Perforation af rectum med fækal peritonitis efter staplet hæmorideoperation

Rektalperforation med peritonitis efter staplet operation for grad IV-hæmorider beskrives. Selv om det er en sjælden komplikation, bør risikofaktorerne kendes af alle kirurger, der anvender staplermetoden.

Symptomgivende tredje- og fjerdegradshæmorider er en accepteret indikation for kirurgisk behandling. Guldstandarden er Milligan-Morgans hæmoridektomi. En væsentlig ulempe ved denne operation er betydelige smerter fra de perianale sår i de første to uger efter operationen. Cirkulær stapling også kaldet anopeksi eller hæmoridopeksi er en alternativ og relativt ny metode, der giver signifikant færre smerter i det postoperative forløb. Staplermetoden indebærer en tendens til ringere symptomkontrol og signifikant øget sandsynlighed for yderligere hæmorideoperation, men med samme patienttilfredshed og risiko for postoperative komplikationer [1]. Staplermetoden indebærer en ca. 2 cm høj og cirkumferentiel resektion af mucosa 2-4 cm oralt for linea dentata, hvorved hæmoridekomplekserne retraheres til analkanalen. Herved mindskes hæmoriderne i størrelse, formentlig som følge af ophævet stase og mindsket blodtilførsel (Figur 1).

Staplermetoden indeholder en række delprocedurer, der indebærer en potentiel risiko for alvorlige komplikationer. Eftersom metoden har vundet stor udbredelse igennem de seneste 6-7 år, har vi fundet det af interesse at beskrive et tilfælde af alvorlig livstruende komplikation med perforation af rectum og fækal peritonitis efter stapleroperation for symptomgivende grad IV-hæmorider.

Sygehistorie

En 84-årig kvinde havde igennem mange år været tiltagende generet af soiling og blødning fra prolaberende hæmorider. Patienten var fire år tidligere blevet opereret for aortastenose og havde fået indsat en kunstig hjerteklap uden senfølger. Hun var i øvrigt rask.

Ved præoperativ undersøgelse blev der fundet en krans af hæmorider med cirkumferentiel mucosaprolaps. En fleksibel sigmoideoskopi 60 cm op viste normale slimhindeforhold. Patienten fik foretaget staplet hæmorideoperation med anvendelse af en specielt udviklet cirkulær stapler (PPH, Ethicon-Endosurgery USA) og blev udskrevet samme dag i velbefindende.

Patienten blev 36 timer efter operationen indlagt med akut opståede nedre abdominale smerter. Ved en objektiv undersøgelse fandt man diffus peritoneal reaktion, og øretemperaturen var 38,6 °C. En akut laparotomi viste diffus peritonitis med fækal forurening i bækkenet og en semicirkulær perforation på forsiden af rectum 5 cm oven for linea dentata ved den peritoneale omslagsfold. Rectum blev mobiliseret og delt ved perforationen med en blindlukning af rectumstumpen, og den proksimale tarmende blev ført ud som en endesigmoideostomi. Det postoperative forløb var kompliceret med pneumoni, som blev behandlet med cefuroxim og metronidazol. På grund af vedvarende feber fik patienten foretaget en computertomografi af abdomen på tiendedagen. Resultatet af denne gav mistanke om en ansamling ved rektalstumpen. Ansamlingen kunne dog ikke genfindes ved rektal ultralydskanning. Temperaturen normaliseredes og patienten blev udskrevet 29 dage efter operation med blivende stomi.

Diskussion

Rektalperforation til retroperitoneum efter staplet hæmorideoperation er beskrevet i flere tilfælde [ 2, 3]. Perforation til frit peritoneum er efter vort kendskab kun beskrevet en enkelt gang i litteraturen [4]. Risikoen er ringe i forhold til det efterhånden store antal stapleroperationer, der er udført. Underrapportering kunne spille en rolle. Komplikationen er livstruende, og i vort tilfælde efterlod det patienten med en blivende stomi.

Placeringen af tobaksposesuturen i tarmen spiller en kritisk og central rolle i staplerteknikken. En ekspertgruppe har anbefalet, at suturen sættes 3-4 cm oralt for linea dentata, og at den kun inddrager mucosa og det submukøse lag [5]. Medinddrages muskellaget, er der risiko for perforation ved eventuel sårruptur, hvilket ikke er helt ualmindeligt ved metoden. I det foreliggende tilfælde var der ikke nogen nøjere beskrivelse af placeringen af tobaksposesuturen. Den opererende kirurg var trænet i og velkendt med staplermetoden.

Den peritoneale omslagsfold vil sædvanligvis hos både mænd og kvinder være over det pågældende niveau for den anbefalede placering af tobaksposesuturen, men der kan være store individuelle forskelle, specielt hos ældre kvinder. En medvirkende årsag til perforationen til frit peritoneum hos vores patient var utvivlsomt en dyb fossa Douglassi. En anden medvirkende årsag kan være for dybe tag i tarmvæggen i forbindelse med anbringelsen af tobaksposesuturen, og endelig at suturen var blevet placeret for højt i rectum.

Den væsentligste indikation for at vælge staplermetoden ved hæmorideoperation har været færre smerter postoperativt. I randomiserede undersøgelser har man dog påvist, at metoden ikke er helt smertefri og endog forbundet med svære smerter hos enkelte patienter. Staplermetoden såvel som den konventionelle hæmoridektomi kræver nøje kendskab til anatomi og teknik [5, 6]. Kirurger under uddannelse vil formentlig kunne udføre stapleroperationen med større sikkerhed, som følge af det standardiserede udstyr og den trinvise teknik, end de vil kunne foretage en sufficient åben hæmoridektomi.

Niels Qvist, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: famqvist@dadlnet.dk

Antaget: 1. september 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Jayaraman S, Colquhoun PHD, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for hemmorrhoids. Cochrane Database Syst rev 2006;18:CD005393.
2. Halberg M, Raahave D. Fri luft retro- og intraperitonealt samt i mediastinum efter staplet hæmoridokepsi. Ugeskr Læger 2006;168:3139-40.
3. Ripetti V, Caricato M, Arullani A. Rectal perforation, retropneumoperitoneum and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed haemorrhoids: report of a case and subsequent considerations. Dis Colon Rectum 2002;45:268-70.
4. Wong LY, Jiang JK, Chang SC et al. Rectal perforation: a life-threatening complication of stapled hemorr hoidectomy. Dis Colon Rectum 2003;46:116-7.
5. Corman ML, Gravie JF, Hager T. Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party - indications, contra-indications and technique. Colorectal Disease 2003;5:304-10.
6. Ravo B, Amato A, Bianco V et al. Complications after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Coloproctol 2002;6:83-8.