Perioperative udfordringer ved Parkinsons sygdom

Gennem de senere årtier har udviklingen på sundhedsområdet gjort, at behandlinger og operationer kan tilbydes patienter, der har høj alder og svær komorbiditet. Parkinsons sygdom (PS) er en af de lidelser, der hyppigt ses hos patienter i et perioperativt forløb. PS kan give mange problemer under et anæstesiforløb. At sikre et optimalt forløb for patienterne kræver en forståelse af disse problemer på tværs af de involverede specialer.

EPIDEMIOLOGI

Incidensen er 4-20 pr. 100.000 personer, mænd rammes hyppigere end kvinder [1], og debutalderen ligger typisk på 50-70 år. Prævalensen hos personer over 66 år er anslået til at være 3% [2, 3]. PS kan forekomme hos yngre personer ned til puberteten.

PATOGENESE

PS er en kronisk og progressiv neurodegenerativ sygdom, og diagnosen baseres på motoriske symptomer såsom bradykinesi, rigiditet, hviletremor og postural instabilitet. Den vigtigste patologiske forandring ved PS er degeneration af neuromelaninholdige neuroner
i pars compacta af substantia nigra [1]. Et histologisk kendetegn for PS er tilstedeværelsen af Lewylegemer, intracytoplasmatiske eosinofile inklusioner, der indeholder alfasynuclein (Figur 1).

Heiko Braak har beskrevet seks faser af sygdommen [4]. Fase 1 begynder ved degeneration af det olfaktoriske system og den dorsale kerne af nervus vagus med anosmi og obstipation. Fase 2 afspejler progressionen mod kernen i den kaudale hjernestamme, hvilket kan medføre de klassiske nonmotoriske symptomer såsom depression, træthed, kognitive problemer, rapid eye movements sleep behaviour disorder og reduktion i den centrale autonome vagale kontrol. Fase 3 involverer substantia nigra, hvor de klassiske motoriske symptomer starter. I fase 4-6 sker der yderligere progressioner af Lewylegemepatologien til cortex cerebri [5] (Figur 2). Årsagen til neurodegenerationen er multifaktoriel, men uafklaret. Udsættelse for pesticider, herbicider, tungmetaller og familieanamnese er risikofaktorer for PS. Flere gener er potentielt associeret til udviklingen af PS. Rygning, stort koffeinindtag og radikal vagotomi reducerer risikoen [6].

BEHANDLING AF PARKINSONS SYGDOM

Behandlingen af PS inddeles i farmakologisk, kirurgisk og nonfarmakologisk.

Det hyppigste behandlingsmiddel er levodopa, et prodrug, der passerer blod-hjerne-barrieren og her omdannes til dopamin, det gives altid i kombination med en perifer decarboxylaseinhibitor for at reducere bivirkningerne. Catechol-O-methyltransferasehæmmere i kombination med levodopa anvendes til at forlænge virkningen af levodopa. Dopaminagonister er indiceret som monoterapi eller som tillægsbehandling til udjævning af off-perioder i relation til levodopabehandlingen. Monoaminoxidase B-inhibitor reducerer nedbrydningen af dopamin. Amantadin er en N-methyl-
D-aspartatreceptorantagonist, der især anvendes ved overbevægelser. Hos patienter, der trods optimal behandling døjer med generende fluktuationer med både overbevægelser og off-perioder, kan der være indikation for avanceret behandling med enten deep brain stimulation (DBS) eller pumpebehandling (apomorphin subkutant eller levodopa intrajejunalt) [1].

Nonfarmakologisk behandling omfatter ergo- og
fysioterapi, psykoterapi, taleterapi, sygepleje, diætistvejledning og socialrådgivning [1]. Det er vigtigt at bibeholde denne del af behandlingen i et perioperativt forløb. Et stort flertal af patienterne har obstipation og forsinket ventrikeltømning [7], som behandles med macrogol. Patienter med PS kan være vanskelige at mobilisere, men det er særligt vigtigt, at de mobiliseres straks efter en operation. Manglende mobilisering medfører øget tendens til obstipation, dyb venetrombose, psykose, fald med risiko for fraktur, længere indlæggelsestid og lavere postoperativt funktionsniveau. PS giver øget risiko for aspiration og udvikling af pneumoni, hvilket er dødsårsag hos op til 70% af patienterne [8]. Det er ikke beskrevet, at der skulle forekomme hyppigere problemer med aspiration under anæstesi ved PS. Fasteregler og indikation for akutindledning adskiller sig ikke fra de alment gældende.

NEUROLOGISKE BETRAGTNINGER FØR KIRURGI

Behandlingen med haloperidol og lignende antipsykotika, som typisk overvejes ved psykose, bør såvel som metoclopramid, som anvendes ved kvalme, undgås pga. deres centrale antidopaminerge effekt. Alternativt kan clozapin og quetiapin bruges som neuroleptika og domperidon som kvalmestillende.

PRÆOPERATIVT

Ved elektive indgreb bør det tilstræbes, at patienter med PS planlægges behandlet som nummer et på dagsprogrammet. I litteraturen beskrives der ingen specifikke anbefalinger for patienter med PS, der skal gennemgå akut kirurgi. I de tilfælde må man forsøge at følge de øvrige anbefalinger i det omfang, den akutte tilstand tillader det.

I denne artikel gennemgås ikke de særlige forhold, der gør sig gældende for patienter, der har PS og skal anæsteseres til DBS.

PERIOPERATIV MEDICINERING

Det er vigtigt, at patienter med PS får deres medicin på de vanlige tidspunkter. Medicinen findes ikke til intravenøs indgift. Pausering af medicinen kan have store konsekvenser i form af konfusion, hallucinationer, rigiditet og tremor, der er hyppige følger ved pausering, mens rabdomyolyse og locked-in syndrome efter pludselig seponering er mere alvorlige komplikationer [3]. Både på kirurgiske sengeafdelinger og ved anæstesiologiske tilsyn er det vigtigt at klarlægge patientens medicinering og at fastholde denne gennem hele det perioperative forløb. Forsinkelser og forskydninger i operationsprogrammet er et vilkår på alle afdelinger, men det er vigtigt at fortsætte behandlingen også i disse tilfælde.

Operationer, der strækker sig over doseringsintervaller, nødvendiggør, at medicin for PS gives i ventrikelsonde. Madopar kan opløses i vand og gives i ækvivalente doser. Furuya et al har vedligeholdt levodopakoncentrationen i terapeutiske niveauer under længerevarende anæstesi ved at give det via en ventrikelsonde [9]. Stagg et al har beskrevet svære symptomer ved anæstesiafslutning, hvilket umuliggjorde ekstubation hos en patient med PS. Levodopa givet via en ventrikelsonde gav hurtig bedring af symptomerne og succesfuld ekstubation [10]. Med baggrund i disse artikler kan man diskutere, om alle patienter med PS skal have en ventrikelsonde peri- og postoperativt. Fordelene er, at man er forberedt på medicinadministration perioperativt, også hvis den forventede tidsplan skrider, og at man har mulighed for hurtig administration, hvis patienten vågner med symptomer. Argumenterne kan ikke understøttes af andet end de omtalte studier, men samtidig synes ulemper og komplikationer at være få og sjældne.

ANÆSTESI

Litteraturen på området er begrænset og hovedsageligt baseret på kasuistiske beretninger og erfaringsbaserede anbefalinger.

Propofol har ikke farmakodynamisk eller kinetisk interaktion med antiparkinsonmedicin. Det er beskrevet, at propofol kan fremkalde dyskinesier hos alle uanset komorbidtet. Deogaonkar et al har beskrevet udtalte og vedvarende dyskinesier hos en patient med PS under propofolsedation [11]. Patienten var uden medicin for PS i mange timer før sedationen. I andre studier har man haft gode erfaringer med propofol som middel til anæstesi og sedation [12-15]. Propofol er formentlig det anæstetikum, man har størst erfaring med til anæstesi af patienter med PS, og det anses som sikkert at anvende [13]. Ketamin har været relativt kontraindiceret til patienter med PS grundet en teoretisk bekymring for overstimulering af det sympatiske nervesystem. Denne bekymring understøttes ikke i nogen kasuistikker eller studier. Lettieri et al og Hetherington & Rosenblatt har fundet god sedativ effekt af ketamin [16, 17]. Wright et al brugte ketamin præoperativt hos en patient med tidligere vanskelig luftvej [18].

I doser < 0,25 mg/kg givet intravenøst svandt tremor og dyskinesier, og de motoriske færdigheder bedredes. Til sedation opleves kun gavnlig effekt af ketamin på PS-symptomer. Ketamin til anæstesiindledning kan bruges på rette indikation, men der mangler erfaring i forhold til PS. Det er kendt, at opioider kan give rigiditet af thorax. Hyppigheden af opioidinduceret thoraxrigiditet er ikke opgjort for patienter med PS, men der er enighed om, at denne patientkategori er mere følsom end andre [3, 19]. Rigiditeten ophører ved øget anæstesidybde og muskelrelaksans [20].

