Pigæbleforgiftning og det antikolinerge syndrom

Pigæble (Datura stramonium ) er en 15-100 cm høj grøn plante med grenet stængel og store, ægformede, groft bugtettandede blade. Den blomstrer i juli-september med store tragtformede, hvide blomster. Frugten er en valnøddestor pigget frøkapsel, der indeholder 50-500 blåsorte frø (Figur 1 ). Planten er udbredt fra Sydøsteuropa til Østasien og er indført uden for dette område som bl.a. lægeurt. Som andre medlemmer af natskyggefamilien indeholder pigæble belladonnaalkoider, hovedsagelig hyoscyamin, skopolamin og atropin, der forekommer i hele planten, dog med den højeste koncentration i frøene (0,2-0,5%) [1].

Pigæbleforgiftning

På grund af belladonnaalkoidernes antikolinerge og hallucinogene egenskaber har pigæbleplanten gennem årtusinder været benyttet som afrodisiakum, rusmiddel, gift og lægeplante. Udnyttelse af plantens toksiske potentiale er bl.a. beskrevet i Odysseen. Som elskovsmiddel var pigæble i middelalderen kendt som et »infernalsk middel i hænderne på bordelværtinder, udlevede skøger, vellystninge og frække forførere«, af samme årsag er planten anbefalet i den indiske kærlighedsmanual Kama Sutra.

Siden romertiden er udtræk af pigæble og andre belladonnaalkaloidholdige natskyggeplanter i kombination med opiatvalmuesaft blevet anvendt til inhalationsanæstesi som den såkaldte spongia somnifera. Svampen skal vædes med plantesaft og tørres, når den skal tages i brug, fugtes den i varmt vand og placeres under næsen på patienten. Patienten falder hurtigt i søvn og kan angiveligt herefter undergå et operativt indgreb uden fare for at føle smerte. Metoden gik i glemmebogen i middelalderen, men blev genopdaget i midten af 1800-tallet som alternativ til æter. Siden 1700-tallet er pigæbleplanten blevet anvendt mod bl.a. epilepsi, neuralgier og gigt, og fra 1800-tallet og frem til sent i forrige århundrede mod astma bl.a. i form af pulvis fumalis stramonii, »røgemiddel« til astmacigaretter og candelae stramonii (astmalys). Samme pulver blev i 1960'ernes og 1970'ernes USA anvendt som hallucinogen og derfor gjort receptpligtigt i 1968. Til psykedeliske formål spises eller ryges pigæblets tørrede frø og plantedele, drikkes som pigæblete og påsmøres hud og slimhinder som salve [2-8].

Pigæbleforgiftning ses relativt sjældent i Danmark. Ifølge giftinformationen, H:S Bispebjerg Hospital, anmeldes der 1-2 tilfælde pr. år. I de øvrige skandinaviske lande er der i de senere år set en stigning i indlæggelser som følge af pigæbleforgiftning [3, 9]. I nogle subkulturer indtages pigæble rekreativt eller som led i religiøse handlinger. Søgning på internettet giver adgang til talrige hjemmesider med anbefalinger. For nylig er et svensk tilfælde af alvorligt antikolinergt syndrom blevet beskrevet hos en ung mand, der som led i udførelse af en vikingeritus indtog tørrede pigæblefrø og hjemmebrygget vin [3]. Dannie Druehyld , »heks« og forfatter fra Rold Skov i Nordjylland, giver i bestselleren Heksens Håndbog flere opskrifter på hallucinogen flyvesalve (pigæbleekstrakt i fåretalg) til påsmøring i lyske, skede og endetarm [4]. Flyvesalver har været kendt siden middelalderen, hvor de første afbildninger af hekse som hel- eller halvnøgne kvinder siddende overskrævs på koste dukkede op. Jordanes de Bergamo (ca. 1470) gav følgende forklaring: »But the vulgar believe, and the witches confess, that on certain days or nights they anoint a staff and ride on it to the appointed place or anoint themselves under the arms and in other hairy places « [5].

Pigæbleplantens aktive alkaloider, hyoscyamin (L-isomer af atropin), skopolamin og atropin er alle kompetitative inhibitorer af acetylkolin på muskarinreceptorer. Efter indtagelse af pigæble hæmmes de parasympatiske postganglionære synapser i autonomt innerverede organer. Glatmuskulatur i øjet, mave-tarm-kanalen og blæren hæmmes, ligesom eksokrin funktion i sved-, tåre- og spytkirtler samt slimhinder hæmmes. I hjertet hæmmes receptorerne i sino-atrialknuden. I centralnervesystemet faciliterer muskarinerge receptorer navnlig korttidshukommelse, kognitiv tænkning og motorisk koordination, skopolamin er hovedårsag til symptomerne herfra [6, 8].

Efter peroral indtagelse udvikles de typiske subjektive symptomer i løbet af 15-60 minutter. Initialt forekommer der tørst samt synke- og talebesvær pga. tørre slimhinder og nedsat muskelkoordination. Efterfølgende bliver huden tør, varm og rødblussende, der udvikles sløret syn (cykloplegi) og lysoverfølsomhed, når øjets akkomodation paralyseres, ofte ledsaget af symptomer fra centralnervesystemet (CNS) i form af konfusion, rastløshed og motorisk uro. Hallucinationer beskrives som parader af simple objekter (blomster, biler og personer) eller drømme bl.a. med erotisk indhold. Ved alvorligere forgiftning kan aggressivitet og taktile hallucinationer støde til og kulminere med kramper, koma og delir med risiko for kredsløbskollaps. På grund af virkningen på CNS er amnesi efter en pigæblerus hyppigt forekommende [6].

Objektivt findes der typiske tegn på antikolinerg forgiftning i form af xerostomi, takykardi og takypnø. Pupillerne findes dilaterede og lysstive. Hos patienter med glaukom kan det intraokkulære tryk stige yderligere. Blodtrykket er ofte forhøjet, og der er feber hos 20% af de forgiftede. På grund af hæmmet gastrointestinal motilitet vil tarmlydene være svage eller ophørte. Obstipation og urinretention forekommer næsten altid [6, 8]. I angelsaksisk litteratur beskrives det kliniske billede med følgende modificerede citat fra Alice i Eventyrland: »Blind as a bat, mad as a hatter, red as a beet, hot as a hare, dry as a bone, the bowel and bladder lose their tone, and the heart runs alone .« Det »terapeutiske« indeks er smalt. Afstanden fra mild rus til alvorlig forgiftning - det antikolinerge syndrom - er kort. Forløbet er dog ofte godartet, dødsfald er forekommet, men skyldes snarere den forgiftedes psykotiske adfærd end forgiftningen i sig selv [8].

Diagnose

Diagnosen antikolinergt syndrom stilles på baggrund af det kliniske billede og eventuelle anamnestiske oplysninger. Atropin og andre parasympatikolytikas effekt på det autonome nervesystem er let genkendelige, men kan overses pga. de til tider voldsomme, ledsagende psykiske og neurologiske symptomer. De hyppigste årsager til forgiftning fremgår af Figur 2 .

Differentialdiagnostiske årsager til myridiasis (f.eks. akut glaukom og intrakranial blødning) og andre årsager til delir og hallucinationer (f.eks. hypoglykæmi, akut psykose, medicin- og alkoholabstinenser samt indtagelse af andre typer hallucinogene stoffer) skal udelukkes. Ifølge den engelske neurolog Hughlings Jackson , der havde sit virke i den sidste halvdel af 1800-tallet, kan mistanke om forgiftning med parasympatikolytika bestyrkes, hvis man anbringer en dråbe af patientens urin i øjet på en kat, og dens pupil herefter dilaterer. En mere sikker metode er gaskromatografisk bestemmelse af alkaloider i blod og urin. Serum-koncentrationsværdier korrelerer dårligt til graden af forgiftning [8].

Behandling

Behandlingen er overvejende symptomatisk. Vigtigt er behandling af hallucinationer og forhindring af progression af den potentielt fatale forgiftning. Ved peroral overdosering af antikolinergika anbefales brug af aktivt kul [8-10]. Atropin nedsætter den gastrointestinale motilitet, hvorfor kullet kan gives op til otte timer efter forgiftningen. Nedsat tarmmotilitet kan medføre ileus, hvorfor behandlingen suppleres med indgift af laksantia. Blærekateter bør anlægges. Patienten monitoreres for udvikling af arytmier. Det er vigtigt at skabe ro om patienten: dæmpet lys og minimering af støj [8-10].

Er patienten svært forgiftet, dvs. psykotisk og/eller med kramper, kan der gives fysostigmin (0,5-3 mg langsomt intravenøst) [10]. Fysostigmin har et smalt terapeutisk indeks med risiko for bronkospasmer, kramper og kolinerge kriser, derfor skal der ved indgift altid være mulighed for at give atropin. Andre kendte kolinesteraseinhibitorer som neostigmin og pyridostigmin passerer ikke blod-hjerne-barrieren, hvorfor de kun har plads i tilfælde med svær systemisk påvirkning uden CNS-involvering. Egentlige antipsykotika er kontraindicerede pga. stoffernes additive antikolinerge virkning.

Morten Ruhwald , Strandgade 38E, DK-1401 København K. E-mail: mruhwald@mail.dk

Antaget: 27. august 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak til overlæge Hans Harrestrup Andersen, Slagelse Sygehus, for råd, vejledning og kritisk gennemlæsning af manuskriptet.