Perioperativt stressrespons og postoperativ morbiditet/mortalitet

De seneste årtiers forskning har budt på en meget stor interesse for traumeudløst stressrespons og dets mulige konsekvenser. Traumeudløst stressrespons er en kompleks hormonel og metabolisk reaktion på fx et kirurgisk indgreb, og det afspejler sig bl.a. i en akut stigning i plasmaadrenalin, noradrenalin, cortisol, glukose og laktat, nedsat perifer insulinfølsomhed og negativ kvælstofbalance m.m. Traumeudløst stressrespons er et almenbiologisk fænomen, som kan observeres langt ned i udviklingsrækken, og det er rimeligt at antage, at det som sådan må spille en betydelig rolle for individets overlevelse. Det er imidlertid uafklaret, hvor stor en rolle stressresponset spiller for postoperativ morbiditet og mortalitet, og frem for alt er det uafklaret, hvor kraftigt et »normalt« stressrespons bør være. Stressresponset har betydelige katabole effekter og kan sikkert have uhensigtsmæssige konsekvenser i en række tilfælde. Mange bestræbelser er derfor gået ud på at dæmpe det perioperative stressrespons så meget som muligt ved hjælp af modifikationer i anæstesiteknik, minimal invasiv kirurgisk teknik, effektiv smertebehandling mv. Et eksempel på, at modifikation af en del af stressresponset også kan have negative virkninger, sås i forbindelse med brugen af etomidate til længerevarende sedation på intensivafdelinger. Hos patienter, der modtog denne behandling, iagttog man en øget mortalitet, som siden er blevet tilskrevet etomidates blokerende effekt på binyrernes cortisolproduktion. Stressresponsets negative konsekvenser er i mange undersøgelser påvist med surrogatparametre, og tungvejende beviser for dets effekter på morbiditet/mortalitet har været sparsomme. En af de undersøgelser, som er blevet fremhævet, er Anand & Hickeys (1) fra 1992, som ved at randomisere til to forskellige anæstesiteknikker til nyfødte, der gennemgik stor hjertekirurgi, fandt, at en anæstesiteknik, der var baseret på højdosis opioid (dæmpning af stressrespons), medførte såvel lavere morbiditet (sepsis, acidose, dissemineret intravaskulær koagulation) som mortalitet. Imidlertid er den slags kliniske undersøgelser meget vanskelige/umulige at gennemføre på en helt indvendingsfri måde. Ved omfattende kirurgi på medfødte hjertelidelser vil der være en lang række faktorer, som er af betydning for udfaldet, og det vil altid være meget svært at sikre sig, at man har styr på alle disse. Siden denne undersøgelse er der sket betydelige forbedringer i operationsresultaterne på området. Da disse forbedringer næppe blot kan tilskrives ændringer i anæstesiteknikken, er det selvfølgelig af stor interesse at undersøge, om det stadig er muligt at påvise en lignende effekt af at modificere stressresponset. En sådan undersøgelse er for nylig præsenteret af Gruber et al (2). Undersøgelsen er et dobbeltblindt, randomiseret studie, hvor man ønskede at undersøge effekten af fentanylanæstesi med eller uden midazolam på stressresponset og udfaldet. Femogfyrre børn under 6-måneders-alderen, der skulle gennemgå operativ korrektion af en medfødt hjertelidelse under samtidig anvendelse af dyb hypothermia og hjerte-lunge-maskine, blev randomiseret til tre forskellige anæstesimetoder. Den første gruppe fik en bolusdosis af fentanyl (25 μ g/kg) på fire definerede tidspunkter i løbet af indgrebet. Den anden gruppe fik samme bolusdosis af fentanyl ved anæstesiindledningen efterfulgt af en kontinuerlig infusion (10 μ g/kg). Den tredje gruppe fik samme fentanyldosis som gruppe 2, men suppleret med såvel bolusdosis som infusion af midazolam. Forventningen var formentlig at få tre i øvrigt sammenlignelige grupper af børn med et gradueret stressrespons. Resultaterne afspejlede imidlertid ikke disse forventninger, idet alle tre grupper af børn frembød et udtalt stressrespons, hvor niveauerne for flere af stressindikatorerne (adrenalin, noradrenalin, cortisol, glukose m.fl.) var væsentligt højere end de værdier, der blev fundet i (1). En del af forklaringen herpå kunne være, at dyb hypothermia er kendt for at udløse et meget kraftigt stressrespons. Der var ikke nogen mortalitet i nogen af grupperne og heller ikke nogen væsentlig morbiditet i den umiddelbare postoperative periode. Den tidligere postulerede sammenhæng mellem et kraftigt stressrespons og en øget morbiditet/mortalitet kunne således ikke bekræftes. Studiet omfatter i alt 43 børn, og det kan ud fra dette studie være vanskeligt at drage helt klare konklusioner, men forfatternes konklusion, at modifikation af stressresponset ikke synes at være en vigtig faktor for det tidlige udfald under de givne omstændigheder, forekommer rimelig.

Antaget den 19. november 2001.

H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, anæstesiologisk afdeling.

Litteratur