Gravlee har rapporteret om et enkelt tilfælde med hyperkaliæmi efter succinylkolininfusion hos en patient med PS [21]. Der er flere mulige årsager til hyperkaliæmi i den præsenterede sygehistorie. Patienter, der er immobiliserede i længere tid som følge af forskellige lidelser (f.eks. forbrændinger og neuromuskulære sygdomme), har risiko for hyperkaliæmi ved succinylkolinbrug [22]. Disse forhold kan også gøre sig gældende hos patienter, der er motorisk hæmmede af PS
(Tabel 1).

LUFTVEJE

Rigiditet af thorax- og svælgmuskulatur ses som symptom hos patienter med PS. Vincken et al har beskrevet patienter, der havde PS og symptomer på øvre luftvejs-obstruktion. Her observeredes oscillationer i den distale pharynxmuskulatur med et tremorlignende mønster [24].

En del af patienterne havde nedsat maksimalt luftflow. Easdown et al beskrev en sygehistorie, hvor manglende postoperativ medicinering af PS forårsagede obstruktion af de øvre luftveje og respirationsinsufficiens [25]. Postural rigiditet og strikturer kan være udfordringer ved lejring af patienterne til optimale intubationsforhold. Det kan være nødvendigt at overveje alternative anæstesimetoder for at bevare sikre luftveje [17].

DET KARDIOVASKULÆRE SYSTEM

Det kardiovaskulære system påvirkes ved PS. Med progredierende sygdom sker der en aftagende sympatisk innervation af hjertet. Noradrenalin depleteres i nervesystemet og den systemiske koncentration falder [26]. Klinisk betyder det dårligere regulering af det kardiovaskulære system, hvilket manifesterer sig som ortostatisk hypotension og lavere fysisk udholdenhed [27].

Atropin passerer blod-hjerne-barrieren og kan give hallucinationer og delirium især hos ældre og patienter med PS [28]. Glycopyrroniumbromid kan gives på samme indikation som atropin, men passerer ikke blod-hjerne-barrieren og har derfor ikke de samme kognitive bivirkninger [29]. Vi anbefaler at bruge glycopyrroniumbromid frem for atropin hos patienter med PS.

PERIFERE OG NEUROAKSIALE BLOKADER

Regional anæstesi kan have mange fordele for cerebrum, kredsløb og luftveje. Det er vigtigt, at behandlingen af PS vedligeholdes under regional anæstesi. Symptomer ved over- eller underbehandling kan umuliggøre kirurgi ved svær rigiditet, dyskinesier, ufrivillige bevægelser og tremor. Det er almindeligt, at regional anæstesi suppleres med en let sederende eller beroligende farmakologisk behandling. Dyskinesier opleves især ved lave anæstetikadoseringer, som bruges til netop sedering. Det kan være umuligt at gennemføre en sedering pga. bivirkninger [11]. Der er ikke foretaget sammenligninger af regional anæstesi og generel anæstesi hos patienter med PS. I de tilfælde, hvor kirurgiens art og patientens tilstand muliggør det, må man overveje regional anæstesi.

SMERTEBEHANDLING

Paracetamol og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer har ingen interaktioner med Parkinsonmedikamenter. Brug af opioider hos patienter med PS indebærer en øget risiko for psykose/delirium, og patienterne bør monitoreres tæt for dette. Berg et al har beskrevet to tilfælde, hvor nystartet morfinbehandling øgede hyppigheden og intensiteten af off-perioder samt tiltagende rigiditet og akinesi hos patienter med PS [30]. I det ene tilfælde opnåede man reduktion af de beskrevne bivirkninger og tilfredsstillende smertelindrende effekt ved at reducere dosis af morfin. For at opnå tilfredsstillende postoperativ smertelindring og begrænse opioidmængden må man overveje at kombinere behandlingsmodaliteter.

KONKLUSION

Patienter med PS har potentielt øget risiko for at få et kompliceret perioperativt forløb. Den viden, man har, er primært baseret på sygehistorier og erfaring. Studier af anæstesi hos patienter med PS savnes. Det fremhæves, at det er vigtigt på både kirurgiske afdelinger og anæstesiafdelinger at holde fokus på at fortsætte den enterale behandling af PS i hele forløbet.

Korrespondance: Peter Søndergaard Thyrrestrup.
E-mail: sondergaardp@gmail.com

Antaget: 13. december 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. februar 2017

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelse: Bodil Rasmussen, Anæstesiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Lorenz Oppel, Neurologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, takkes for engageret gennemlæsning og rådgivning.