur [8, 9, 25, 28, 29]. Et hæmatom, som er lokaliseret i tunica vaginalis, benævnes hæmatocele. Større skrotale hæmatomer er endvidere forbundet med større risiko for samtidig læsion af tunica albuginea, også selvom en sådan ikke påvises ved ultralydskanning [1, 8, 9, 26, 27]. Desuden kan hæmatomer i testis medføre kompression af blodkar og testisvæv, hvilket ubehandlet kan medføre nekrose [9].

Differentialdiagnostisk kan stumpe skrotaltraumer udløse intratestikulære hæmatomer samt medføre skade på epididymis, dislokation af testis og traumainduceret torsio testis [8-10, 28].

Behandling af testisruptur

Ved testisruptur er umiddelbar kirurgisk eksploration med débridement, evakuering af hæmatom og suturering af tunica albuginea afgørende for at redde testiklen [1, 8, 25] (Figur 2 og Figur 3). Det anbefales, at et eventuelt indgreb foretages inden for det første døgn. Adgangen til testiklen sikres via en simpel skrotal incision, mens suturering af tunica foretages med resorberbare enkeltsuturer. Mindre intratestikulære hæmatomer med intakt tunica albuginea kan behandles konservativt med isposer, nettrusser og smertestillende medicin. Dog anbefales opfølgning med ultralydskanning af scrotum for at sikre, at hæmatomet resorberes, uden at der opstår infektion/nekrose og for at udelukke intratestikulær tumor [9, 27]. I den forbindelse bemærkes det, at op mod 15% af testistumorerne opdages i forbindelse med billeddiagnostiske undersøgelser efter skrotaltraumer [8, 29].

KONKLUSION

Penisfraktur og testisruptur er diagnoser, der primært stilles på anamnestisk og klinisk grundlag, men i den akutte situation kan der suppleres med ultralydskanning. Ved tvivl om diagnosen bør der foretages kirurgisk eksploration. Penisfraktur og testisruptur er akutte urologiske tilstande, der generelt kræver hurtig kirurgisk behandling, for at patienterne kan undgå betydelige varige konsekvenser.

Korrespondance: Andreas Robert Sandor Kercsik.
E-mail: kercsik@gmail.com.

Antaget: 3. august 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. oktober 2016

Interessekonflikter: