Perkutan vertebroplastik med kun få komplikationer - et retrospektivt studie

Introduktion: Perkutan vertebroplastik (PVP) blev introduceret i 1984 og har vist sig at være en effektiv behandling af smertefulde vertebrale sammenfald. Det vides fra litteraturen, at operationen virker smertelindrende, og at den er forbundet med få og harmløse komplikationer. Der har dog været rapporteret alvorlige komplikationer. Formålet med dette studie er at evaluere vores perioperative erfaringer især med henblik på procedurens sikkerhed.

Materiale og metoder: I alt 156 procedurer blev udført på 148 patienter. Både patienter med akutte og kroniske osteoporotiske frakturer blev opereret. Alle patienter fik fortaget røntgenoptagelse af ryggen. I tilfælde af kroniske frakturer eller ved mere end en fraktur hos patienter med akutte smerter blev der foretaget magnetisk resonans-skanning eller knogleskintigrafi. Efter tre og 12 måneder blev der foretaget røntgenoptagelser, objektiv undersøgelse, og patienterne blev interviewet. Data er opsamlet retrospektivt.

Resultater: Vi registrerede 40,4% cementlækager (konfidensinterval (KI) 32,6-48,5). Ingen af disse resulterede i neurologiske symptomer. En patient fik åndenød, en atrieflimmer og en patient pådrog sig en pneumothorax under indgrebet. Frekvensen af symptomatiske komplikationer var 1,9% (KI 0,4-5,5).

Konklusion: Vi mener, at PVP er en sikker procedure med kun få symptomatiske komplikationer, hvis den foregår i lokal anæstesi og udføres af en operatør, der er trænet i transpedikulær adgang.

Perkutan vertebroplastik (PVP) blev introduceret i 1984. Proceduren blev udviklet af Galibert & Deramond , og den første vertebrale læsion, som blev behandlet, var et aggressivt hæmangiom [1]. Senere blev indikationen for operationen udvidet til også at omfatte andre smertefulde vertebrale læsioner så som metastaser og osteoporotiske frakturer [2].

Fra litteraturen ved vi, at proceduren virker smertelindrende, og at der generelt er få komplikationer, men alvorlige og endda dødelige komplikationer er rapporteret [3-6]. De mest almindelige komplikationer inkluderer blødning, overfladisk infektion, små lungeembolier, fraktur af nærliggende hvirvler, fraktur af ribben eller pedikler, blodtryksfald i forbindelse med cementinjektionen og lækage af cement til spinalkanalen, diskusrummet, foramina eller paravertebralt. Størstedelen af lækagerne er symptomløse [7, 8].

Formålet med dette studie er at evaluere vores perioperative erfaringer med PVP, specielt med henblik på procedurens sikkerhed.

Materiale og metoder

PVP har været udført på Rygcenteret, Ortopædkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, siden december 2000. Inklusionen til dette studie sluttede i december 2006, hvor der var blevet udført 156 procedurer på 148 patienter (115 kvinder) med osteoporotiske sammenfald. En patient blev opereret fire gange og fem patienter to gange hver.

Medianalderen var 75 år (56-92 år). Der blev behandlet 257 niveauer, og den hyppigst behandlede hvirvel var L1. I alt 75% af de behandlede niveauer lå mellem Th11 og L3 - den torakolumbale overgang (Figur 1 ). Antallet af behandlede hvirvler var hyppigst en eller to. I 14% af tilfældene blev der behandlet tre eller fire niveauer ved samme procedure. Medianvarigheden af operationen var 35 minutter (8-85 minutter). Patienterne var mediant indlagt fire dage (2-19 dage).

I 2000 og 2001 blev der udført ganske få operationer (i alt tre operationer), og operationen blev udført af to ortopædkirurger med speciale i rygkirurgi. Fra 2002, hvor antallet af patienter steg, og hvor operationen blev fordelt på flere hænder i rygkirurgisk regi - herunder ortopædkirurgiske kursister - faldt den gennemsnitlige operationstid fra 43 til 26 minutter ved operationer, hvor der kun blev behandlet et niveau og fra 54 til 30 minutter blandt alle operationer (Figur 2 ).

Alle inkluderede patienter blev opereret pga. smertende osteoporotiske sammenfald, og både patienter med akutte og kroniske frakturer blev behandlet. Patienter, der samtidig fik foretaget dekompression, intern stabilisering eller anden operation, blev ekskluderet fra denne serie. Alle patienter fik foretaget røntgenoptagelse af columna i to planer. Patienter med akutte smerter og kun en fraktur blev opereret uden yderligere undersøgelse. Der blev udført magnetisk resonans (MR)-skanning med short T1 inversion recovery -sekvens eller knogleskintigrafi med single photon emission computed tomography i tilfælde af kroniske frakturer eller i tilfælde af mere end en fraktur ved patienter med akutte smerter. Kun patienter med frakturer, der viste ødem på MR-skanningen eller øget knogleomsætning på skintigrafien som tegn på ikkehelet fraktur, blev inkluderet, da dette er den internationale anbefaling.

Operationen blev foretaget perkutant under lokal anæstesi med patienten i bugleje og let sederet. Alle patienter blev gjort klar til fuld narkose i tilfælde af komplikationer under proceduren. Seks patienter blev primært opereret i fuld narkose pga. nervøsitet for proceduren.

En eller to 11-13-gauge -kanyler blev røntgenvejledt (biplan-røntgen) placeret gennem den ene eller begge pedikler i korpus af den sammenfaldne hvirvel med spidserne avanceret til overgangen mellem den forreste og midterste tredjedel af korpus (Figur 3 ). Herefter blev knoglecement (polymethylmethacrylat) blandet og injiceret under kontinuerlig røntgengennemlysning med henblik på løbende at kontrollere for lækager. Ved de første patienter blev der foretaget intraossøs venografi inden cementinjektionen for om muligt at forudse eventuelle lækager. Da denne procedure imidlertid ikke forhindrede lækager, afstod man herfra. Lækager defineredes som ekstrakorporal forekomst af cement. Kanylespidserne blev drejet eller trukket lidt tilbage under injektionen for at optimere cementfordelingen i korpus. I tilfælde af lækager blev injektionen enten stoppet eller pauseret og kort efter genoptaget. Ved at pausere injektionen kunne det i nogle tilfælde lykkes den stivnende cement at lukke lækagen og forhindre yderligere udsivning. Patienterne blev undervejs monitoreret med elektrokardiogram, iltmætning og blodtryk.

Ved followup efter tre og 12 måneder blev der foretaget almindelig røntgen af columna i to planer samt en objektiv undersøgelse og samtale. Cementlækage blev registreret under selve proceduren og ved vurdering af de postoperative røntgenbilleder. Andre komplikationer blev registreret ved gennemlæsning af journalerne. Data blev opsamlet retrospektivt.

Etik

PVP blev introduceret på afdelingen efter en lokal medicinsk teknologivurdering, som blev udført i 2000, og fra 2001 blev patienter opereret med PVP inkluderet i fortsat igangværende studier, der var godkendt at etisk komite for Vejle og Fyns Amter, hvor patienter med akutte smerter randomiseres mellem PVP og konservativ behandling, og patienter med kroniske smerter inkluderes i en konsekutiv serie (sagsnumre 20000161, 20030072 og 20030073).

Resultater

Der blev registreret 63 cementlækager i de 156 procedurer (40,4%, konfidensinterval (KI) 32,6-48,5). Ingen af disse gav anledning til neurologiske symptomer. Lækagerne var lokaliseret til diskusrummet, spinalkanalen og bløddelene omkring korpus (Figur 4 ). I alt 11 patienter havde tiltagende sammenfald på det opererede niveau, ni patienter havde fraktur af nærliggende hvirvler og to på fjernere niveauer. Det var ikke nødvendigt at konvertere til åben kirurgi i denne serie.

En patient fik åndenød i forbindelse med og efter proceduren, en fik atrieflimmer, og en patient fik diagnosticeret en pneumothorax umiddelbart efter proceduren. Der var ingen dødelige komplikationer. Frekvensen af symptomatiske komplikationer var således 1,9% (KI 0,4-5,5).

Diskussion

I dette studie fandt vi en symptomatisk komplikationsfrekvens på 1,9% samt ikkesymptomatiske cementlækager med en frekvens på 40,4%. Der var ingen dødelige komplikationer og intet behov for at konvertere operationen til åben kirurgi. Data i dette studie er kvalitative, og derfor er retrospektiv opgørelse ikke et problem.

De fleste rygopererende ortopædkirurger og invasive radiologer er enige om, at PVP generelt er en sikker procedure [2, 9-11]. Den mest almindelige komplikation er cementlækage. Ved behandlingen af osteoporotiske sammenfald ses lækager så hyppigt som mellem 30% og 65% [8]. I vores studie var frekvensen 40,4%, men dette tal er muligvis for lavt, idet Schmidt et al fandt, at kun en tredjedel af lækagerne kan identificeres med almindelig røntgenoptagelse, og at computertomografi er nødvendig for at registrere det nøjagtige antal lækager [12]. Det er vigtigt at undgå lækager, idet de kan være årsag til betydende komplikationer. Alvorlige neurologiske komplikationer på baggrund af intradural cementlækage [13], bagudpresning af posteriort fragment, der resulterer i kompression af spinalkanalen i forbindelse injektion af cementen [3] og spinalstenose efter cementlækage til de epidurale vener [4], er observeret og har resulteret i varierende grader af parese i underekstremiteterne. I vores studie blev der ikke observeret postoperative neurologiske komplikationer på baggrund af cementlækage, fejlplacerede kanyler eller af andre årsager.

