Pensionering af kreatininkinase myocardial band

Nye og bedre analyser er ofte overraskende længe om at vinde indpas i dagligdagen. Tilsvarende har forældede analyser svært ved at gå i graven. For eksempel forespørges der stadigt med mellemrum om sure fosfataser nu snart 20 år efter, at afløseren prostataspecifikt antigen har vundet indpas.

I starten af min karriere blev leukocytter, sænkning, lactatdehydrogenase, aspartattransaminase og kreatininkinase (CK) anvendt som biokemisk støtte til klinik og elektrokardiogram med henblik på påvisning af myokardieskade. I slutningen af 1970'erne fremkom de mere hjertespecifikke isoenzymer kreatininkinase B (CK-B), lactatdehydrogenase-1 og kreatininkinase myocardial band (CK-MB). Da CK-MB blev tilgængelig på automatisk udstyr, blev forhøjet CK-MB nærmest et synonym for akut myokardieinfarkt, selv om det tog en del tid at få analysen indført alle steder.

Allerede sidst i 1970'erne blev der publiceret rapporter om de kardiale varianter af de tynde filamentproteiner troponin I (TnI) og troponin T (TnT). I modsætning til CK-MB udtrykkes troponiner stort set udelukkende i myokardiet, og udslip til blodbanen er derfor mere specifikt og sensitivt for hjertemuskelskade [1]. Troponinanalyserne fik dog først klinisk betydning, da der blev udviklet tilgængelige målemetoder [2-4], og de er inden for de seneste år indført overalt her i landet. Implementering af troponinanalyser blev mange steder mødt med en vis skepsis, og det medførte ikke, at man afstod fra CK-MB. I mange år er begge typer af analyser udført sideløbende på mange sygehuse.

Nu i 2007 er der endelig fra både international biokemisk og kardiologisk side publiceret kliniske retningslinjer, der blandt andet er trykt i Clinical Chemistry og European Heart Journal [5, 6], hvori det anbefales at anvende troponin som markør og kun at anvende CK-MB, hvis troponin ikke er til rådighed. Måling af troponiner kan også anvendes ved mistanke om reinfarkt eller procedurerelateret perkutan koronarintervention og koronar bypass myokardieinfarkt [6-8]. Tolkning af troponiner ved reinfarkt kan være lettere med TnI end TnT på grund af den hurtigere eliminationshastighed og det manglende difasike forløb [4]. De kliniske retningslinjer anbefaler desuden, at total CK ikke længere anvendes.

Dansk Cardiologisk Selskab anfører stadig i deres vejledning om akut koronart syndrom noget forsigtigt »Biokemiske markører for myokardieiskæmi (CKMB masse og/eller troponin I/T) ved indlæggelse og efter 6-9 timer og eventuelt også efter 12-24 timer«. Flere sygehuse i Danmark er dog allerede helt ophørt med at måle CK-MB og anvender kun analysen i enkelte tilfælde ved mistanke om reinfarkt eller ved en troponinstigning uden åbenbar (overt ) myokardieiskæmi. Ved en telefonisk forespørgsel til danske laboratorier (januar 2008) viser det sig, at troponin langt fra er slået igennem overalt (Tabel 1 ). Af de 46 laboratorier, som måler hjertemarkører, måler 23 stadig CK-MB. Der er stor variation i valget af analyser, også inden for samme region; kun en enkelt hel region (Sjælland) har afskaffet CK-MB, som dog ved behov kan måles ved mistanke om reinfarkt. Enkelte steder lever CK-B stadig, og myoglobin anvendes to steder. Nogle steder har laboratorierne afskaffet rutinemæssig CK-MB med kraftig modstand fra klinikerne, men andre steder er afskaffelsen faktisk initieret af klinikerne.

I Gentofte udgik CK og CK-MB fra rutineprofilerne for akut koronart syndrom den 1. marts i år, dog primært i en forsøgsperiode på 3 måneder. Indtil da blev alle tre analyser foretaget samtidig (CK, CK-MB og TnI) ca. 10.000 gange årligt. Reagensprisen for CK/CK-MB er cirka DKK 150.000. Hertil kommer udgifter til utensilier og arbejdstid og ikke mindst klinikerens tid, der går til at tage stilling til svarene. Sammenhængen mellem CK-MB og TnI ses i Figur 1 for de 9.435 sæt analyser, der blev udført i 2007.

I 81% (3.484 høj/høj + 4.160 lav/lav) af målingerne var de to analyser enige om udfaldet, hvis 99 percentilen anvendes som cut-off (TnI = 0,2 mikrogram/l (Immulite, Siemens); CK-MB = 5,1 mikrogram/l (Integra, Roche). I 13,6% (n = 1.280) var CK-MB høj med lav TnI og i 5,4% (n = 511) var det omvendt. Derved fås en beskeden measurement of agreement (κ = 0,62) [9]. Hvis det bare tager klinikerne fem minutter at reflektere over denne forskel, så svarer det til fire ugers arbejde på årsbasis. Det er straks værre, hvis divergensen medfører yderlige undersøgelser. Hvis man ekstrapolerer til landsplan, så betyder det, at der ofres flere millioner kroner (og minutter), som kunne have været anvendt til mere nytte for patienterne.

Mon ikke det er på tide at følge de internationale retningslinjer og pensionere CK-MB (og CK) til diagnosticering af akut koronart syndrom?

Pal Bela Szecsi , Klinisk Biokemisk Afdeling, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup.

E-mail: PALSZE01@geh.regionh.dk

Antaget: 8. april 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Cummins B, Auckland ML, Cummins P. Cardiac-specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am Heart J 1987;113:1333-44.
2. Katus HA, Remppis A, Looser S, et al. Enzyme linked immuno assay of cardiac troponin T for the detection of acute myocardial infarction in patients. J Mol Cell Cardiol 1989;21:1349-53.Bodor GS, Porter S, Landt Y, et al. Development of monoclonal antibodies for an assay of cardiac troponin-I and preliminary results in suspected cases of myocardial infarction. Clin Chem 1992;38:2203-14.
3. Katus HA, Remppis A, Scheffold T et al. Intracellular compartmentation of cardiac troponin T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction. Am J Cardiol 1991;67:1360-7.
4. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL et al; National Academy of Clinical Biochemistry. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory medicine practice guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Clin Chem 2007;4:552-74.
5. Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;20:2525-38.
6. Peivandi AA, Dahm M, Opfermann UT et al. Comparison of cardiac troponin I versus T and creatine kinase MB after coronary artery bypass grafting in patients with and without perioperative myocardial infarction. Herz 2004;29:658-64.
7. Apple FS, Murakami MM. Cardiac troponin and creatine kinase MB monitoring during in-hospital myocardial reinfarction. Clin Chem 2005;51:460-3.
8. Altman DG, Bland JM: Practical statistics for medical research. London, Chapman and Hall, 1991.