Politikerens visioner for fremtidens sygehusvæsen

Strukturreform

Strukturreformen er en væsentlig brik, når det gælder fremtidens sygehusvæsen. Reformen ser ikke ud, som jeg kunne ønske mig, selv om den har fordele. Blandt andet er jeg glad for, at Århus Amts erfaringer med sundhedsaftaler har givet inspiration til planerne om et mere systematisk samarbejde mellem praktiserende læger, kommuner og sygehuse.

Kritikpunkter har jeg flere af, men jeg vil her fremhæve min nok alvorligste kritik, der går på, at reformen bygger på en gammeldags og statisk opfattelse af opdelingen mellem sygehusopgaver og kommunale opgaver. Herunder er der en meget traditionel og forsimplet opfattelse af, at sygehusvæsenets opgaver er de opgaver og kun de opgaver, der foregår inden for et sygehus' mure. Et eksempel på dette er genoptræning, hvor der i reformen tages udgangspunkt i, at der er et klart og entydigt skel mellem behandling hos en fysioterapeut og genoptræning i kommunalt regi eller hos en privatpraktiserende fysioterapeut. Et andet eksempel er, at der i reformen slet ikke tages højde for den udvikling, at behandling i stigende grad kan foregå i hjemmet, jævnfør næste afsnit. Når denne forældede tankegang kombineres med et eklatant brud på princippet om, at den, der bestiller, også betaler, er der virkelig lagt op til gråzoneproblemer, som i værste fald betyder dårligere kvalitet for patienterne. I det hele taget virker den finansieringsmodel, der ligger i strukturreformen, ikke hensigtsmæssig. Ud fra et ønske om at give kommunerne et større incitament til at forebygge har man konstrueret et kompliceret og bureaukratisk system med mange finansieringskilder i stedet for det nuværende meget enkle system, hvor det økonomiske ansvar er klart placeret. Dette medfører bl.a., at overskriften for dialogen mellem de kommende regioner og kommunerne meget let bliver økonomi, hvilket vil være en hæmsko for det samarbejdende sundhedsvæsen.

Så med strukturreformen er der spillet en stor udfordring videre til sygehusejerne og personalet på sygehusene. Det bliver afgørende, at vi sikrer, at reformen trods alt realiseres på en måde, så patienterne får den rigtige behandling af høj faglig kvalitet så lokalt som muligt. Specielt er det centralt

at sikre, at forløbet for den store gruppe af patienter med en kronisk sygdom bliver håndteret rigtigt.

Kronikere

Der er i dag 1-1,5 mio. kronikere i Danmark. 80-85% af dem klarer stort set sig selv, 12-15% klarer sig med hjælp fra en praktiserende læge, mens 2-3% jævnligt er i kontakt med sygehusvæsenet. Det forhold, at så mange som overhovedet muligt klarer sig uden at komme på sygehus, bør fortsættes og gerne udbygges. Sygehusenes rolle i denne forbindelse bliver at medvirke til at opkvalificere de praktiserende læger og kommunernes personale, ligesom sygehuspersonalet vil skulle fungere som konsulenter. Sygehusene kan også være med til at oprette sundhedsskoler f.eks. til astmapatienter med det mål at styrke patienternes evne til selv at kunne håndtere egen sygdom.

Hvordan kommunerne vil organisere deres indsats, afgøres lokalt. En mulighed kan måske være sundhedscentre. Det er et lokalt tilbud, der rummer flere fordele, men man risikerer, at det først og fremmest at blive et unødvendigt tilbud til de 80-85% af patienterne, der kan klare sig selv.

Uanset organisering og opkvalificering af den primære sundhedstjeneste vil der fortsat være en lille gruppe kronikere, hvis sygdom er så kompliceret, at sygehusvæsenet nødvendigvis kommer til at spille en væsentlig rolle i deres forløb. Det er i regi af sygehuset, at disse patienter får stillet deres diagnose og får en stor del af deres behandling. Det bliver dermed også sygehusvæsenets opgave at være med til at sikre, at disse patienter får et godt liv med deres sygdom. Sygehusvæsenet må i forhold til disse patienter være den primære garant for, at de får den rigtige støtte til at kunne håndtere deres sygdom.

Behandling i hjemmet

Sygehusvæsenet bør i forhold til de patienter, der skal behandles i sygehusregi, arbejde med på den udvikling, at en række funktioner - også af specialiseret art - i fremtiden vil kunne foregå i hjemmet. Som et eksempel på dette vil jeg pege på udviklingen i Canada, hvor patienter f.eks. hæmodialyseres hjemme overvåget fra et til tider fjerntliggende sygehus. Denne udvikling er nok båret frem af Canadas geografi, men jeg mener udviklingen rummer så store fordele, at vi bør overføre det bedste også til vore små forhold.

Sygehusvæsenet skal tilsvarende styrke indsatsen i form af ekspertfunktioner, der udgår fra sygehusene, f.eks. i form af iltsygeplejersker. Man bør således generelt bevæge sig væk fra tankegangen om, at jo mere specialiseret en behandling er, jo længere væk fra hjemmet skal den foregå.

Den teknologiske udvikling bl.a. inden for telemedicin og pervasive computing vil gøre denne udvikling teknisk mulig. Endnu kender vi ikke fuldt ud perspektiverne i denne udvikling. En anden faktor, der gør udviklingen mulig, er, at en stigende del af befolkningen vil ønske og være klar til selv

at være ansvarlig for eget sygdomsforløb eller i hvert fald dele af det.

Der er flere fordele ved en sådan udvikling. Det vil skabe større tilfredshed hos patienterne og bevirke en mindre sygeliggørelse af dem. Der er for mig således ingen tvivl om, at for en stor gruppe af patienter vil det, selv at have kontrollen over eget behandlingsforløb, øge livskvaliteten og også give et bedre klinisk forløb.

I hvor høj grad patienten skal være ansvarlig for eget forløb, skal selvfølgelig differentieres. Men det bliver afgørende, at ansvaret for forløbet altid er placeret, og at patienter ved, hvem der er ansvarlig. Det betyder, at ledelsesbegrebet skal udvikles i de kommende år. Det bliver nødvendigt med en form for ledelse, der kan gå på tværs af specialer, faggrupper, sektorer osv., uden at vægten på den lægefaglige kvalitet går tabt. Det bliver en af fremtidens udfordringer.

Øget behandling i hjemmet vil også give mulighed for effektiviseringer, så der kan frigøres resurser til de mange andre tiltag, der presser på i sygehusvæsenet. Ligesom overgangen til øget dagkirurgi har givet store produktivitetsstigninger i sygehusvæsenet i de seneste 5-10 år, tror og håber jeg, at en overgang til øget behandling i hjemmet vil kunne give produktivitetsstigninger nogle år ud i fremtiden.

Samlet set bliver udfordringen for sygehusene som sundhedsvæsenets højtspecialiserede funktion at levere den højt specialiserede indsats og at bruge den faglige ekspertise til at medvirke til, at så mange patienter som muligt ikke kommer på sygehuset. Med det mål for øje får sygehuspersonalet til opgave ikke kun løbende at udvikle egne kompetencer, men også at medvirke til kompetenceudvikling blandt

andre grupper i sundhedsvæsenet.

Fremtidens sygehus

Fremtiden s sygehuse ser jeg generelt som mere specialiserede end sygehusene i dag. Lokalsygehuset, der alene kan klare det meste i lokalsamfundet, er på vej væk. Der vil i lang tid være en del sygehuse med et relativt bredt udbud af basale undersøgelser og behandlinger og med akutmodtagelse. Avancerede behandlinger kræver dog efterhånden inddragelse af specialistkunnen inden for mange funktioner. Og akutbegrebet ændrer sig bl.a. som følge af den stadig mere avancerede præhospitale indsats. At nå frem til den rette ekspertise kan dermed blive vigtigere end transporttiden. Samtidig tror jeg, at et sygehus kun overlever i fremtiden, hvis det varetager en eller flere specialfunktioner. Et sygehus vil skulle dække et større område end sit naturlige optageområde med en eller flere behandlinger. Og det er vel at mærke ikke nok at have en enkelt person, der kan noget særligt. En specialfunktion varetages i et team, typisk med deltagelse af flere specialer, hvor alle er på et højt niveau inden for det pågældende område.

Eksemplet fra Canada viser også en anden tendens. Nemlig at patientbehandlingen i stigende grad vil kunne varetages eller måske rettere styres/overvåges af læger, der befinder sig på et andet sygehus end patienten. Jeg tror, at man på det enkelte sygehus kommer til at have alliancer med en række specialister på andre sygehuse eller specialklinikker, som man kan trække på, afhængigt af hvad patienten fejler. Selvfølgelig vil man fortsat i mange tilfælde skulle flytte patienterne, men i fremtidens sygehusvæsen må man være mere gearet til at trække på ekspertise long distance. Dette vil bl.a. være relevant ved behandlinger, hvor flere specialer er involveret, og hvor det derfor kan være vanskeligt at have den bedste ekspertise på alle felter samlet på det samme sygehus. Lægestanden skal altså blive god - eller jeg skulle måske sige endnu bedre - til at kende egne begrænsninger og trække på andres ekspertise i stort omfang. Og lægerne skal være klar til i stigende grad at skulle give faglig backup til læger på andre afdelinger og andre sygehuse og til sundhedspersonale i primærsektoren. En rolle, som enhver bagvagt er vant til, men som fremover skal udvides.

Fremtidsperspektivet er altså færre små sygehuse, en højere specialiseringsgrad på alle sygehuse og en høj grad af samarbejde på tværs af sygehuse og sektorer.

Et vigtigt element i dette øgede samarbejde bør være en elektronisk patientjournal, der dækker hele sundhedsvæsenet. En sådan journal kan være med til at sikre sammenhængende patientforløb på trods af den specialisering og atomisering, der præger sundhedsvæsenet. Journalen vil herunder kunne bruges som redskab til den faglige backup, som sygehuslægerne skal levere.

Forskning

I perspektiverne for fremtidens sygehusvæsen er det afgørende at styrke forskningen. Det er afgørende, fordi der i stigende grad stilles krav om dokumentation for de behandlinger og undersøgelser, der tilbydes. Begrænsede resurser og flere private udbydere af sundhedsydelser skærper behovet for et godt grundlag for de politiske prioriteringer i sundhedsvæsenet.

Udviklingen i retning af mere behandling i hjemmet samt en større specialisering af de enkelte sygehuse kræver desuden, at forskningsindsatsen styrkes både på og uden for universitetssygehusene. Det skal således sikres, at man udnytter det forsk-ningspotentiale, der vil være på de specialiserede afdelinger uden for universitetshospitalet og i feltet mellem praktiserende læger, sygehuspersonale og hjemmeplejen. Som en del af dette og for at styrke bestræbelserne på at skabe sammenhængende patientforløb skal sundhedstjenesteforskningen også styrkes.

Storsygehuset

Jeg er modstander af storsygehuse. Samtidig mener jeg imidlertid, at de nye ideer og den nye viden, der skal bringe sundhedsvidenskaben og dermed sundhedsvæsenet fremad, i høj grad opstår i samspillet mellem specialer. For en række patienter med et komplicerede forløb er muligheden for et tæt samspil mellem flere specialer også en stor fordel. Derfor arbejder vi i Århus Amt med en masterplan, der sigter på en fysisk samling af specialer og funktioner. Med masterplanen ønsker vi i Århus Amt at finde en alternativ organisering, der tilgodeser hensynet til den faglige udvikling og til patienterne, men hvor man undgår de ledelsesmæssige problemer, der let opstår ved et storsygehus. Svaret på dette er at skabe et antal sygehuse i sygehuset. Det vil sige en fysisk, men ikke en ledelsesmæssig samling.

Sundhedsfremme og forebyggelse

Jeg vil fremhæve min frygt for, at den sundhedsfremmende og forebyggende indsats som en særskilt konsekvens af strukturreformen svækkes væsentligt. Regeringen har med sit udspil om at lægge det område ud til kommunerne helt undervurderet opgaven. Ingen, der kender noget til området, kan være i tvivl om, at hvis forebyggelse og sundhedsfremme skal lykkes, kræver det udvikling og forskning på højt plan samt et langsigtet helhedsperspektiv.

Livsstil er en af de vigtigste faktorer i forhold til befolkningens sundhed, og livsstil har generelt vist sig at være særdeles vanskelig at påvirke. Derfor er det helt afgørende, at den indsats, amterne har igangsat på området, fortsættes og styrkes. Kommunerne må meget gerne hjælpe med og gør det jo også i dag - økonomiske incitamenter eller ej, men de vil vedblive med at være for små til at skabe en velfunderet udvikling på området og dermed til at løfte opgaven selv.

Og deres indsats vil let blive skæv, fordi de økonomiske incitamenter, kommunerne har fået til at forebygge, ikke motiverer til en langsigtet indsats. Incitamenterne motiverer derimod til at gå ind på områder, hvor der er en hurtig og sikker gevinst i form af faldende sygehusforbrug. Eksempelvis kan en kommune ikke regne med en økonomisk gevinst ved at påvirke unge til ikke at begynde at ryge.

Jeg vil gøre mit til, at sygehusene fortsat og gerne i stigende omfang satser på forebyggelse og sundhedsfremme. Sygehusvæsenet har særlige muligheder for forskning og udvikling inden for området og for på en række områder at yde en indsats, der ikke kan erstattes af kommunale tiltag.

Konklusion

Jeg har her i efteråret været i Tyskland for på Århus Amts vegne at modtage Carl Bertelsmann-prisen. Amtet modtog prisen for at være den bedste offentlige virksomhed i Europa, når det gælder om at udvikle og effektivisere den offentlige sektor. Jeg tror imidlertid også, at prisen er udtryk for, at man i Tyskland er imponeret over den måde, den offentlige sektor og det offentlige sundhedsvæsen i Danmark er drevet på.

Med strukturreformen lægger man op til at gentage nogle af de fejltrin, man ser rundt omkring i sygehusvæsenet i andre lande. Jeg vil gøre mit til, at strukturreformen realiseres på en måde, så den offentlige sektor i Danmark og ikke mindst i Region Midtjylland fortsat vil kunne imponere i udlandet. Figur 1 , Figur 2 og Figur 3 .

Korrespondance: Johannes Flensted Jessen , Amtsgården, Lysegn Allé 1, DK-8270 Højbjerg. E-mail: hl@ag.aaa.dk