Postdural punkturhovedpine

Postdural punkturhovedpine (PDPH) er en form for lavtrykshovedpine, der er forårsaget af traumatisk punktur af dura mater. Det er en velkendt komplikation i forbindelse med diagnostisk lumbalpunktur (LP) samt epidural- og spinalanæstesi [1]. Risikoen for udvikling af PDPH efter LP varierer i litteraturen fra < 1% til 70%, afhængig af forskellige risikofaktorer, men har været stærkt faldende siden 1950’erne, hvilket er en tendens, der synes at fortsætte [1, 2].

PATOFYSIOLOGI

Punktur af dura mater resulterer i en defekt, hvorigennem der kan ske udsivning af cerebrospinalvæske (CSV) til epiduralrummet. Manglende eller forsinket forsegling af defekten medfører nedsat intrakranialt tryk pga. reduktion i CSV-volumen [3]. Tab af så lidt som 10% af den totale CSV-volumen kan medføre ortostatisk hovedpine, men der ses stor individuel variation [1, 4].

Mekanismen bag udviklingen af PDPH som konsekvens af tab af CSV er ikke fuldstændig klarlagt, men to fremherskende teorier dominerer [3, 5]. Dels menes displacering af CSV til durasækken i stående stilling som konsekvens af nedsat CSV-volumen at kunne forårsage nedsynkning af cerebrum, hvilket medfører træk på intrakraniale smertemedierende strukturer. Dels kan hovedpinen forklares via Monro-Kellie-doktrinen som led i en kompensatorisk intrakranial vasodilatation som følge af nedsat intrakranialt tryk. Der foreligger evidens, der understøtter begge teorier i udviklingen af PDPH [6, 7].

INCIDENS OG RISIKOFAKTORER

Risikoen for udvikling af PDPH varierer betydeligt, afhængigt af patientkarakteristika, proceduren og den brugte nåletype- og størrelse [1, 2] (Tabel 1).

Patientrelaterede risikofaktorer

Risikoen for, at der udvikles PDPH, er dobbelt så høj hos kvinder som hos mænd [8]. Denne relativt øgede risiko findes på tværs af aldersgrupper og kan ikke
forklares ved forekomsten af graviditet alene [8, 9].
Ud over køn er patientens alder af stor betydning. Således forekommer PDPH 2-4 gange så hyppigt blandt 20-29-årige som blandt andre aldersgrupper [10]. PDPH ses sjældent hos personer over 60 år, mens forekomsten hos børn er usikker [2, 10]. Herudover har man i flere studier påvist en signifikant øget forekomst af PDPH blandt personer med lavt eller normalt body mass index, mens lidelsen sjældnere ses hos overvægtige personer [11, 12]. Mekanismen bag denne kuriøse sammenhæng er ukendt. Den største patientrelaterede risikofaktor for udvikling af PDPH er dog en anamnese med tidligere forekomst af PDPH hos patienten, hvilket øger risikoen trefoldigt, ligesom forekomst af kronisk hovedpine i anamnesen synes at øge risikoen betydeligt [5, 11, 13].

Procedurerelaterede risikofaktorer

De procedurerelaterede, modificerbare risikofaktorer er primært knyttet til valget af nåletype og -størrelse.

Højeste forekomst af PDPH ses i relation til LP, hvor der i Danmark angives en risiko på 13-36%, mens risikoen er betydeligt lavere i relation til spinal- eller epiduralanæstesi, oftest < 2% [14-16].

Det er velbelyst, at risikoen for udvikling af PDPH stiger markant med størrelsen af nålen og især ved brug af en traumatisk, skærende nåletype frem for en atraumatisk nåletype [17, 18] (Figur 1). Risikoen for PDPH efter LP kan nedsættes fra hele 36% til < 9% ved brug af en atraumatisk 24G-nål frem for en traumatisk 22G-nål [2]. Ved brug af nåle i størrelsen 27G eller mindre forekommer PDPH praktisk talt ikke [2].

Ved diagnostisk LP er der behov for at kunne opnå et sufficient flow og volumen af CSV samt at kunne foretage præcise trykmålinger, hvorfor det generelt anbefales at benytte lidt større nåle ≤ 22G end ved øvrige procedurer [17]. Nødvendigheden af at bruge højkalibernåle til LP er dog stærkt omdiskuteret og ikke solidt videnskabeligt underbygget [19, 20].

I praksis benyttes der imidlertid både internationalt og i Danmark fortsat oftest traumatiske, højkalibernåle i forbindelse med LP [21]. I tidligere studier har man påpeget, at hele 74% af lægerne på de adspurgte danske neurologiske afdelinger fortsat benytter traumatiske højkalibernåle i forbindelse med LP, og en lignende brug ses på hæmatologiske afdelinger i Danmark [21, 22].

KLINISK PRÆSENTATION

Ortostatisk hovedpine, der forværres inden for ca. 20 sekunder ved skift til siddende eller stående stilling og lindres eller forsvinder i liggende stilling, er kardinalsymptomet på PDPH [2]. Hovedpinen forværres ved
fysisk aktivitet eller midlertidige trykændringer i kroppen, f.eks. ved hoste og nys [23]. Hovedpinen er oftest lokaliseret frontalt eller occipitalt med evt. udstråling til nakke og skuldre. Den beskrives som regel som trykkende af karakter og moderat til svær i intensitet, mens let hovedpine dog ikke udelukker PDPH. Der kan ses ledsagesymptomer i form af vertigo, tinnitus, kvalme samt foto- og fonofobi [2]. I svære tilfælde kan der forekomme lammelse af kranienerver og i ekstreme tilfælde koma [23].

Der vil næsten altid være en anamnese med en procedure, der indebærer durapunktur eller risiko for dette i nær relation til hovedpinens opståen. Mang-lende anamnese med durapunktur skal lede tanken hen på anden lavtrykshovedpine, der kan opstå spontant uden kendt traume [23]. I 90% af tilfældene debuterer PDPH inden for tre døgn efter proceduren, men kan mere sjældent udvikle sig uger eller flere måneder efter en durapunktur [9].

DIAGNOSTIK

Diagnosen stilles oftest klinisk ud fra den karakteristiske anamnese med ortostatisk hovedpine opstået i tæt relation til durapunktur [2]. International Headache Society har opstillet en række diagnostiske kriterier, som kan benyttes i diagnosticeringen af PDPH [24] (Tabel 2).

Med kliniske og parakliniske undersøgelser kan man supplere anamnesen og udelukke relevante differentialdiagnoser. Hvis et fast, kontinuerligt tryk på patientens abdomen inden for ca. 30 s mindsker patientens hovedpine, tyder det på nedsat intrakranialt tryk, og dermed øges sandsynligheden for PDPH [1]. Samme resultat fås ved at placere patienten i Trendelenburgs leje, hvorved testen er positiv, hvis patientens hovedpine lindres inden for 1-2 min [1]. Der er dog tale om supplerende kliniske undersøgelser, hvis specificitet og sensitivitet ikke er fuldt klarlagt.

Ved MR-skanning af cerebrum kan man i visse tilfælde påvise nedsynkning af cerebrale strukturer pga. displacering af CSV til durasækken ved PDPH [23]. Der kan ligeledes ses diffus opladning og fortykkelse af dura som følge af den reflektoriske vasodilatation i de meningeale vener som respons på nedsat intrakranialt tryk [2]. Med myelografi kan man i nogle tilfælde identificere en åbenlys lækage i durasækken, men hverken med MR-skanning af cerebrum eller myelografi kan man med sikkerhed påvise PDPH, da selv patienter med store CSV-lækager kan have normale forhold på skanningerne [23]. LP har i praksis ingen plads i udredningen af PDPH pga. en usikker sammenhæng mellem CSV-åbningstryk og tilstedeværelse af PDPH [1].

Da ingen af ovennævnte diagnostiske metoder
med sikkerhed kan bruges til påvisning eller udelukkelse af PDPH, er PDPH først og fremmest en klinisk diagnose.

BEHANDLING

Der er gennem tiden foreslået og afprøvet en lang række behandlingsmuligheder ved PDPH, men langt de fleste har ikke kunnet dokumenteres at have signifikant effekt [2]. Behandlingstilgangen til PDPH er fortsat ikke undersøgt i større randomiserede studier, og den varierer derfor meget fra sted til sted [17]. Der er i det følgende fokuseret på de hyppigst benyttede behandlinger.

Tilgangen til behandling af PDPH bør i praksis ses som et kompromis mellem at sikre patienten hurtig bedring og at tilgodese det normalt selvlimiterende naturforløb ved PDPH og dermed skærme patienten for potentielt unødvendige, invasive behandlinger [17]. Behandlingsmulighederne kan inddeles i konservative, symptomlindrende og invasive, kurative (Tabel 1).

Konservative behandlingsmuligheder

Fladt sengeleje er blandt de hyppigst anvendte behandlingsmuligheder, både som profylakse efter durapunktur og som behandling efter erkendt PDPH [21]. Der er dog aldrig påvist nogen sikker effekt af sengeleje på hverken incidensen, hovedpineintensiteten eller varigheden [25]. Ofte ordineres i tillæg væsketerapi til patienter med PDPH [17]. Mens væsketerapi hos nogle patienter kan være indiceret pga. ledsagesymptomer som udtalt kvalme og opkastninger, har det ligeledes ingen påvist effekt på forløbet af PDPH [25].

Simple analgetika som paracetamol og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer kan benyttes til lindring af hovedpinen hos patienter med PDPH, men de er ofte utilstrækkelige [17]. Gabapentin og hydrocortison har påviselig effekt på intensiteten af hovedpinen, men påvirker ikke varigheden af PDPH [26]. Sumatriptan har ingen plads i behandlingen af PDPH [26].

Øvrig medicinsk behandling omfatter de centralstimulerende methylxanthinderivater, theophyllin og koffein. Administration af 500 mg koffein intravenøst eller per os en gang i døgnet er således påvist at have signifikant effekt på smerteintensiteten [17, 26]. Mekanis-men bag menes at være modvirkning af den påståede cerebrale vasodilatation ved PDPH [17]. Samlet set er evidenskvaliteten for de konservative, symptomlindrende behandlingstiltag dog lav [26].

Invasive behandligsmuligheder

Ved prolongerede PDPH-tilfælde er hjørnestenen i behandlingen anlæggelse af et epiduralt blood patch (EBP) [17]. Hvornår strategien bør flyttes fra konservativ til invasiv behandling er ikke fastlagt og afhænger derfor bl.a. af patientens symptomer og præferencer. Tendensen går dog mod en mere aggressiv tilgang til behandlingen af PDPH med anlæggelse af EBP efter typisk 3-4 dage [17]. Ved EBP anlægges der 10-30 ml autologt blod med en epiduralnål i epiduralrummet i niveau med den mistænkte duradefekt efterfulgt af to timers hvile i rygleje [2] (Figur 2). Herved øges trykket omkring defekten, som samtidig forsegles, hvilket kan føre til næsten umiddelbar lindring af hovedpinen [2]. Efter syv dage er der påvist øget fibroblastaktivitet og kollagenproduktion i området, hvilket leder til permanent forsegling af defekten [2]. Komplikationer i forbindelse med EBP er sjældne [17]. Proceduren bør tidligst udføres efter 24 timer og har her en succesrate på 70-98% [27].

Ved manglende respons på EBP kan proceduren gentages, efter at diagnosen er genovervejet [17].
I sjældne tilfælde, hvor patienter med kronisk PDPH ikke responderer på gentagne EBP, kan kirurgisk forsegling af defekten forsøges, hvis lokalisationen er kendt [28].

PROGNOSE

I langt de fleste tilfælde er PDPH en selvlimiterende tilstand, der remitterer spontant. Således er 72% af patienterne symptomfri efter en uge, mens 85% er symptomfri efter seks uger ved konservativ behandling [10]. I sjældne tilfælde kan symptomerne dog persistere i måneder og endda år og blive kroniske [2, 29]. I kronificerede tilfælde af PDPH kan hovedpinen miste den ortostatiske karakter [30]. Anlæggelse af EBP er mest effektiv i den akutte fase, men selv i kroniske tilfælde af PDPH kan EBP i modificeret form være en effektiv behandling og bør forsøges [30]. Hos få patienter persisterer hovedpinen dog fortsat selv efter tilsyneladende vellykket behandling [29, 30].

FREMTIDIGE PERSPEKTIVER

Fortsat øget fokus på vigtigheden af at benytte atraumatiske, lavkalibernåle ved durapunktur må forventes yderligere at kunne nedbringe forekomsten af PDPH [18].

Tidlig erkendelse af PDPH og behandling med EBP ved manglende remission efter 3-4 dage er essentielt for at opnå højest mulige behandlingseffekt [17]. Trods dette har man i en tidligere undersøgelse påpeget, at kun 53% af de adspurgte læger på neurologiske afdelinger i Danmark anså EBP som en behandlingsmulighed ved PDPH [21]. Udbredelsen af viden om dette forhold og forbedring af lokale guidelines til håndtering af PDPH må forventes yderligere at kunne nedbringe forekomsten af kroniske PDPH-tilfælde. Slutteligt lover resultater fra kasuistikker gode perspektiver i forbindelse med kirurgisk intervention som mulighed for helbredelse af patienter med kronisk, behandlingsresistent PDPH [28].

Korrespondance: Andreas Ravn. E-mail: ravn.med@gmail.com

Antaget: 17. januar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. maj 2018

Interessekonflikter: