Polio, senfølger og postpolio

Der lever fortsat omkring 12.000 danskere, som blev ramt af polio under de store epidemier. Af disse regner man med, at ca. 7.000 har forskellige sequelae som følge af sygdommen. De polioramte er nu kommet op i alderen, og det har vist sig, at de har både en øget morbiditet og en risiko for at få en lang række nye symptomer. Polio har længe været ude af fokus i Danmark, formålet med denne artikel er at gøre opmærksom på polioens langsigtede konsekvenser, så patienterne møder indsigt, hvis de henvender sig med deres symptomer.

POLIO – DET AKUTTE STADIE

Poliovirus er en picornavirus, som overføres via den fæcal-orale rute og er ekstrem smitsom. Langt de fleste, som bliver smittede, oplever kun lidt influenzaagtige symptomer, mens hos ca. 1% progredierer sygdommen til en encefalomyelitis, der er mest kendt for asymmetriske slappe pareser, men som i tillæg kan give adskillige andre neurologiske symptomer.

I Danmark forsvandt de store polioepidemier i begyndelsen af 1950’erne, efter at poliovaccinationerne blev indført. På verdensplan har akut polio desværre i de seneste år igen vist en stigende tendens, idet der nu er fundet nye poliotilfælde i mere end ti lande, bl.a. Syrien, Nigeria, Afghanistan og Pakistan. Her-
udover er der fundet poliovirus i spildevand i Finland og Israel, efter at man er begyndt at screene kloakvandet for virus. Ca. 10% af de danske børn får ikke børnevaccinationerne. Med dagens globaliserede verden må man sige, at de børn er i reel fare for at blive smittede og dermed blive invaliderede for livstid.

SENFØLGER

Der skelnes traditionelt mellem senfølger af polio og postpoliosyndrom (PPS). Senfølger er de komplikationer, der støder til som følge af, at patienten i et langt liv har haft et fysisk handikap. Det drejer sig hyppigt om knogledeformiteter, artrose og overbelastning af muskler og led, alt sammen følger af de asymmetriske paresers uafbalancerede muskeltræk. Muskelkontrakturer forekommer derimod sjældent.

Ud over sygdomme i bevægeapparatet kan der, formodentlig som følge af nedsat mulighed for at bevæge sig, tilstøde osteoporose [1], overvægt [2, 3] og forhøjet S-kolesterol [2, 4].

POSTPOLIOSYNDROM

PPS blev først beskrevet af Halstead et al [5] i
1980’erne og betegner det forhold, at nogle poliopatienter efter en årrække atter får symptomer i form af yderligere nedsættelse af muskelkraften samt en lang række symptomer som træthed, smerter, dysfagi, respirationsproblemer og kuldefølsomhed (Tabel 1). Definitionen på PPS varierer lidt, men fælles for alle er, at følgende kriterier skal være opfyldt: Patienten skal have haft polio, patienten skal – efter primær optræning – have haft en stabil periode på mindst 15 år, der skal være tilkommet ny nedsættelse af muskelkraften af mere end et års varighed, og kraftnedsættelsen skal ikke kunne forklares med andre sygdomme [6].

Årsagen til PPS er ikke afklaret. Det vides fra elektromyografiundersøgelser, at de motoriske enheder efter genoptræning kan blive op til 15 gange større end normalt [7]. Hos personer med PPS bliver de motoriske enheder atter mindre, og muskelfibrene mister igen deres nerveforsyning [8, 9, 10]. Samtidig forskubbes muskelfibersammensætningen over mod flere type I-fibre [11]. Det er uafklaret, hvad årsagen til dette er.

Nogle undersøgelser tyder på, at der kan være tale om en autoimmun reaktion i centralnervesystemet. Der er i cerebrospinalvæsken hos patienter med PPS fundet forhøjede cytokiner i [12-14], ligesom der er påvist RNA-sekvenser, der stammer fra poliovirus [15]. Herudover er der påvist inflammatoriske reaktioner i muskelbiopsier [16].

BEHANDLING

Behandling af poliosenfølger består primært af traditionel artrosebehandling, og traditionel forebyggelse og behandling af osteoporose, overvægt og forhøjet kolesterolniveau.

