Peritoneal lavage under udredning for ventrikelcancer prædikterer overlevelsen

Årligt diagnosticeres der over 550 danske patienter med cardia- og ventrikelcancer [1]. Prognosen er fortsat dårlig på trods af kirurgisk behandling og perioperativ kemoterapi, da mange diagnosticeres på et sent stadium. Den gennemsnitlige femårsoverlevelse i Dan-
mark efter intenderet kurativ behandling er henholdsvis 33% for cardiacancer og 41% for ventrikelcancer [1].

Cytologisk undersøgelse af peritoneal skyllevæske, også benævnt peritoneal washing cytology (PWC), er en velkendt diagnostisk modalitet. Modaliteten benyttes til detektion af intraperitonealt frie maligne celler, som er klassificeret som cytologipositive (C1), selv når makroskopiske cancermetastaser/karcinose ikke er til stede. PWC anbefales af American Joint Committee on Cancer [2] og The Japanese Gastric Cancer Association [3] i udredningen af ventrikelcancer. Proceduren er dog på nuværende tidspunkt ikke anvendt ved ventrikelcancer i Danmark.

Formålet med artiklen er en metodegennemgang af PWC-undersøgelsen samt en præsentation af kliniske resultater for overlevelse og recidiv hos cytologipositive patienter med ventrikelcancer samt en diskussion af den kliniske anvendelighed.

PERITONEAL WASHING CYTOLOGY

PWC er en minimalt invasiv procedure og foretages typisk i forbindelse med prædiagnostisk laparoskopi. Formålet er at gennemskylle intraabdominale kaviteter for at undersøge for maligne celler i skyllevæsken.

I forbindelse med PWC foretages der en abdominalpunktur, hvorefter 100-500 ml opvarmet NaCl installeres (Figur 1A). Væsken fordeles herefter sufficient i de subfreniske, subhepatiske, parakoliske og intraomentale kaviteter samt fossa Douglasi [4-6].

Der aspireres efterfølgende 50-60 ml skyllevæske ad flere omgange [4, 7] (Figur 1B). Under proceduren skal man undgå
at manipulere med tumoren, da in vitro-forsøg har vist, at dette kan forårsage en øget forekomst af C1-celler [8]. Der findes dog ingen kliniske forsøg, hvor man har dokumenteret dette hos mennesker. Efterfølgende undersøges aspiratet med konventionel cytologi, immunhistokemi, immunoassays eller revers transkriptase-polymerasekædereaktion (RT-PCR). Immunoassays bliver ikke gennemgået her pga. få tilgængelige studier.

Anvendelsen alene af konventionel cytologi er
pga. den lavere sensitivitet formentlig forældet [9] (Tabel 1). Ved en standardhæmatoxylin-eosin-/May-Grünwald Giemsa-farvning kan det være vanskeligt at skelne mellem benigne mesoteliale celler og maligne tumorceller. Desuden findes der en betydelig interobservatørvariabilitet, der specielt afhænger af patologiekspertisen [12].

Malignitetskriteriet for C1-celler ved brug af konventionel cytologi varierer imellem studierne. I flere har man anvendt Papanicolauos graderingssystem, hvor grad IV og V anses for at være lig C1 [13], dvs. som minimum sikre eller stærke holdepunkter for malignitet. Andre har defineret C1-celler som tilstedeværelsen af minimum tre sikre maligne celle-clusters [14].

For at optimere analysesensitiviteten kombineres konventionel cytologi ofte med immunhistokemiske metoder (IHC) med anvendelse af monoklonale antistoffer [15]. Ved anvendelse af et panel af antistoffer kan man i de fleste tilfælde adskille tumorceller fra reaktivt forandret mesotel og inflammatoriske celler, herunder bl.a. makrofager [15].

Den mest sensitive cytologianalyse er RT-PCR. Metoden er til gengæld dyr, tager lang tid og kræver stor ekspertise. RT-PCR kræver desuden et cellerigt materiale, hvilket typisk ikke er til stede i peritoneal skyllevæske. En væsentlig begrænsende faktor er forekomsten af falsk positive resultater [9]. Dels er der risiko
for transkription af tumorassocierede gener i benigne celler, og dels udtrykker egentlige tumorceller ikke nødvendigvis det gen, der analyseres for [10]. Derfor skal det overvejes at anvende et bredt panel af tumormarkører [16].

Overordnet findes der ikke en fejlfri metode til vurdering af tilstedeværelsen af maligne celler i peritoneal skyllevæske. Hvis RT-PCR ikke anvendes, tilrådes det at anvende konventionel cytologi og supplere med IHC for at støtte det cytomorfologiske billede [7].

KLINISKE RESULTATER: BETYDNINGEN AF
POSITIV PERITONEAL CYTOLOGI

4-7% af patienterne med ventrikelcancer uden fjernmetastaser/karcinose er cytologipositive (C1M0) [5, 17]. Desuden er højere tumor (T)-stadie (T3-T4), nodus (N)-stadie (N1-N2) og tumorstørrelse > 6 cm korreleret med positiv cytologi [15] (Tabel 2). Dette skyldes formentlig, at tumorgennemvækst af organvæggen (T3/T4) giver en større overflade for maligne celler at eksfoliere fra, hvilket kan forklare en betydelig del af spredningen af maligne celler fra en tumor. Det er tilmed påvist, at tumorinvolvering på > 3 cm² af ventriklens serosa bevirker signifikant flere tilfælde af C1M0 end tumorinvolvering < 3 cm² [18]. Dermed er overfladearealet af serosainfiltrationen en væsentlig risikofaktor for udvikling af C1M0, hvilket understøtter den bærende hypotese om, at eksfolieringen af celler forekommer hyppigere, når tumoren eksponeres på organoverfladen ved gennemvækst. Undtagelsen fra denne teori er dog, at T2-tumorer også være årsag til C1-celler. I et studie fandtes 27% af patienter med C1M0 at have T2-tumorer, og kun 8,1% havde samtidig spredning til regionale lymfeknuder [20]. Disseminering kan således foregå via andre pathways end direkte eksfoliering. Perforerede lymfebaner er foreslået som mulig årsag, men fænomenet er dårligt belyst i litteraturen [4].

Tumorhistologiske karakteristika er også påvist at influere på forekomsten af C1-celler. Generelt forekommer C1-celler hyppigere hos patienter med lavt differentierede adenokarcinomer, herunder mucinøse karcinomer og signetringscellekarcinomer end hos patienter med højt- eller middeldifferentierede adenokarcinomer eller papillære karcinomer [13, 19].

Overordnet synes patienter med C1-celler at have dårligere overlevelse (Tabel 3) og større recidivfrekvens end patienter med negativ cytologi (C0) [6, 19] med forbehold for enkelte studier [5, 14]. I et studie med 61 patienter fandtes en medianoverlevelse for patienter med C1M0-celler efter resektion på 13,3 vs. 37,9 måneder for patienter med C0M0 (p < 0,001) [19]. I et andet studie fandt man dog ikke, at C1M0 var en prognostisk faktor i den multivariate analyse [14]. I de to studier blev der anvendt kombineret konventionel cytologi og immunhistokemi [19] og konventionel cytologi alene [14].

Derudover er det rapporteret, at hvis maligne celler kan identificeres i ≥ 3 abdominale kaviteter kontra i en kavitet, vil patienterne have dårligere overlevelse og større recidivfrekvens, hvilket tyder på en mere omfattende disseminering af tumorceller [22]. I andre studier har man foretaget to skylninger i den præopera-
tive fase: en skylning før og en efter præoperativ kemoterapi. Formålet var at afklare den neoadjuverende kemoterapis effekt på patienter med C1M0-celler. Medianoverlevelsen var her 36,1 vs. 9,2 måneder for patienter, som konverterede fra C1 til C0, vs. patienter, som forblev C1-positive [19].

Tumorlokalisation og C1M0 korreleret til overlevelse er også undersøgt, men med divergerende resultater [20, 23]. I et større studie fandt man, at patienter med C1M0-tumorer, som var beliggende i antrum ventriculi, havde signifikant bedre prognose end patienter med tumorer, som var beliggende i corpus ventriculi, diffust i ventriklen eller cardia [23]. Et andet studie viste det modsatte [20]. I tillæg hertil blev incidensen af C1M0-celler ikke fundet at være korreleret med en bestemt tumorlokalisation i ventriklen [24]. C1-sygdom kan således ikke entydigt betegnes som et mål for avanceret cancersygdom.

Recidivfrekvensen blandt 351 patienter er påvist at være 51% hos patienter med C1M0-celler vs. 24,6% hos patienter med C0M0-celler [4]. Derudover blev der i et andet studie fundet signifikant flere tilfælde af recidiv hos patienter med C1M0-celler og en tumorstørrelse > 6 cm versus < 6 cm [13]. I modsætning hertil er det også rapporteret i et studie med 136 patienter med ventrikelcancer, at C1M0 ikke er korreleret til
recidiv [14].

DISKUSSION

Ved gennemgang af litteraturen blev C1M0-celler i forbindelse med PWC fundet at være korreleret med dårlig overlevelse og stor recidivfrekvens for patienter med ventrikelcancer. Dette er bekræftet i flere studier [5, 6, 23], men negative fund er også rapporteret [5, 14].
Der skal tages forbehold for en betydelig metodisk bias i detektionen af maligne celler i skyllevæsken, hvilket kan begrænse PWC’s anvendelse i klinikken, f.eks. aggressiv behandling med kemoterapeutika med henblik på at eradikere maligne celler intraabdominalt hos patienter med C1M0-celler. I flere studier konkluderer man da også, at analysesensitiviteten er alt for lav til, at man kan drage klinisk konsekvens af analyseresultatet [14, 25]. I et større europæisk studie med 136 patienter med ventrikelcancer fandt man ikke, at C1M0-celler var korreleret med en dårlig prognose [14]. Det samme resultat fandtes tilsvarende for rectum- og colontumorer (n = 829). Det blev således konkluderet, at cytologiresultatet ikke bidrog til den prognostiske information ud over den almindelige tumor-nodus-metastase (TNM)-klassifikation [14]. Detektionsraten af C1M0 i det pågældende arbejde var 5,9% for ventrikeltumorer, hvilket er sammenligneligt med raten i andre studier [14]. Der blev anvendt konventionelle cytologiske farvninger i studiet, hvorfor der formentlig er tale om et sensitivitetsproblem. Dette er fuldt foreneligt med resultaterne hos Wang et al, der fandt en sensitivitet på kun 33,3% i en kohorte på 40 patienter ved anvendelse af konventionelle farvemetoder [25]. Ligeledes har flere studier vist, at kun 34-59% af patienter med synlig karcinose havde C1-celler [13, 17]. Dette understreger yderligere sensitivitetsproblematikken.

Forklaringen på den lave prævalens af C1-celler er formentlig multifaktorielt betinget. For det første er den begrænsede sensitivitet for konventionel cytologi en betydelig fejlkilde [9]; herunder formodes ukorrekt håndtering og analyse af skyllevæsken at spille en rolle [26]. Runyon et al angav, at forsinket analyse af skyllevæsken var en ledende årsag til falsk negative resultater pga. cellelysering [26]. For det andet er patogenesen bag spredningen af frie maligne celler fra tumorer ikke fuldt afklaret. Som nævnt er der påvist C1 hos patienter med tumorer, der ikke gennemvoksede serosa [4, 20]. I et studie af Rosenberg et al fandt man C1-celler i hhv. 7% og 18% af T1- og T2-tumorerne [4]. Overraskende var der dog ingen T1N0-tumorer, som recidiverede hos de fem C1-positive patienter, mens dette ikke var tilfældet for T2-tumorerne. Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt der enten er tale om et sensitivitetsproblem (falsk positive resultater) eller en ukendt patogenese for disseminering af frie maligne celler fra T1-tumorer. I tillæg hertil er en mulig forklaring også, at den præoperative staging af T-stadiet er underestimeret. Dette virker dog mindre sandsynligt, da man i de fleste studier har påvist, at T3-/T4-tumorer i modsætning til T1-/T2-tumorer er signifikant korreleret til forekomsten af C1 [6, 13, 15].

På baggrund af ovenstående synes PWC’s kliniske anvendelighed at være tvivlsom på nuværende tidspunkt, selvom man i mange studier har påvist en signifikant nedsat overlevelse og øget recidivfrekvens hos patienter med C1M0 [4, 6, 19]. Der findes flere uafklarede spørgsmål bl.a. TNM-stadiet, tumorlokalisationen og den begrænsede sensitivitets betydning for proceduren. Såfremt C1 får direkte behandlingskonsekvens, må der forlanges en større præcision af PWC-analysen. Det er derfor af største prioritet at få foretaget større konklusive studier med brug af mere sensitive analysemetoder, såsom RT-PCR, for at afklare PWC’s fulde
potentiale [16]. Hvis validiteten af PWC kan optimeres, har værktøjet i høj grad potentiale til, at man med det kan identificere patienter med øget risiko for recidiv og deraf dårligere overlevelse. Metoden kan tænkes at få betydning for valget af de patienter, som skal tilbydes nyere aggressive kemoterapeutika, som forhåbentlig kan forbedre prognosen ved ventrikelcancer.

KONKLUSION

PWC har på nuværende tidspunkt en uafklaret klinisk anvendelighed. Større studier med brug af mere sensitive metoder er påkrævet for at afklare PWC’s fulde potentiale.

Korrespondance: Rune Broni.
E-mail: rune.broni.strandby.01@regionh.dk

Antaget: 20. november 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. januar 2015

Interessekonflikter:

Taksigelse: Projektet, der er af større omfang end denne statusartikel,
er finansieret af Kræftens Bekæmpelse.