Plasmaferese ved akut pankreatitis associeret med svær hypertriglyceridæmi

Akut pankreatitis (AP) skyldes hyppigst galdevejsobstruktion eller alkoholoverforbrug. Til de sjældnere årsager hører visse lægemidler, infektioner, metabolisk dysfunktion, autoimmun reaktion og endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi [1].

Vi beskriver her en sygehistorie, hvor AP var associeret med svær hypertriglyceridæmi (HTG), og man ikke fandt andre udløsende årsager. Plasmaferese blev anvendt som en del af behandlingen.

SYGEHISTORIE

En 40-årig kvinde blev indlagt akut pga. mavesmerter og opkastninger gennem to døgn. Fraset at hun havde fået foretaget laparoskopisk kolecystektomi pga. galdestensanfald, havde hun ikke været indlagt. Hun havde intet dagligt forbrug af medicin og havde ikke noget forbrug af alkohol.

Objektivt var hun ved palpation direkte øm i et bælte tværs over den øvre abdomen og ned mod venstre fossa iliaca.

På biokemisk afdeling havde man besvær med at analysere blodprøverne pga. lipæmi. De parakliniske prøver viste forhøjede værdier af amylase og lipider (Tabel 1). Der blev ikke foretaget ultralydskanning af abdomen, idet hun var kolecystektomeret, og værdierne af P-bilirubin og P-basisk fosfatase begge var normale.

Med baggrund i anamnese og biokemiske analyser konkluderede man, at der sandsynligvis var tale om pankreatitis udløst af HTG. Patienten fik moderat til svær AP if. Atlantakriterierne [2] med en akut peripankreatisk væskeansamling samt gastric outlet syndrome. Der blev påbegyndt behandling efter vanlige retningslinjer i form af væsketerapi, ilttilskud, antitrombotisk behandling, smertebehandling, regelmæssige blodsukkermålinger og fedtfri ernæring.

Patienten blev 36 timer efter indlæggelsen overflyttet til et landsdelshospital mhp. plasmaferese. Efter to sessioner med plasmaferese var blodets indhold af lipider reduceret betragteligt (Tabel 1).

Efterforløbet var præget af mavesmerter og udtalt ventrikelretention. Fedtfri ernæring blev først givet parenteralt, og sidenhen enteralt gennem en nasojejunal ernæringssonde. Patienten fik diabetes mellitus, som blev behandlet med insulin og biguanid, og der blev påbegyndt lipidsænkende behandling med gemfibrozil og atorvastatin.

En CT af abdomen efter tre ugers indlæggelse viste en peripankreatisk ansamling, som strakte sig ud i det venstre parakoliske rum (Figur 1). Man afstod fra drænage, da der på dette tidspunkt ikke var tegn til
infektion.

Efter klinisk bedring blev patienten efter fire ugers indlæggelse udskrevet i velbefindende til fortsat ambulant kontrol.

DISKUSSION

Vi beskriver en sygehistorie, hvor plasmaferese har været anvendt som behandlingsmodalitet ved formentlig HTG-udløst AP. Denne tilstand har tidligere været beskrevet kasuistisk [3], men det fremgik ikke, hvorvidt patienten blev behandlet med plasmaferese.

I et systematisk review fra 2015 beskrives 301 tilfælde på verdensplan, hvor plasmaferese blev anvendt [4]. Hovedparten af patienterne blev behandlet med en eller to sessioner, der blev igangsat inden for 48 timer efter indlæggelse, hvilket resulterede i et gennemsnitligt fald i S-triglyceridniveauet på 85%. I et nyere review opsummerer man på baggrund af den foreliggende (begrænsede) litteratur, at plasmaferese ikke synes at reducere morbiditet og mortalitet ved HTG og pankreatitis [5]. Patofysiologien bag HTG som mulig årsag til AP er ikke fuldstændig klarlagt. Både hydrolyse af triglycerider som årsag til inflammation, lokal iskæmi pga. kylomikronæmisyndrom og genetiske årsager har været nævnt.

Plasmaferese er en effektiv metode til hurtigt at reducere triglyceridniveauet i blodet. Metoden kræver, at man har adgang til specialiserede faciliteter på en nefrologisk afdeling eller i blodbanken (idet der er regionale forskelle på dette). Nefrologiske afdelinger kan være behjælpelig med at arrangere og vejlede om plasmaferese.

Andre behandlingsmetoder af HTG er farmakologisk behandling og kostomlægning, som ikke beskrives yderligere her.

Den ambulante opfølgning foregår enten via en gastromedicinsk eller en gastrokirurgisk afdeling og evt. også i en lipidklinik ved mistanke om familiært betinget dyslipidæmi.

I guidelines fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi om AP omtales plasmaferese ikke som behandlingsmodalitet ved HTG. Vi foreslår, at der nationalt fastlægges en behandlingsstrategi af denne sygdomstilstand, som kan have et fatalt forløb.

Korrespondance: Anders Bech Jørgensen. E-mail: dr.bech@gmail.com

Antaget: 3. august 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. oktober 2016

Interessekonflikter: