Skip to main content
Kasuistik

Pludselig uventet død - hypertrofisk kardiomyopati - genetisk verificeret ved obduktionen

Læge Maiken Kudahl Larsen, vicestatsobducent Jytte Banner Lundemose, overlæge Henrik Kjærulf Jensen & vicestatsobducent Ingrid Bayer Kristensen Århus Universitet, Retsmedicinsk Institut, og Århus Universitetshospital, Skejby, Hjertemedicinsk Afdeling B

18. sep. 2009
4 min.

I alt 1.381 børn og unge i alderen 0-40 år døde i år 2005, heraf 68 af formodet pludselig hjertedød [1] uden forudgående symptomer. Ikke alle i denne gruppe blev obduceret til trods for, at en del af disse kunne have en arvelig hjertesygdom. Ved pludselig uventet død kan en obduktion være med til at afklare dødsårsagen og dermed give familien vished og mulighed for udredning og genetisk rådgivning, hvorved tidlig hjertedød hos andre familiemedlemmer kan forhindres.

Denne kasuistik beskriver et pludseligt dødsfald hos en 25-årig mand, hvor der blev foretaget retsmedicinsk obduktion og molekylærgenetisk undersøgelse.

SYGEHISTORIE

En 25-årig tidligere sund og rask mand fandtes livløs i sengen ca. en time efter seksuelt samvær. Ambulancen ankom efter ca. 15 minutter, og der blev forsøgt genoplivning i ca. 45 minutter, inden døden blev erklæret for indtrådt. I fireårs-alderen var der påvist mislyd ved hjertet, den efterfølgende undersøgelse hos kardiolog viste ikke tegn på medfødt hjertesygdom.

Ved obduktionen fandtes hjertet forstørret (12 × 9 cm), med en vægt på 422 g, legemsvægt 66 kg. Specielt hjertets forvæg og skillevæg var udtalt fortykkede med fortykkelse af aortas udløbsdel. Vægtykkelsen i venstre/højre side var henholdsvis 30 mm og 5 mm. Endvidere fandtes hjerneødem samt enkelte overfladiske blødninger i begge lunger, der begge var følger af genoplivning.

Ved mikroskopisk undersøgelse fandtes hypertrofi af myokardiet, enkelte steder med accentueret hypertrofi af fibrene med tilløb til disarray og disorganisering, og enkelte steder var der fibre med dobbeltkerner, let interstitiel fibrose samt let fortykkelse af endokardiet i venstre ventrikel (Figur 1 ).

Ved retskemisk undersøgelse fandes ingen alkohol, medicin eller illegale stoffer.

På mistanke om strukturel hjertesygdom blev afdødes blod efter obduktionen sendt til molekylærgenetisk undersøgelse på Statens Seruminstitut. Ved mutationsscreening for sygdomsassocierede mutationer for hypertrofisk kardiomyopati (HCM) fandtes en tidligere beskrevet patogen insertionsmutation i myosin-binding protein C (MYBPC3)-genet(INS_G[Trp792Fs]).

Dødsårsagen antages derfor at være en malign ventrikulær arytmi opstået pga. HCM hos en mutationsbærer med insertionsmutation i MYBPC3-genet.

DISKUSSION

En række hjertesygdomme er monogent arvelige.Det drejer sig blandt andet om langt QT-syndrom, Brugada syndrom, arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati og HCM [2]. Disse kan have livstruende arytmier som debutsymptom eller død som første præsentation. Mutation i MYBPC3-genet er i flere studier beskrevet som den hyppigste molekylærgenetiske årsag til HCM efterfulgt af mutation i beta-myosin heavy chain genet (MYH7) [3-5]. Men der er også hos nogle patienter fundet flere mutationer i to forskellige gener eller i det samme gen. Patienter med multiple mutationer har en sværere sygdomspræsentation [3-4]. Ovennævnte tilfælde viser betydningen af retslægeligt ligsyn med efterfølgende obduktion ved pludselig død hos yngre mennesker, idet obduktion kan fastslå det arvelige moment og dermed give mulighed for genetisk udredning og rådgivning af familien. Hvis man ved obduktionen får mistanke om pludselig uventet hjertedød, enten i form af en strukturel hjertesygdom som hypertrofisk kardiomyopati eller en hjertesygdom uden synlige forandringer som langt QT-syndrom, er en molekylærgenetisk undersøgelse af afdødes blod af væsentlig betydning. Som patolog/retsmediciner har man ikke mulighed for direkte kontakt med familien, hvorfor det må tilrådes, at der skabes samarbejde med genetisk interesserede hjertemedicinere eller kliniske genetikere, der kan formidle resultatet af de genetiske undersøgelser til familien og rådgive og eventuelt behandle familien.


Maiken Kudahl Larsen, Retsmedicinsk Institut, Aarhus Universitet, DK-8200 Århus N.

E-mail: ml@retsmedicin.au.dk

ANTAGET: 19. februar 2009

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Summary

Summary Sudden unexpected death - hypertrophic cardiomyopathy - genetically verified post-mortem Ugeskr Læger 2009;171(39):2835-2836 Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) may have sudden death as its first presentation. This case presentation describes a 25-year-old man with post-mortem finding of previously unknown left ventricular hypertrophy. Genetic analysis revealed a mutation in the myosin- binding protein C (MYBPC3). Autopsy combined with molecular genetic screening for mutations may give the relatives certainty of cause of death and the opportunity for genetic screening for diagnosis and treatment as well as prevention of sudden cardiac death.

Referencer

  1. http://www.dst.dk/ (1. marts 2009).
  2. Dansk Cardiologisk Selskab. Rapport om arvelige hjertesygdomme. August 2006. http://cardio.synkron.com/graphics/toimport/cardio/user_graphics/
  3. Dokumenter/rapporter_pdf/Arvelige_hjertesygd_rapport.pdf (1. marts 2009)
  4. Van Driest SL, Vasile VC, Ommen SR et al. Myosin binding protein C mutations and compound heterozygosity in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004;44:1903-10.
  5. Richard P, Charron P, Carrier L et al. Hypertrophic cardiomyopathy: distribution of disease genes, spectrum of mutations, and implications for a molecular diagnosis strategy. Circulation 2003;107:2227-32.
  6. Niimura H, Bachinski LL, Sangwatanaroj S et al. Mutations in the gene for cardiac myosin-binding protein C and late-onset familial hypertrophic cardiomyopathy.
  7. N Engl J Med 1998;338:1248-57.