Perioperativ væskebehandling

Introduktion: Der er begrænset evidens for gennemførelse af rationel væske- og elektrolytterapi i den perioperative periode. Endvidere er området præget af manglende fokus og viden hos kirurger og anæstesiologer både præ- og postgraduat. Formålet med denne undersøgelse var at afdække en række parametre af betydning for tilrettelæggelse af den perioperative væske- og elektrolytbehandling.

Materiale og metoder: Der blev udsendt et anonymiseret spørgeskema til samtlige læger ansat på kirurgiske og anæstesiologiske afdelinger i Danmark.

Resultater: Spørgeskemaer udsendtes til 1.842 læger. I alt 546 skemaer (30%) blev returneret. Resultaterne viste, at den faktuelle viden generelt var lille, at der syntes at være et udækket behov for undervisning, og at der manglede instrukser/retningslinjer for væske- og elektrolytbehandling i den perioperative periode.

Diskussion: Da perioperativ væskebehandling har betydning for udvikling af komplikationer efter kirurgiske indgreb, er det uhensigtsmæssigt, at den faktuelle viden er så lav – både hos kirurger og anæstesiologer. Man må derfor opfordre til en øget national indsats såvel præ- som postgraduat initieret af fakulteterne og de videnskabelige selskaber. Der bør på hver afdeling foreligge klare retningslinjer for denne del af patientbehandlingen, og det må pointeres, at den enkelte læge er medansvarlig for tilegnelse af tilstrækkelig viden på området for at kunne varetage væske- og elektrolytbehandling af høj kvalitet.

Perioperativ væskebehandling er et område, som får meget lidt opmærksomhed i den præ- og postgraduate uddannelse og træning [1]. Området er endvidere kompliceret af mangel på evidensbaserede retningslinjer [2]. Der er således flere eksempler på indgift af uhensigtsmæssigt store væskemængder i det per- og umiddelbare postoperative forløb ved større kirurgiske indgreb [3-5], og det er velkendt, at patienter med mellemrum må behandles i intensivt regi på grund af svære væske- og elektrolytforstyrrelser efter i øvrigt ukompliceret kirurgi. På den anden side tyder nyere data på, at for lille væskeindgift (<1.000 ml) forlænger rekonvalescensen efter mindre kirurgi [6, 7].

For at kunne forbedre den præ- og postgraduate undervisning og træning i væske- og elektrolytbehandling er det nødvendigt at klarlægge viden og holdninger hos de implicerede læger. Formålet med denne undersøgelse var ved hjælp af spørgeskemaer at klarlægge viden og rutiner omkring perioperativ væskebehandling hos læger ansat på anæstesiologiske og kirurgiske afdelinger samt at belyse holdninger til ansvarsplacering mv.

Metode

På baggrund af en pilottest blev der udarbejdet et spørgeskema efter en tidligere anvendt engelsk model [8, 9]. Spørgeskemaet indeholdt en række baggrundsoplysninger (køn, alder, kandidatår, arbejdssted og stilling) samt 24 hovedspørgsmål med flere delspørgsmål. Hovedspørgsmålene omhandlede bl.a. viden, fortrolighed med ordination, formaliseret undervisning, det faglige niveau, brug af væskeskemaer, ansvarsplacering, instrukser og retningslinjer samt tidligere anvendte spørgsmål om paratviden [9].

Spørgeskemaet blev udsendt i september 2003 til alle læger ansat på anæstesiologiske og kirurgiske (organkirurgi, gastrokirurgi, parenkymkirurgi og abdominalkirurgi) afdelinger på danske sygehuse. Lægernes navne og adresser blev leveret på labels fra Dansk Lægemiddel Information, som jævnligt opdaterer deres database ud fra oplysninger fra Den Almindelige Danske Lægeforening. Det udfyldte spørgeskema blev returneret anonymt i en frankeret kuvert til analyseinstituttet UNI-C, der stod for dataindtastning. Ved svarfristens udløb blev der til alle udsendt en påmindelse om at returnere skemaet.

Statistik

Da undersøgelsen er en totaltælling, hvori der er medtaget samtlige relevante afdelinger i Danmark inden for hvert speciale, er der ikke foretaget statistiske analyser af materialet, idet dette ikke vil være meningsfuldt. Således vil en observeret forskel mellem to faggrupper principielt altid være en forskel, når materialet er baseret på en totaltælling.

Resultater

Der blev udsendt spørgeskemaer til 1.842 læger. I alt 546 skemaer (30%) blev returneret, men heraf var der 23 besvarelser fra læger, som ikke var ansat på enten kirurgiske eller anæstesiologiske afdelinger (udeladt fra opgørelsen). Således er resultaterne baseret på besvarelser fra 309 ud af 875 læger (35%) ansat på de anæstesiologiske afdelinger og på besvarelser fra 214 ud af 944 læger (23%) ansat på de kirurgiske afdelinger. Undersøgelsens resultater er vist i Tabel 1 , Tabel 2 , Tabel 3 og Tabel 4 . Besvarelserne fordelte sig ligeligt mellem ansatte på universitetshospitaler og centralsygehuse (Tabel 1). Det bemærkes, at 75% af besvarelserne kom fra seniore læger (1. reservelæger/afdelingslæger/overlæger). Af de samlede besvarelser angav 79%, at der var for lidt eller slet ingen undervisning om emnet på deres afdeling (Tabel 2). Endvidere fandt vi, at 76% mente, at man før ordination af infusionsvæsker burde beregne væske- og elektrolytbehovet, mens kun 42% faktisk efterlevede dette. I Tabel 3 indgår data for bl.a. instrukser og ansvarsplacering. Heraf fremgår det, at der kun forefindes instrukser for væske- og elektrolytbehandling på afdelingerne hos 45% af de adspurgte, og samtidig angiver 23%, at væske- og elektrolytbehandling er et lavt prioriteret område (Tabel 3). Selv om 99% af de adspurgte mente, at de selv havde ansvaret for at opnå den nødv endige viden på området, angav 64%, at en stor del af ansvaret påhvilede afdelingens ledende overlæge. Den faktuelle viden på området er belyst i Tabel 4, hvor andelen af rigtige svar varierede mellem 5% og 63% inden for de forskellige kategorier.

Diskussion

Overordnet har vi fundet at: 1) den faktuelle viden generelt er lille, 2) der synes at være et udækket behov for undervisning, og 3) der mangler instrukser/retningslinjer for væske- og elektrolytbehandling i den perioperative periode.

Væskebehandling i dagligdagen kompliceres af lægernes manglende viden om og holdning til emnet. Vi har således fundet, at både kirurger og anæstesiologer synes at have mangelfuldt kendskab til væske- og elektrolytbehov, infusionsvæskers sammensætning og betydningen af den perioperative diurese. Disse fund er sammenlignelige med fundene i en nyere undersøgelse blandt engelske kirurger [9]. Væske- og elektrolytbehandling er et underprioriteret område såvel præ- som postgraduat. Således er der på medicinstudiet kun få timers undervisning i emnet i det samlede curriculum, og efter kandidateksamen er der ligeledes kun få timers teoretisk undervisning i den typiske speciallægeuddannelse. Dette er uhensigtsmæssigt, da man i undersøgelser har vist, at tilrettelæggelse af den perioperative væskebehandling har betydning for morbiditet og rekonvalescens efter såvel større som mindre kirurgi [2, 4-6, 10].

Vi fandt endvidere, at der på flere punkter var betydende svarforskelle mellem kirurger og anæstesiologer. Eksempelvis beregnede kun 16% af kirurgerne vs. 60% af anæstesiologerne elektrolytbehov før ordination af infusionsvæske, og væskeskemaer gennemgås rutinemæssigt af 21% af kirurgerne og 69% af anæstesiologerne. Med forbehold for bias pga. den relativt lave svarprocent, skyldes dette utvivlsomt, at anæstesiologer har ansvaret for kritisk syge patienter på intensivafdelinger, hvor gennemgang af væske- og elektrolytstatus traditionelt har højere prioritet. Denne prioritering af væske- og elektrolytbehandlingen burde også gælde for patienter, der har gennemgået mindre kompliceret kirurgi.

Resultaterne viste, at 79% af deltagerne angav, at der var for lidt eller ingen undervisning om emnet i dagligdagen. Det synes derfor at være et oplagt emne at inkludere i afdelingernes interne undervisningsprogrammer, om end det kan overvejes, om der kan findes et tilstrækkeligt antal egnede personer til at varetage denne undervisning. Det kunne derfor være relevant, at de videnskabelige selskaber (kirurgi og anæstesiologi) tog initiativ til en opprioritering af undervisningsindsatsen på området.

90% af lægerne svarede, at der burde være retningslinjer eller instrukser for væske- og elektrolytbehandling på afdelingerne. Imidlertid angav kun henholdsvis 29% og 55% (kirurgi og anæstesiologi), at disse forefandtes. Det er derfor bemærkelsesværdigt, at denne positive holdning til udarbejdelse af instrukser ikke udmøntes i konkret handling. Årsagen kunne være, at dette arbejde nedprioriteres i en travl hverdag. Vi mener imidlertid, at dette emne er af så stor klinisk relevans, at det nødvendigvis må prioriteres højt, hvilket yderligere understøttes af de tilgængelige forskningsresultater på området [11]. Der bør derfor udarbejdes opdaterede retningslinjer, gerne på grundlag af fælles nationale standarder.

Når 99% svarer, at de selv i høj grad er ansvarlige for tilegnelse af nødvendig viden, er det tankevækkende, at kendskabet til væske- og elektrolytbehandling er så ringe, som undersøgelsens resultater viser. Skyldes dette, at der sker en ansvarsforflygtigelse, idet ansvaret jf. Tabel 3 også placeres hos speciallæger og ledende overlæger, eller er det et udtryk for manglende interesse? Det er klart, at afdelingens speciallæger og ledende overlæge er medansvarlige, da de skal videregive deres viden, men den enkelte læge er stadig selv hovedansvarlig for tilegnelse af tilstrækkelig viden til at varetage patientbehandling med høj kvalitet.

Vi har valgt en fremgangsmåde, hvor forfattergruppen på forhånd har defineret »rigtige« og »næsten rigtige« svar (Tabel 4) ud fra den tilgængelige litteratur på området. Denne fremgangsmåde kan kritiseres, men da der i litteraturen ikke findes retningslinjer baseret på evidens i klasse I-III, er vores valgte metode en måde at opnå et tilnærmet udtryk for den generelle viden på området på. Definitionerne af »rigtige« og »næsten rigtige« svar er således baseret på lærebogsstof, fysiologisk litteratur samt prospektive og retrospektive ukontrollerede opgørelser. Dette giver mulighed for, at fremtidige randomiserede undersøgelser vil kunne danne baggrund for en anden inddeling af svarkategorierne, men for nuværende synes der ikke at være bedre alternativer for kategorisering af data.

Svarprocenten i undersøgelsen var kun 30, hvilket er velkendt fra tidligere undersøgelser af denne type. Man kan formode, at den faktuelle viden i realiteten er lavere end vores resultater, idet besvarelse af en undersøgelse af denne karakter formodentlig vil tiltrække læger med en vis viden eller interesse inden for området. Den overordnede fortolkning af data i denne undersøgelse skal dog tages med forbehold, dels pga. den lave svarprocent, og dels pga. de ovennævnte forhold med svarkategorier defineret af en ekspertgruppe.

Denne undersøgelses resultater viser, at danske lægers viden om væske- og elektrolytbehandling ikke er tilstrækkelig. Der er behov for en betydelig indsats på alle niveauer af det danske sundhedssystem, hvis komplikationer betinget af fejlagtig væsketerapi skal nedbringes. Vi skal stærkt opfordre til, at integreret undervisning i emnet (fysiologi, patofysiologi, medicin, kirurgi og anæstesiologi) med eksamenskrav indføres prægraduat, og at emnet opprioriteres i speciallægeuddannelsen. For at bedre kvaliteten på dette område, skal der endvidere ske en øget fokusering på væske- og elektrolytbehandling i hverdagen.

Kathrine Holte, Afsnit 435, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: kathrine.holte@dadln et.dk

Antaget: 24. maj 2004

Interessekonflikter: Undersøgelsen er støttet økonomisk af Fresenius Kabi