Perforeret mavesæk hos en toårig pige

Spontan ventrikelperforation (VP) er en livstruende tilstand, som sjældent forekommer hos børn. De fleste beskrevne tilfælde omhandler neonatale, hvor VP hyppigst forekommer mellem anden og syvende levedag [1-3]. Der findes kun et begrænset antal cases i litteraturen [2], og ingen er danske.

Den kliniske præsentation af VP hos børn er ikke beskrevet separat, men akut udspilet abdomen associeret med sepsis bør lede til differentialdiagnosen VP. Radio-grafisk påvist pneumoperitoneum understøtter diagnosen og bør føre til akut kirurgisk intervention [1, 3].

SYGEHISTORIE

En toårig pige blev indlagt pga. mavesmerter og febrilia i to døgn. Hun var født til terminen (gestationsalder 38 uger + 5 dage) med en fødselsvægt på 2.610 g. Da hun var fire måneder gammel, blev hun opereret for malrotation. Der var ingen kendte sequelae. De seneste to dage inden indlæggelsen havde hun ikke haft afføring, og hun havde ikke kastet op. Objektiv fandtes et udspilet abdomen (48 cm) uden hørbare tarmlyde, en hurtig puls (200 slag/min), en respirationsfrekvens på 50 åndedrag/min og et lavt blodtryk (84/64 mmHg). Efter ankomsten blev hun tiltagende dårlig med faldende bevidsthedsniveau, kramper, svært påvirket syre-base-status (Tabel 1) og cirkulatorisk ustabilitet. Der blev givet væskebolus, stesolid og trestofantibiotika. En CT af abdomen viste fri luft i peritoneum og fortykkede tarmvægge (Figur 1), hvilket førte til akut eksplorativ laparotomi. Man fandt en femkronestor perforation på ventriklens store kurvatur, en liter ventrikelindhold i peritoneum og en 8 × 8 cm stor defekt i mesocolon transversum. Operativt blev peritoneum tømt og skyllet, og området ved ventrikeldefekten blev reseceret med en bræmmebredde på 2 cm og lukket på tværs i to lag med suturer. Defekten i mesocolon blev oversyet. Finnålsbiopsien fra ventriklen viste ingen vækst af anaerobe bakterier.

Postoperativt blev patienten overflyttet til et universitetshospital. Pga. svær sepsistilstand de første dage lå hun i respirator, og efterforløbet kompliceredes af en byld ved cikatricen over det tidligere drænsted. På 16. postoperative dag havde hun ikke længere behov for at være indlagt, og fire uger efter kunne hun vende tilbage i vuggestue.

DISKUSSION

VP er en livstruende tilstand, som sjældent forekommer hos børn, om end den er velkendt i det børnekirurgiske speciale. Hos neonatale er risikofaktorerne asfyksi, lav fødselsvægt, fødselstraumer, mekaniske eller iatrogene skader, fremmedlegemer, medfødte muskeldefekter, volvulus, hypoksi og øget endoluminal tryk [1-3]. Nogle forfattere påpeger, at de samme risikofaktorer gælder for førskolebørn [2], og herudover vides steroidbehandling at øge risikoen for gastroduodenalt ulcus og VP [3, 4]. Hos førskolebørn er der rapporteret om højere incidens blandt piger end blandt drenge. Den store ventrikelkurvatur er det hyppigste ruptursted, og defekten er typisk rund [2]. Hos pigen i sygehistorien var der ikke nogen forhistorie med præmaturitet eller medicinsk behandling, men hun var blevet opereret for malrotation, da hun var fire måneder gammel. Ved den eksplorative operation fandt man ingen tegn på mavesår.

Symptomatologien og paraklinikken hos børn med VP ligner den hos voksne, dog oftest med fravær af opkastning og emfysem. Syre-base- og elektrolytforstyrrelser samt respiratorisk og hæmodynamisk ustabilitet er velkendt ved perforation [2]. Sepsis og CT-verifice-ret pneumoperitoneum bør føre til kirurgisk eksploration [3]. I litteraturen er der konsensus om, at sikring af luftveje, respiration og cirkulation, indgift af bredspektrede antibiotika og hurtig kirurgisk intervention er afgørende for overlevelseschancerne [3]. Pga. de associerede problemer såsom sepsis og respiratorisk svigt er der fundet høj mortalitet hos neonatale og børn (26-62%) [1, 2].

Klinisk er det observeret, at over 90% af pneumo-peritoneumtilfældene hos børn skyldes visceral perforation, både de spontane og de ulcusassocierede. Diffe-rentieldiagnostisk bør godartet pneumoperitoneum uden gastrointestinal perforation overvejes, idet eksplorativ operation i disse tilfælde kan erstattes med abdominocentese og/eller konservativ behandling [5]. Kendetegnet ved godartet pneumoperitoneum er, at barnet er asymptomatisk uden tegn på peritonitis og sepsis, og at der ved abdominocentese kommer luft ud uden væskeekstraktion. Ved asymptomatisk klinisk tilstand, hvor man fortsat har mistanke om perforerede viscera bør man overveje at foretage laparoskopi, idet diagnosen VP kun kan stilles peroperativt.

Med denne kasuistik ønsker vi at henlede opmærksomheden på det kliniske billede ved VP og differentieldiagnostikken samt gøre opmærksom på vigtigheden af hurtig diagnostik, antibiotisk behandling og kirurgisk intervention for at reducere komplikationer og mortalitet.

Korrespondance: Vinni Faber Rasmussen.

E-mail: vinni.faber@gmail.com

Antaget: 16. marts 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. juni 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er

tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk