Postdural hovedpine gennem fire år

Postdural punkturhovedpine (PDPH) har siden introduktionen af spinalanalgesien i 1898 været en kendt komplikation i forbindelse med centrale blokader [1]. Incidensen er siden da reduceret markant via forbedring af udstyr, men ses fortsat hyppigt efter myelografi og lumbalpunktur samt sjældnere efter spinalblokade og epiduralblokade. Tilstanden er oftest selvlimiterende, men kan udvikles til at blive en kronisk og invaliderende sygdom. Nedenstående sygehistorie omhandler et tilfælde af fire år varende PDPH efter anlæggelse af en epiduralblokade i forbindelse med en fødsel.

Sygehistorie

En 33-årig kvinde blev henvist til et hovedpinecenter til udredning af hovedpine. Patienten havde siden ungdommen haft episodisk hovedpine af migrænelignende karakter, hun var velbehandlet med sumatriptan og var i øvrigt sund og rask. Hun havde fire år tidligere i forbindelse med en fødsel fået anlagt analgesi via et epiduralkateter. Umiddelbart efter anlæggelsen fik hun hovedpine, og på mistanke om PDPH blev der anlagt blood-patch (b-p), hvilket var uden effekt. Ho-vedpinen blev beskrevet som spændingsagtig med forværring ved fysisk aktivitet og lindring ved hvile.

I tiden herefter var patienten bl.a. indlagt til udredning på en neurologisk afdeling og forsøgtes behandlet med tolfe-namsyre, fysioterapi og bideskinne tilvirket af en tandlæge. Alt var uden effekt. En computertomografi af cerebrum viste normale forhold. Grundet samtidige rygsmerter forsøgtes behandling med motion og rygtræning. Dette forværrede hovedpinen. Patienten var på henvisningstidspunktet langtidssygemeldt.

På hovedpinecenteret fandt man en klassisk PDPH-hovedpine, med forværring af smerter ved oprejst stilling
og med tiltagende intensitet, indtil patienten igen lagde sig. Der var ingen hovedpine i liggende stilling, men en lettere pressende fornemmelse i nakken. Øvrig objektiv neurologisk undersøgelse viste normale forhold. På mistanke om durafistel blev patienten indlagt til tre døgns sengeleje og væskeinfusion samt magnetisk resonans-skanning. Denne viste ingen opladning af dura eller nedsynkning af cerebrum.

På den anden indlæggelsesdag fik patienten anlagt b-p på L2/L3-niveau med 18 ml autolog blod efterfulgt af endnu 24 timers sengeleje. Herefter var hun hovedpinefri. Ved ambulant kontrol efter 1 måned var hun fortsat symptomfri.

Diskussion

Årsagen til PDPH er ikke fuldstændigt klarlagt. Manglende lukning af perforationshullet i dura mater medfører lækage af cerebrospinalvæske til epiduralrummet, hvorved det subaraknoidale tryk falder. Hovedpinen tænkes at opstå enten som træk i intrakraniale smertesensitive strukturer grundet kaudal forskydning af cerebrum eller via en kompensatorisk venedilatation for at opretholde et uændret intrakranialt volumen [1].

Hos 90% af de patienter, der får PDPH, opstår dette inden for fire døgn efter durapunkturen [3]. Den består i den klassiske stillingsafhængige hovedpine, der forværres ved oprejst stilling og lindres ved liggende stilling. Lokalisationen er frontalt og/eller occipitalt, strålende ned over nakke/skulderregionen. Desuden er der beskrevet multiple associerede symptomer som kvalme, høretab, svimmelhed, tinnitus og paræste-sier [2]. Tilstanden er hyppigst selvlimiterende: 72% er symptomfri efter en uge, og 85% er symptomfri efter seks uger [1].

Diagnosen må overvejes ved stillingsbestemt hovedpine
og hovedpine efter procedurer med risiko for durapunktur. Hyppigste differentialdiagnoser er intrakraniale tumorer, hæ-matomer og migræne.

Hos postpartum-kvinder ses en øget incidens af PDPH grundet køn, alder og anlæggelse af epiduralblokade og spi-nalanæstesi. Diagnosen hos denne gruppe er vanskelig at stille, idet 40% får hovedpine postpartum [3].

PHPD er gennem tiden søgt behandlet på mange måder. Sengeleje, paracetamol, nonsteroide antiinflammatoriske farmaka og opioider giver alle symptomreduktion, men er uden kurativ effekt. Koffein i doser a 300-500 mg 1-2 gange dagligt har vist nogen kurativ effekt, formentlig via intrakranial vasokonstriktion, men effekten er omdiskuteret. Standardbehandlingen er anlæggelse af epidural-b-p, hvor op til 20-30 ml autologt blod injiceres epiduralt omkring indstiksstedet. Sænkningen af trykforskellen over dura medfører mindre liquorudsivning, samtidig med at der dannes en fibrinclot, som lukker hullet for yderligere udsivning af cerebrospinalvæske. 75-93% af patienterne har god effekt af b-p, ved gentagelse øges succesraten til 97% [4] (Figur 1 ).

Konklusion

Vi finder, at denne sygehistorie understreger flg. ting ved PDPH: 1) Det er en klinisk diagnose, der kan stilles på anamnese med mulig durapunktur og klinisk undersøgelse med stillingsafhængig hovedpine, 2) gentagen b-p-behandling kan være nødvendig, og 3) et langvarigt forløb udelukker ikke dia-gnosen. I litteraturen er beskrevet et PDPH-tilfælde af otte års varighed [1].

Finn Østergård Bærentzen , Lauggårds Alle 59,
DK-2860 Søborg. E-mail: finn-baerentzen@tdcadsl.dk

Antaget: 10. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

FONT>