Når differentialdiagnoser er udelukket, er den gængse behandling af PPS primært symptomatisk. Specielt skal man være opmærksom på en snigende respirationsinsufficiens, som kan være skjult, fordi poliopatienten ikke fysisk er i stand til at belaste, så der kan fremkaldes dyspnø. Det samme gør sig gældende for kardial insufficiens.

Afhængigt af graden af handikap kan en generel rehabiliteringsindsats med bl.a. fysioterapi og tilpassede hjælpemidler blive nødvendig. Det er den generelle opfattelse, at træning af patienter med PPS primært bør være udholdenhedstræning, fordi voldsom styrketræning anses for at kunne bidrage til reduktionen i de motoriske enheder [17]. Patienter med PPS har ret til vederlagsfri fysioterapi, da PPS er klassificeret som en progressiv lidelse.

I de seneste år har der været undersøgelser, der kunne tyde på, at intravenøst givet immunglobulin kan have en gavnlig effekt på smerter, træthed og nedsat muskelkraft hos patienter med PPS [18-21].
I Danmark har ca. 70 patienter været behandlet med intravenøst givet immunglobulin, og effekten er nu under vurdering med henblik på eventuelt at udvide tilbuddet til flere patienter. Adskillige former for medicinsk behandling af PPS har været forsøgt. Der er ikke kunnet påvise effekt af amantadin [22], modafinil [22], pyridostigmin [22], prednison [22], insulin-like growth factor [23] og coenzym Q10 [24]. Bromocriptin [25] og lamotrigin [22] kan muligvis have en positiv effekt på smerter og træthed.

KOMORBIDITET OG MORTALITET

Flere undersøgelser har vist, at polioramte på mange områder har en ikke ubetydelig øget morbiditet i forhold til baggrundsbefolkningen. Det drejer sig ikke alene om artrose, osteoporose og knogledeformiteter, hvor årsagssammenhængen er let forståelig, men også om kardiovaskulære sygdomme, lungesygdomme,
gastroenterologiske sygdomme, sten i urinvejene og vandladningssymptomer [26] samt Parkinsons sygdom [27]. Polioramte kvinder har en øget risiko for cancer mammae og hudcancer [28]. Helt overordnet har polioramte desuden en øget mortalitet med en standardiseret mortalitetsrate på 1,14 [29].

MEDICINERING AF PATIENTER MED POLIO

Ud over at have mistet neuroner har patienter med polio i mere eller mindre grad elektromyografiske tegn (jitter og motor unit potentials) på dårligt fungerende synapser. Af denne grund vil de være særligt følsomme over for de medikamenter, der har effekt via påvirkning af det centrale eller perifere nervesystem som f.eks. morfika og betablokkere. Generelt betyder det ikke, at medicinen nødvendigvis er kontraindiceret, men at man bør starte med en lav dosering og så titrere sig frem til en passende dosis. I forbindelse med anæstesi er disse forhold især relevante, og en forsigtig titrering af medicindoseringen er tilrådelig. Det kan også her være relevant at være opmærksom på, at patienterne pga. fedtdegeneration af musklerne og muskelatrofi kan have et ændret fordelingsvolumen til fordel for mere fedt.

Da patienter med polio kan have et stærkt reduceret antal neuroner og dermed fungerer på grænsen af deres formåen, kan effekten af neurotoksisk medicin betyde et irreversibelt funktionstab, som i væsentlig grad vil kunne påvirke patienternes mulighed for at fungere i dagligdagen. Her bør muligheden for alternative behandlinger indgå i overvejelserne.

Et særskilt emne er kolesterolsænkende præparater. Generelt angives det, at statiner har meget lille risiko for at give myalgi og stigning i kreatinkinaseniveau, men vores kliniske erfaring er, at denne bivirkning forekommer væsentligt hyppigere hos patienter med polio end hos andre patienter. Da patienterne i forvejen kan lide af muskelsmerter og kraftnedsættelse, bør man overveje, i hvilken grad effekten står i relation til konsekvensen af bivirkningerne. Statiner, der er hydrofile, har ikke denne bivirkning [30] og bør foretrækkes.

Korrespondance: Lise Kay, PTU – Specialsygehus, Fjeldhammervej 8,
2610 Rødovre. E-mail: lka@ptu.dk

Antaget: 29. juli 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. oktober 2014

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk