Pneumomediastinum som tegn på anastomoselækage

Pneumomediastinum (PM) er eksistens af fri luft i mediastinum. Tilstanden har mange intra- og ekstratorakale årsager. På grund af retroperitoneal forbindelse til mediastinum kan en retroperitoneal anastomoselækage give anledning til PM. Vi beskriver et sjældent tilfælde af anastomoselækage i form af PM.

Sygehistorie

En 78-årig mand fik foretaget en elektiv sigmoideumresektion på grund af histologisk påvist adenokarcinom. En præoperativ røntgenundersøgelse af thorax og ultralydskanning af abdomen viste ingen tegn på metastasering. Der blev foretaget en end to end -anastomose med cirkulær stapler.

På den anden postoperative dag sås der udsivning af blakket serøs væske fra cikatricien og stigende infektionsparametre, hvorfor patienten blev akut laparotomeret på mistanke om anastomoselækage. Man fandt en lille defekt i fascien, men anastomosen var upåfaldende.

Efter et døgn opstod der vejtrækningsbesvær, og et røntgenbillede af thorax viste PM. Ved en efterfølgende computertomografi (CT) blev fundet bekræftet, og man fandt endvidere pneumoretroperitoneum. Trods patientens relativt upåvirkede tilstand, faldende infektionsparametre og operationsfundet ved den akutte laparatomi blev der foretaget en colonindhældning med vandopløselig kontrast for at udelukke anastomoselækage som årsag til PM. Ved indhældningen blev der påvist kontrast ekstraintestinalt.

Patienten blev akut relaparotomeret, og man fandt en perforation på bagvæggen af anastomosen mod retroperitoneum. Patienten fik en sigmoideostomi, og efter et forløb på intensiv afdeling blev han udskrevet i velbefindende.

Diskussion

Mediastinum har anatomisk forbindelse til retroperitoneum via flankerne og direkte via de periaortiske og periøsofageale fasciaer [1]. Derfor kan luft i retroperitoneum give anledning til PM. Tilstanden er beskrevet tidligere i forbindelse med kolorektal kirurgi [2].

Diagnosen af PM stilles ved påvisning af luft i mediastinum ved radiologiske undersøgelser [3]. De radiologiske tegn på PM ved røntgenundersøgelse af thorax er dobbeltkontur langs mediastinum, oftest i venstre side. I posterior-anterior-projektion kan en luftskygge ses omkring arcus aortae, langs aorta thoracalis eller langs hjerteskyggen (Figur 1). I sideprojektionen kan PM ses retrosternalt. I sjældne tilfælde kan PM ses som et ekstrapleuralt tegn (fri luft mellem parietale pleura og diagfragma), eller et kontinuerligt diagfragmategn (fri luft mellem hjertet og diagfragma). I svære tilfælde kan der opstå pneumopericardium [4].

Anastomoselækage forekommer i 3,4-6% af alle kolorektale anastomoser, og diagnosen stilles ud fra en kombination af kliniske og radiologiske fund [5]. Kliniske tegn er oftest: feber, manglende tarmlyde på den fjerde postoperative dag, diareer før den syvende postoperative dag, mere end 400 ml væske i det abdominale dræn (når dette findes) på den tredje postoperative dag, nyresvigt på den tredje postoperative dag eller leukocytose efter den syvende postoperative dag [5]. Ofte vil en røntgenundersøgelse af colon med vandopløselig kontrast vise lækage fra anastomosestedet til peritoneum eller retroperitoneum.

En lækage på grund af anastomosedefekt vil være sværere at opdage, hvis denne er retroperitoneal, end hvis den er intraperitoneal, idet de kliniske tegn da er mere okkulte. Derfor er ethvert tegn, der kan tyde på lækage, vigtigt. Diagnosen anastomoselækage bør derfor overvejes ved fund af PM efter kolorektal anastomose, og mere specifikke undersøgelser såsom CT og colonindhældning bør iværksættes.

I vores sygehistorie havde patienten en lækage, som ikke blev erkendt ved første reoperation, da defekten var retroperitoneal. PM var et uventet radiologisk fund, da patienten ikke havde sikre kliniske tegn på lækage.

Sharafaden Karim Mohammad, Slagelse Sygehus, Parenkymkirurgisk Afdeling, DK-4200 Slagelse. E-mail: sharaf73@hotmail.com

Antaget: 14. december 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet