Periacetabulær osteotomi og hoftedysplasi hos yngre voksne

Den periacetabulære osteotomi har opnået anerkendelse som den foretrukne kirurgiske behandling af yngre voksne med symptomatisk hoftedysplasi. Formålet er at udskyde eller forhindre udviklingen af hofteslidgigt. Med indgrebet kan opnås funktionelle forbedringer og bevarelse af hofteleddet hos > 80% efter mere end ti år. En ny minimalinvasiv teknik er sikker og medfører mindre blodtab, transfusionsbehov og kortere varighed af operationen. De foreliggende resultater understøtter brugen af periacetabulær osteotomi, om end der mangler yderligere dokumentation for langtidseffekten.

Indtil starten af 1980'erne var flere osteotomier introduceret til ledbevarende behandling af symptomatisk hoftedysplasi hos yngre voksne. Ingen af disse opnåede status som det foretrukne kirurgiske valg. En gruppe af schweiziske ortopædkirurger ledet af professor Ganz i Bern startede i 1983 udviklingen af en ny periacetabulær osteotomi [1]. Denne har gennem de sidste 25 år opnået status som det fortrukne ledbevarende kirurgiske behandlingstilbud til yngre voksne med symptomatisk hoftedysplasi i Europa og Nordamerika. Formålet med denne artikel er at give en oversigt over, hvilke resultater der kan opnås med periacetabulær osteotomi.

Baggrund
Hoftedysplasi

Hoftedysplasi er kendetegnet ved at hofteskålen mangelfuldt dækker lårbenshovedet. Dette skyldes primært en stejl og smal hofteskål, som især anteriort og lateralt ikke skaber tilstrækkeligt dække [2]. Mens mange med disse deformiteter vil leve uden at få hoftesmerter, vil nogle tidligt i voksenalderen debutere med hoftenære smerter - især skarpe lyskesmerter - og komme i risiko for at udvikle hofteartrose [3, 4]. Mekanismen for dette menes at være dels overbelastning af og skade på ledlæbebrusk-komplekset i leddet og dels stor trykophobning i leddet på grund af deformiteterne [5]. I epidemiologisk sammenhæng er hoftedysplasi lige hyppigt forekommende blandt kønnene, mens den typiske symptomatiske patient er en kvinde, der er 20-40 år gammel [6, 7]. En uddybning af klinik, billeddiagnostik og henvisning ved hoftedysplasi er tidligere givet i Ugeskrift for Læger [7].

Periacetabulær osteotomi

Formålet med den periacetabulære osteotomi er at reorientere hofteskålen, således at dækket af lårbenshovedet optimeres og tilnærmes den normale anatomi [8] (Figur 1). Herved ophæves den uhensigtsmæssige biomekanik, hvilket tænkes at kunne udskyde eller helt eliminere artroseudviklingen i hofteleddet. Ud fra et mekanisk synspunkt udmærker den periacetabulære osteotomi sig ved, at bækkenringen lades intakt samt ved, at dets indre dimensioner ikke ændrer sig. Ved periacetabulær osteotomi udføres der osteotomier i fem trin omkring hofteskålen, som herefter kan mobiliseres og reorienteres i henhold til den præoperative plan [1]. Den fri osteotomerede blok med hofteskålen fikseres oftest med to lange skruer. Tidligere blev indgrebet udført med brug af omfattende kirurgiske adgange, men det kan nu udføres med en minimalt invasiv teknik under vejledning af røntgengennemlysning [9]. De første otte uger efter operationen mobiliseres patienterne med partiel støtte ved hjælp af krykstokke.

Indikationen for at udføre indgrebet har ændret sig gennem de seneste to årtier. Følgende kriterier synes - med mulighed for små modifikationer - at være gældende: 1) ra-diologisk verificeret hoftedysplasi vurderet på et røntgenbillede af bækkenet i forfraoptagelse; 2) den triradiate brusk skal være lukket; 3) vedvarende hoftesmerter; 4) ingen eller kun ringe tegn til hofteartrose vurderet på røntgenbillede; 5) kongruens i hofteleddet og 6) god bevægelighed med hoftefleksion > 110°.

Søgestrategi

Artikelsøgningen er udført i Medline med søgestrengen»periacetabular osteotomy« OR »Bernese osteotomy« OR »Ganz osteotomy«. Kun engelsksprogede artikler blev udvalgt. Denne søgning gav i alt 167 resultater. De fremkomne artikler blev herefter sorteret manuelt og taget i betragtning, hvis de rapportererede resultater efter periacetabulær osteotomi i form af intraoperative parametre, reorientering af hofteskålen, komplikationer, funktionelle resultater, hofteoverlevelse eller andre relaterede parametre.

Resultater

Publicerede studier, der rapporterer intra- og postoperative resultater efter periacetabular osteotomi, er præget af store forskelle ved sammenligning af patientpopulationerne (Tabel 1). Forskellene gør sig i særlig grad gældende med hensyn til andelen af patienter, der har fået foretaget samtidige osteotomier på lårbenet, hvor mange der præoperativt har moderat eller svær hofteartrose, hvor svær den præoperative hoftedysplasi har været, samt hvilken kirurgisk adgang der er anvendt. Desuden er resultaterne i nogle studier under indflydelse af, at det er kirurgens tidlige erfaringer med den periacetabulære osteotomi, der rapporteres. Gennemsnitsalderen af opererede patienter varierer fra først i tyverne til sidst i trediverne og andelen af kvinder er 75-80% [1, 9-28].

Intraoperative parametre

Det intraoperative blodtab, operationens varighed og behovet for blodtransfusion afspejler i nogen grad, hvor omfattende en kirurgisk procedure er. I tidligere studier er det gennemsnitlige intraoperative blodtab rapporteret at være 700-2.300 ml [10-16] og den gennemsnitlige varighed af operationen 3-4 timer [10, 11, 14, 15, 17]. Markant forskellig herfra er et intraoperativt blodtab på 250 ml og en varighed af opera-tionen på ca. 1 time, som er rapporteret ved brug af en ny minimalinvasiv operativ adgang [9]. Endvidere blev der i dette studie rapporteret et behov for blodtransfusion efter kun 3% af de periacetabulære osteotomier. Behovet for blodtransfusion er kun rapporteret en gang tidligere, hvor alle patienterne havde behov for gennemsnitligt fire portioner blod [15]. Det må anføres, at det i de fleste studier ikke er angivet præcist, hvordan blodtabet og operationsvarigheden er målt.

Reorientering af hofteskåle n

Klassisk bedømmes den opnåede stilling af hofteskålen efter reorientering ved to forskellige vinkelmål og ved en vurdering af hofteskålens version. Stillingen skal vurderes under operationen, hvilket gøres enkelt og pålideligt ved hjælp af et dertil konstrueret måleinstrument [29]. Under anvendelse af forskellige operative adgange opfylder den gennemsnitlige opnåede stilling af hofteskålen i de fleste studier kriterierne for en god korrektion [9, 11-13, 15, 18-21]. Der er en tendens til, at der i studier, hvor dette ikke er opnået, ses gennemsnitligt sværere grader af præoperativ hoftedysplasi [10, 22-24]. Dette stemmer overens med, at der er en teknisk operativ begrænsning for, hvor meget hofteskålen kan reorienteres, og desuden tillader hoftedysplasiens individuelle karakteristika ikke altid optimal korrektion svarende til alle bedømte parametre.

Komplikationer

Moderate og svære neurovaskulære komplikationer er hyppigst rapporteret at forekomme hos 0-5% [9-15, 18-20, 23]. Hovedparten af disse udgøres af partielle, oftest forbigående påvirkninger af nervus ischiadicus/peroneus. Direkte læsioner af arterier og vener er generelt sjældne, men forekomsten af arteriel trombose er rapporteret hos 0-5% ved anvendelse af en operativ adgang (ilioinguinal), der er orienteret på tværs af arteria iliaca/femoralis forløb [11, 14]. Blødningskomplikationer med hæmatomer, der kræver kirurgisk intervention, er rapporteret hos 0-5%, og infektion er rapporteret hos 0-2% [11-13, 17]. Der er rapporteret en betydelig læringskurve i forhold til forekomsten af komplikationer, og ud over kirurgens erfaring vil valget af operativ adgang formentlig kunne minimere forekomsten af moderate og svære neurovaskulære komplikationer [9, 17].

De intraoperative tekniske komplikationer omfatter ikke- intenderede intra- og ekstraartikulære frakturer, som i de fleste studier er fraværende. Denne type af komplikation rapporteres i øvrigt efter 0-6% af periacetabulære osteotomier, idet kirurgen i nogle studier ikke har overstået læringskurven [13, 15, 17].

Den hyppigst forekommende lette komplikation er dys-æstesi svarende til nervus cutaneous femoris lateralis innervationsområde lateralt på låret (Figur 2). I langt de fleste tilfælde giver dette ikke anledning til problemer i patients daglige liv eller fører til efterfølgende behandling. Forekomsten af denne komplikation er sjældent rapporteret, og kun usikre estimater findes med angivelse af en forekomst på ca. 30% [25].

Funktionelle resultater

I de studier, der rapporterer funktionelle resultater efter periacetabular osteotomi, findes generelt store forbedringer i funktionelle scorer umiddelbart postoperativt og inden for de første gennemsnitligt ca. fem år efter operationen. Således har patienterne i de fleste studier gennemsnitligt en præoperativ score, der kategoriseres som poor , mens den efter forbedring i de fleste studier kan kategoriseres som good eller excellent [11, 12, 14, 18, 20-23, 26]. Der findes meget få studier, som rapporterer funktionelle resultater med mindst fem års opfølgning på patienterne [13, 15, 27]. Det tyder dog på, at de gode funktionelle resultater og forbedringer holder gennemsnitligt op til ti år [15], mens der ved gennemsnitligt 20 års opfølgning præsenteres en funktionel score, som er sammenlignelig med det præoperative udgangspunkt [27]. I de fleste studier anvendes scoresystemer af ældre dato (Harris Hip Score og Merle d'Aubigné & Postel Score), der primært er udviklet med henblik på at detektere funktionelle ændringer efter isættelse af total hoftealloplastik i en ældre patientpopulation. Dette begrænser i nogen grad den informative værdi af de oplyste scorer.

Hofteoverlevelse

Ved hofteoverlevelse forstås, at der ikke er isat en total hoftealloplastik inden for opfølgningsperioden. Inden for de første gennemsnitligt ca. fem år efter operationen rapporteres hofteoverlevelsen at være > 90% [9, 11, 12, 14, 20-24, 28]. Der foreligger meget få studier, der rapporterer hofteoverlevelse med mindst fem års opfølgning efter periacetabulær osteotomi [13, 15, 27]. Efter gennemsnitligt 11-12 år angives overlevelsen at være 82-85% [13, 15], og efter gennemsnitligt ca. 20 år angives den at være 64% [27]. Disse angivelser er anført som en procent af det samlede antal udførte periacetabulære osteotomier i de enkelte serier, og egentlig overlevelsesanalyse med Kaplan-Meier-estimater er kun udført i få studier. Moderat eller svær præoperativ hofteartrose har ikke underligt vist sig at bringe patienterne i øget risiko for at få isat en total hoftealloplastik [27]. Udviklingen af kriterierne for operationsindikation har medført en udbredt anerkendelse af, at det almindeligvis kun er patienter med ingen eller ringe tegn til hofteartrose, der bør opereres med periacetabulær osteotomi. En tidligere periacetabulær osteotomi synes ikke at kompromittere sikker isættelse af en total hoftealloplastik, hvis operationen forberedes omhyggeligt [30].

Andre parametre

Indlæggelsens varighed er sjældent rapporteret. Et typisk indlæggelsesforløb synes at være på 5-10 dage [9, 10, 16].

Efter en periacetabulær osteotomi er bækkenets indre dimensioner ikke ændret væsentligt, hvorfor hovedparten af kvinder vil kunne føde vaginalt. En tidligere periacetabulær osteotomi er almindeligvis i sig selv ikke hverken relativ eller fuldstændig kontraindikation for vaginal fødsel [31, 32].

Periacetabulær osteotomi har vist sig mere omkostningseffektiv end total hoftealloplastik ved let præoperativ hofteartrose hos yngre voksne med krav til et højt funktionsniveau. Ved svær hofteartrose er primær isættelse af en total hoftealloplastik mere omkostningseffektiv, og ved moderat hofteartrose bliver periacetabulær osteotomi først mere omkostningseffektiv efter ca. 18 år. I et studie med gennemsnitligt ca. 20 års opfølgning efter periacetabulær osteotomi var der i 13 ud af 15 hofter med moderat præoperativ hofteartrose isat en total hoftealloplastik. Det er altså de færreste hofter med moderat præoperativ hofteartrose, der kan forventes at overleve mere end 18 år [33].

Konklusion

Periacetabulær osteotomi er udbredt i Nordamerika og Europa som den foretrukne ledbevarende kirurgiske behandling af yngre voksne med symptomatisk hoftedysplasi. Generelt er der store forskelle ved sammenligning af patientpopulationerne i de publicerede studier. Der foreligger få studier, som rapporterer resultater med mindst fem års opfølgning, men der synes at være mulighed for at funktionelle forbedringer og bevarelse af hofteleddet holder hos > 80% gennemsnitligt ca. 11-12 år efter en periacetabulær osteotomi. Det synes velindiceret kun at operere patienter med ingen eller lette tegn til hofteartrose med henblik på at sikre en høj hofteoverlevelse og et omkostningseffektivt resultat. De rapporterede mål for blodtab, transfusionsbehov og varighed af operationen varierer meget. Der er opnået markante forbedringer målt på disse parametre ved anvendelse af en minimalinvasiv operativ adgang. Denne kan udføres uden forekomst af moderate og svære neurovaskulære komplikationer. Forekomsten af komplikationer er i øvrigt afhængig af kirurgens erfaring med operationen.

En oversigt over opnåede resultater understøtter den forsatte brug af periacetabulær osteotomi til yngre voksne med symptomatisk hoftedysplasi. Det står dog klart, at der mangler yderligere dokum entation for, at gode langtidsresultater kan opnås efter periacetabulær osteotomi. Med baggrund i den anerkendelse og udbredelse, som den periacetabulære osteotomi har opnået, er det ud fra et rent videnskabeligt synspunkt en mangel, at der ikke foreligger et eller flere randomiserede studier, der sammenligner periacetabulær osteotomi med konservativ behandling og isættelse af total hoftealloplastik. Imidlertid møder man i den kliniske hverdag symptomatiske patienter med et behandlingsbehov, og med det ledbevarende samt funktionsforbedrende potentiale, som den periacetabulære osteotomi har, er det tiltagende vanskeligt at afprøve en anden behandling.

Anders Troelsen, Ortopædkirurgisk Forskningsenhed, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: a_troelsen@hotmail.com

Antaget: 29. december 2008

Interessekonflikter: Ingen