Patienten, der udviklede åndenød i forbindelse med indgrebet, var kendt med kronisk obstruktiv lungesygdom. Ud over de respiratoriske symptomer havde hun takykardi og lettere ubehag. Thoraxrøntgen afslørede pleuritis, og hun blev behandlet med fenoterol- og ipratropiuminhalationer. Hun kom sig i løbet af et par dage, og vores konklusion er, at episoden ikke direkte havde forbindelse med operationen.

Pneumothoraxen blev diagnosticeret ved røntgen af thorax få timer efter indgrebet, og kunne være resultat af direkte punktur af lungen under indgrebet, idet patienten blev opereret på Th11-L2-niveau. Patienten blev behandlet med lungedræn en dag. Han blev udskrevet to dage efter indgrebet og havde ingen lungeproblemer ved followup tre måneder senere.

I dette studie var der kun få og milde lungekomplikationer, men lungeproblemer hører til de alvorligste komplikationer i forbindelse med PVP på verdensplan. Dødelige cementembolier, som resulterede i hyperkapni eller akut respiratorisk distress syndrome , er rapporteret [5, 6].

En patient udviklede intermitterende atrieflimren (AF) under operationen, og denne fortsatte postoperativt. Patienten var kendt med intermitterende AF og var i digoxinbehandling. Han blev efter operationen suppleret med metropolol, og på denne behandling kom arytmien under kontrol.

I litteraturen er andre sjældne komplikationer rapporteret kasuistisk, herunder paradoksal cerebral arteriel cementemboli på grund af multiple små lungeembolier, der forårsagede pulmonær hypertension og højre-mod-venstre-shunting af cement gennem et patent foramen ovale [14] og osteomyelitis efter vertebroplastik i to patienter med anamnestisk infektion andetsteds i kroppen [15].

For at reducere antallet af komplikationer er det vigtig, at operatøren kan kommunikere med patienten under operationen. Ubehag, åndenød, udstrålende bensmerter med mere er symptomer, som kan advare operationsteamet.

Det har i litteraturen været diskuteret, om der er en øget frekvens af sammenfald i nabohvirvler til et behandlet niveau. Flere forfattere har fundet en forøget risiko [16, 17], men patienter, der lider af osteoporose og et erkendt vertebralt sammenfald, har i forvejen en op til fire gange forøget risiko for nye frakturer, og risikoen stiger med antallet af sammenfald [18]. I dette studie har vi ikke medregnet nye frakturer som en komplikation, da vi ikke ved, om de er opstået pga. operationen, eller om de tilkommet som konsekvens af osteoporosen.

Det har ikke været hensigten at undersøge den smertestillende effekt af PVP i dette studie. Et klinisk, randomiseret studie, hvor den smertereducerende effekt af PVP sammenlignes med konservativ behandling, pågår aktuelt på vores afdeling.

Konklusion

Vi mener, at vertebroplastik er en sikker procedure med kun få symptomatiske komplikationer. Operationen kan med fordel foretages i lokal anæstesi for at mindske risikoen for komplikationer. Cementlækager er sandsynligvis uundgåelige, men antallet skal forsøges reduceret så meget som muligt. Vi mener, at operationen bør udføres af operatører, som er bekendte med den transpedikulære adgang, såsom ortopædkirurger, der er specialiseret i rygkirurgi eller invasive radiologer, og med muligheden for akut spinal dekompression eller pulmonær embolektomi på grund af den lille, men alvorlige risiko for pludselige, alvorlige komplikationer.

Summary

Percutaneous vertebroplasty

Ugeskr Læger 2009;171(39):2808-2811

Introduction: (PVP) was introduced in 1984 and has proved to be valuable in the treatment of painful vertebral lesions such as haemangiomas, metastasis, and osteoporotic fractures. According to the literature, the operation provides pain relief with only few and harmless complications. The aim of this study was to evaluate our perioperative experiences with special reference to the safety of the procedure.

Material and methods: A total of 156 procedures were performed in 148 patients with osteoporotic fractures. Both acute and chronic fractures were treated. All patients had plain radiographs of the spine. Magnetic resonance imaging (MRI) or bone scans were performed in case of old fractures or more than one fracture in patients with acute back-pain. At follow-up after three and 12 months, plain radiographs were performed in conjunction with physical examinations and interviews. Data were collected retrospectively.

Results: We identified 40.4% cemental leaks (confidence interval (CI) 32.6; 48.5). None of these resulted in neurological symptoms. One patient experienced shortness of breath after the procedure, one had atrial fibrillation, and one patient had an iatrogenic pneumothorax. In all, the frequency of symptomatic complications was 1.9% (CI -0.4; 5.5).

Conclusion: We believe that PVP is a safe procedure with only few symptomatic complications when performed under local anaesthesia and by a specialist in transpedicular approach.

Karsten Thomsen , Center for Ryglidelser, Hamlet, DK-2000 Frederiksberg. E-mail: kat@hamlet.dk

Antaget: 28. september 2008

Interessekonflikter: Ingen