Placebokirurgi: artroskopisk lavage og débridement ved slidgigt

I et meget veltilrettelagt forsøg blev 180 patienter med slidgigt i knæet randomiseret til tre grupper: artroskopisk débridement med lavage, udelukkende lavage eller placebokirurgi (1). De to aktive grupper fik fuld bedøvelse, placebogruppen fik et korttidsvirkende anxiolytikum og et opioid. For at opretholde blindingen i tilfælde af, at placebopatienterne ikke havde total amnesi efter indgrebet, simulerede kirurgen débridementproceduren ved at lave tre incisioner, bede om relevante instrumenter og plaske med saltvand for at efterligne lyden af lavage.

Det var den samme kirurg, der udførte alle indgrebene. En kuvert med angivelse af behandlingen blev givet til kirurgen på operationsstuen. Kirurgen var ikke involveret i vurderingen af effekten, og forskningspersonalet var ikke vidende om, hvilken gruppe patienterne tilhørte. Blindingen var effektivt opretholdt; efter to uger gættede 14% af patienterne i placebogruppen, at de havde fået placebo, sammenlignet med 13% af patienterne i de to aktive grupper.

Patienterne blev fulgt i to år. Der var ingen forskelle i knæsmerter eller funktionsniveau, og sikkerhedsgrænserne var tilstrækkeligt smalle til, at man kunne udelukke den mulighed, at man havde overset en klinisk relevant effekt, dvs. en effekt, der ville have kunnet mærkes af patienterne (størrelsen af disse effekter var bestemt på forhånd).

Der er lavet mindst ét yderligere dobbeltblindforsøg af artroskopisk kirurgi, og det bliver interessant at se, hvad en systematisk oversigt over forsøgene viser. Hvis konklusionen holder - hvad den formentlig gør - har det store økonomiske konsekvenser. I USA udføres der mere end 650.000 af disse indgreb om året, til en anslået omkostning på 3,3 mia. $.

Der er andre vigtige pointer. I ukontrollerede serier har omkring halvdelen af patienterne rapporteret, at de har oplevet smertelindring efter indgrebet. Fejlkilderne ved sådanne rapporter er velkendte. Patienterne havde måske fået det bedre også uden behandling - hvilket forsøget tyder på - eller de har måske rapporteret lidt for optimistisk for ikke at skuffe sig selv og kirurgen, der har gjort sig umage for at hjælpe dem.

Videnskabeligt set er det en meget stor fordel at udføre placebokirurgi for at opnå blinding, når effektmålene som her er subjektive. Men kan man tillade sig det? I en leder argumenteres der overbevisende for, at det kan man, når patienterne er fuldt informerede, og når konsekvensen endda er, at placebogruppen udsættes for mindre risiko for komplikationer end patienterne i de aktive grupper (2).

Den tredje pointe er den selvfølgelige, at gode kirurgiske forsøg kan publiceres de bedste steder, også i generelle medicinske tidsskrifter. Imidlertid indeholder mindre end 5% af publikationerne om kirurgiske interventioner resultater fra randomiserede forsøg, hvorimod 75% udgøres af retrospektive, ukontrollerede opgørelser (3). Selv om der er særlige problemer ved at udføre randomiserede forsøg af kirurgiske problemstillinger, kan og bør sådanne forsøg gennemføres i langt større udstrækning, end det sker i dag (4), og helst inden de nye metoder bliver rutine.

Den fjerde pointe er finansieringen. Man kan ikke forvente, at artroskopindustrien skal putte penge i et forsøg som dette, med risiko for en betydelig indtægtsnedgang, og det var da også sponsoreret af Veteran Affairs. Det ville være en god ide, hvis politikerne afsatte et større årligt beløb til behandlingsforsøg, gerne med den klausul, at det skal være forsøg, industrien ikke er interesseret i, og hvor der er begrundet formodning om, at samfundet spilder en masse penge på interventioner, som ikke virker, eller som er unødigt dyre i forhold til andre tiltag, som måske er lige så gode. Ud over at spare patienterne for mange unødige komplikationer til virkningsløse behandlinger og operationer, ville en sådan investering givetvis vise sig at være en rigtig god forretning. Så hvorfor ikke?

H:S Rigshospitalet, Det Nordiske Cochrane Center.