Positronemissionstomografi har klinisk betydning ved planlægning af behandling af kolorektale levermetastaser

Vi undersøgte, om positronemissionstomografi (PET)-skanning af patienter med levermetastaser fra kolorektal cancer ændrede på beslutningen om lokalbehandling. Hos 81% ændrede PET ikke en planlagt behandling. Hos 19% ændredes en planlagt behandling, da man ved PET fandt flere levermetastaser end ved computertomografi (CT) (fire patienter), færre/ingen metastaser (tre patienter) eller ekstrahepatiske metastaser (tre patienter). Alle PET-fund blev verificeret på passende vis. PET som supplement til CT øger altså sandsynligheden for korrekt behandling af hver femte patient med kolorektale levermetastaser, hvor der planlægges lokalbehandling.

Nye behandlingsmuligheder har muliggjort, at patienter med solitære eller få mindre levermetastaser fra kolerektal cancer kan tilbydes effektiv behandling såsom leverresektion, stereotaktisk strålebehandling (SRT) eller radiofrekvensablation (RFA). For velselekterede patienter er prognosen efter lokalbehandling af levermetastaser god, men den afhænger af korrekt vurdering af tumorudbredelsen i leveren og af, om der på behandlingstidspunktet er påvist ekstrahepatiske metastaser [1]. Enkelte lungemetastaser kan også behandles effektivt med SRT eller RFA. Leverresektion er en resursekrævende procedure med en ikke ubetydelig postoperativ morbiditet på ca. 20% og en postoperativ mortalitet på 2-3%. Primær udredning omfatter ud over klinisk vurdering af patientens almene tilstand først og fremmest CT af leveren efter intravenøs injektion af kontrast. Herudover kan mere invasive undersøgelser som laparoskopisk ultralydsundersøgelse (LUS) af leveren bruges som supplement. Positronemissionstomografi (PET) efter injektion af glukoseanalogen [18F]-2-deoxy-2-glukose (FDG) er en udbredt undersøgelse inden for onkologien, og hvor man med andre billeddannende modaliteter fortrinsvis fremstiller morfologi, viser FDG-PET metabolisk aktivt væv [2]. Antallet af PET-skannere, der er til rådighed i Danmark har indtil for nylig været begrænset, men kapaciteten øges for tiden kraftigt med installation af flere kombinerede PET/CT-skannere på danske sygehuse.

I dette konsekutive, prospektive studie undersøgte vi, om PET bør have en plads i den kliniske håndtering af patienter, der har kolorektale levermetastaser og er vurderet som værende egnede til lokalbehandling.

Patienter og metoder

På baggrund af klinisk udredning af patienter, som blev konfereret på den ugentlige konference i Levertumorgruppen ved Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, blev der lagt en individuel behandlingsstrategi. Den kliniske udredning omfattede vurdering af patientens almene tilstand, CT med kontrast af hepar 70 sekunder efter injektion af kontrast (Visipaque, Nycomed Amersham; 270 mg/ml; dosis 2 ml/kg), evt. CT af thorax, røntgen af thorax, ultralyd af leveren samt LUS og histologisk undersøgelse af biopsivæv. Inklusionskriterierne var, at patienterne skulle: 1) have kolorektal cancer med levermetastase(r), 2) være radikalt opereret for den primær colon/rektumcancer og 3) være vurderet egnet til lokalbehandling på den multidisciplinære levertumorkonference.

Patienter, der inden for det seneste år allerede var behandlet for levermetastaser, blev ekskluderet. Patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, blev henvist til en PET. 70-80 minutter efter injektion af 400 MBq af glukoseanalogen FDG, blev patienten skannet i et område fra midten af låret til basis cranii. PET-skanneren var en dedikeret PET-skanner (ECAT EXACT HR PET Tomograph, CTI/Siemens, Knoxville, USA) uden integreret CT-del. Vurdering af CT og PET blev foretaget af to forskellige læger, der hver især var blindet i forhold til resultatet af den anden undersøgelse. På den efterfølgende levertumorkonference blev behandlingsstrategien for patienten revurderet på baggrund af PET-resultatet. Der var således mulighed for direkte klinisk effekt af PET.

Resultater

I alt 54 patienter blev inkluderet. Hos ti af dem var der uoverensstemmelse mellem PET og den kliniske vurdering, primært CT (Tabel 1 ). I fire tilfælde fandt man ved PET flere metastaser end ved CT, i tre tilfælde fandt man ved PET færre eller ingen metastaser, i to tilfælde fandt man ved PET ekstrahepatisk spredning til lymfeknuder, og i det sidste tilfælde fandt man ved PET lokalrecidiv i colon (Tabel 2 ). I alle ti tilfælde blev fundene verificerede på passende vis (Tabel 1).

Tabel 2 viser årsager til uoverensstemmelse mellem PET og CT i de ti tilfælde samt den kliniske konsekvens heraf.

Diskussion

I dette konsekutive, prospektive studie fandt vi, at man på baggrund af PET efter injektion af FDG ændrede den kliniske strategi hos 19% (ti ud af 54) af de tilfælde, hvor en patient med kolorektale levermetastaser ellers var vurderet som værende egnet til lokalbehandling. Vores patientmateriale må betragtes som værende selekteret, allerede før patienten indgik i forsøget, da vi valgte kun at inkludere patienter uden kendt ekstrahepatisk sygdom. Vi valgte et studiedesign, hvor vi tog direkte klinisk konsekvens af PET-resultatet, da PET er en veldokumenteret undersøgelse i forbindelse med udredning af cancerpatienter. Pga. vore selektionskriterier blev CT den primære billeddannede modalitet, som PET blev vurderet over for, som det også fremgår af Tabel 1.

Andelen på 19% ligger i den lave ende i forhold til udenlandske undersøgelser, der viser klinisk konsekvens af PET hos 18-39% af patienterne [3-9]. Dette kan bl.a. forklares ved, at der i udenlandske studier oftest indgår røntgen af thorax, hvilket ikke er så sensitivt som CT [10], som vi på Århus Sygehus oftest udfører ved mistanke om lungemetastaser. Pga. forskelle i gængs klinisk praksis fra institution til institution er det vigtigt, at nye undersøgelsesmuligheder vurderes i forhold til egne vanlige procedurer.

For at lokalbehandling af levermetastaser skal medføre en forbedret prognose for patienten, er det vigtigt, at tumorudbredelsen er velestimeret. Ekstrahepatiske metastaser såsom lungemetastaser kan i nogle tilfælde behandles med SRT i forbindelse af lokalbehandling af hepatiske metastaser. Tidligere studier har vist varierende sensitivitet og specificitet for PET af thorax [10]. I nærværende studie viste PET malignitetssuspekte forandringer, der ikke var at finde på CT, i lungerne hos tre patienter. Vi undlod at lade PET-fundene influere på beslutningen om behand ling af hepatiske metastaser pga. den lave specificitet af PET af thoraxregionen. Vurderet ud fra efterfølgende CT viste det sig, at dette var den korrekte beslutning for de to patienter, hvor der efter henholdsvis seks måneder og 12 måneder stadig ikke var tegn på dissemineret sygdom, mens opfølgning af den tredje patient viste multiple lungemetastaser efter tre måneder.

Vores studie blev udført med en dedikeret PET-skanner uden integreret CT, men nye kombinerede PET/CT-skannere vil uden tvivl øge værdien af såvel PET som CT, idet de to modaliteter gensidigt supplerer hinanden. PET viser metabolisk aktivt væv, mens CT viser morfologi. Muligheden for fusion af disse to informationer øger uden tvivl såvel sensitiviteten som specificiteten af begge undersøgelser.

Hos fire patienter blev sandsynligheden for kurativ behandling øget, idet resultatet af PET medførte udvidet kirurgi hos tre patienter og præoperativ kemoterapi efterfulgt af RFA hos en patient. Forbedret præoperativ stadieinddeling påvirker patientens behandling i gunstig retning og forhindrer unødig kirurgi af inoperable patienter samt bedre udnyttelse af resurser. Patienter med kolorektale levermetastaser bør således tilbydes kombineret PET/CT før lokalbehandling som led i udredningen.

Det konkluderes, at behandlingsstrategien ændres hos hver femte patient med kolorektale levermetastaser, når konventionel CT suppleres med FDG-PET. Dermed øger PET patientens sandsynlighed for korrekt behandling og skåner nogle patienter for behandling uden effekt.

Michael Sørensen , PET-Centret, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: michael@pet.auh.dk

Antaget: 10. marts 2008

Interessekonflikter: Ingen

This study was first reported in the Scandinavian Journal of Surgery 2007:96;209-13.