Postoperativ smertebehandling ved total knæalloplastik

Total knæalloplastik (TKA) medfører ofte udtalte postoperative smerter, der kan være svære at behandle. Denne oversigtsartikel beskriver fordele og ulemper ved de forskellige avancerede teknikker, som er blevet introduceret til brug ved smertebehandling efter TKA, f.eks. intravenøst givet patientkontrolleret analgesi, epidural smertebehandling og perifere nerveblokader. Den foreliggende litteratur tyder på, at der er bedst smertestillende effekt og færrest bivirkninger ved perifere nerveblokader. Intraartikulær indgift af analgetikum er en ny metode, som er under afprøvning i et randomiseret studie.

Postoperative smerter efter total knæalloplastik (TKA) er ofte udtalte og kan være svære at behandle. Mange forskellige metoder til smertebehandling har været anvendt. Da TKA blev muligt i 1950'erne, blev patienterne forsøgt smertedækket med intramuskulært (i.m.) givet morphin administreret af plejepersonale hver 3.-4. time. Siden er en række mere avancerede teknikker blevet introduceret til brug ved TKA: patientkontrolleret administration af intravenøst (i.v.) givet opioid, centrale blokader (spinal/epidural) og perifere nerveblokader (flere forskellige og kombinationer) samt indgift af analgetikum via intraartikulært kateter. Disse teknikker indgår som et led i multimodale smertebehandlingsregimener, hvor også paracetamol, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID), opioider og kryoterapi anvendes. Studier med selv de nyeste orale analgetika har ikke kunnet gennemføres uden parenterale analgetika [1, 2]. Kryoterapi (nedkøling af knæet) har en påvist gunstig effekt og supplerer andre metoder godt [3]. Flere andre analgetiske teknikker er forsøgt, men uden særlig effekt. Her kan nævnes intravenøs regional analgesi (Bier-blok) [4] og transkutan elektrisk nervestimulation (TENS) [5]. De nyeste metoder omfatter infusion af analgetika via intraartikulært kateter [6].

I juni 2005 blev der foretaget en telefonisk rundspørge til 33 ortopædkirurgiske afdelinger, hvor man foretager TKA i offentligt regi. Rundspørgen viste, at der i Danmark benyttes mange forskellige metoder til behandling af postoperative smerter efter TKA (Tabel 1 ). Dette kan skyldes: 1) at alle metoder er lige gode, 2) at der ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation til, at man kan afgøre, hvilken metode der er bedst, eller 3) at den eksisterende litteratur er uoverskuelig.

Optimal postoperativ smertebehandling bør give god/fuld analgesi med et minimum af bivirkninger/komplikationer og tillade tidlig mobilisering. Tidlig mobilisering er afgørende for at undgå forlænget indlæggelsestid og rekonvalescens [7]. Vi har derfor fundet det relevant - på basis af en litteraturgennemgang og egne erfaringer - at beskrive og vurdere de forskellige avancerede teknikker, som i dag anvendes til smertebehandling efter TKA.

Litteratursøgning

Der blev søgt i følgende databaser: MEDLINE, CINAHL, The Cochrane Library, EMBASE, Science Direct og Scopus. Søgeord: analgesia, pain postoperative, arthroplasty replacement knee, knee prosthesis, anesthesia, analgesia, pain, anesthesia recovery period, anesthesia conduction, anesthesia intravenous, postoperative analgesia, knee arthroplasty, intravenous anesthesia, spinal anesthesia, epidural anesthesia og regional anesthesia. Der er så vidt muligt brugt medical subject headings (MeSH) og subject headings. Søgningen er suppleret med manuel gennemgang af referencelister og citerende artikler via Web of Science/Science Citation Index.

Randomiserede, prospektive, kliniske studier blev medtaget i denne oversigt, hvis TKA-patienter indgik, og hvis de beskrevne metoder indgik som intervention. Effektmål var smerter, bivirkninger, funktionsniveau, personale- og patienttilfredshed og omkostninger de første få postoperative dage. Kun publicerede studier blev medtaget, og der var ingen begrænsninger mht. sprog eller publikationsdato ud over de begrænsninger, der lå i databaserne. Rammerne for indeværende oversigtsartikel tillod ikke en udtømmende, systematisk gennemgang af alle relevante artikler, hvorfor der for hver af de beskrevne metoder kun er præsenteret de studier, der kan tillægges størst vægt vurderet ud fra blinding, sample size og metodologisk kvalitet.

Intravenøs patientkontrolleret analgesi

I.v. patientkontrolleret analgesi (PCA) blev introduceret i 1971, men blev først brugt ved TKA i 1980'erne. Konceptet er, at patienten via en pumpe, der evt. har en mindre baggrundsinfusion, er i stand til at give sig selv en bolus i.v. opioid ved at trykke på en knap. Pumpen er indstillet, så overdosering ikke er mulig. I fire randomiserede, men ublindede undersøgelser med 40-184 patienter, heraf 12-40 TKA-patienter, har man vurderet i.v. PCA i forhold til fast ordineret i.v./i.m. opioid [8-11]. Studiernes resultater viser sammenfattende, at i.v. PCA giver lige så god eller bedre analgesi end i.m./i.v. injektioner af opioid, og at metoden foretrækkes af patienter og plejepersonale.

Resultaterne af en række andre undersøgelser af højere metodologisk kvalitet, involverende andre patientgrupper, understøtter fordelene ved brugen af i.v. PCA. Forskelle i patienters behov for analgetika bliver lettere tilgodeset ved i.v. PCA end ved regimener med faste doser. Udgifter til pumper og kassetter gør dog, at metoden er dyrere at anvende end fast ordineret i.v./i.m. opioid. Da opioider har en række bivirkninger, bør i.v. PCA-opioid, hvis muligt, overvejende bruges som supplement til regionale analgetiske teknikker ved TKA.

Centrale blokader
Spinalanalgesi

Spinalanæstesi med bupivacain eller tilsvarende blev standard som anæstesi ved TKA i løbet af 1980'erne, med generel an-æstesi som andetvalg. Dette gjorde forsøg med intratekale injektioner af analgetika oplagte. I flere randomiserede studier med TKA-patienter sammenlignede man forskellige doser opioid med placebo eller andre farmaka. I næsten alle studier var der dog betydelige opioidrelaterede bivirkninger. Det var desuden nødvendigt at supplere med anden smertebehandling, da den analgetiske effekt var kortvarig [12]. Et studie med bupivacain givet som kontinuerlig infusion via intratekalt mikrokateter blev afbrudt pga. kredsløbsforstyrrelser og spinalblokade [13].

Det kan konkluderes, at spinalanalgesi ikke har nogen plads i moderne postoperativ behandling efter TKA.

Epiduralanalgesi

Epidural infusion blev første gang anvendt som smertebehandling efter TKA i begyndelsen af 1980'erne. Et Cochrane-review fra 2003 [14] omfatter 13 prospektive, randomiserede undersøgelser, der omhandler epiduralanalgesi ved TKA og/eller total hoftealloplastik (THA) og er publiceret før juni 2001. Kun fire af undersøgelserne var blindede, og en var delvist blindet. Undersøgelserne inkluderede mellem 21 og 90 patienter (0-56 TKA-patienter). I ti studier sammenlignede man epidural opioid og/eller lokalanalgetika med systemisk opioid (givet i.v., i.m., oralt eller i kombinationer), i et studie sammenlignede man epiduralinfusion af lidocain med femoralisblokade, i et studie sammenlignede man epidural opioid og lokalanalgetikum med femoralisblokade og med systemisk opioid, og i det sidste studie sammenlignede man epidural opioid med intraartikulær og systemisk opioid eller udelukkende systemisk opioid. Den forsigtige konklusion var, at epiduralanalgesi giver bedre smertedækning end systemisk opioid de første 4-6 timer postoperativt, og at epidural lokalanalgetikum alene eller i kombination med opioid er bedre end epidural opioid alene (som ikke er bedre end systemisk opioid). Der var ikke forskel på forekomst af kvalme, opkastninger eller respirationsdepression, men epidural analgesi var forbundet med mindre sedation og hyppigere urinretention, pruritus og hypotension end systemisk opioid. På basis af de 13 undersøgelser kunne der ikke konkluderes noget om sjældne komplikationer (som f.eks. epiduralt hæmatom), funktionsniveau eller indlæggelsestid.

Effekten af epiduralanalgesi ved TKA er undersøgt i en række andre studier. Resultaterne fra disse stemmer stort set overens med konklusionen i Cochrane-review' et. Det anbefales generelt at anvende en kombination af lokalanalgetikum og opioid, da det reducerer forbruget af begge dele, og derved også forekomst af væsentlige bivirkninger som motorisk blokade og kvalme [15]. Epidural opioid har samme bivirkninger som systemisk opioid: kvalme, opkastning, konfusion, svimmelhed, sedation, urinretention, pruritus, obstipation og respirationsdepression. Bivirkninger ved lokalanalgetika er sjældnere, men især den motoriske blokade, hypotension og svimmelhed kan forsinke mobiliseringen. I en randomiseret undersøgelse, der omfattede 262 TKA-patienter, blev der dog påvist bedre mobilisering ved epidural smertebehandling med brug af ropivacain end ved generel anæstesi efterfulgt af systemisk opioidbehandling [16]. Patientkontrolleret epiduralanalgesi (PCEA) giver muligvis lavere opioidforbrug, færre bivirkninger og større patienttilfredshed end konventionel epidural smertebehandling [15, 17, 18], men metoden er endnu ikke tilstrækkeligt undersøgt ved TKA.

I flere studier omtales problemer med fejlplacerede eller af anden årsag ikkefungerende epiduralkatetre, eller med at patienter må udgå pga. bivirkninger [16, 19, 20]. I en nyligt publiceret oversigtsartikel har man vist, at alvorlige bivirkninger som epiduralt hæmatom, epidural absces, cauda equina-syndrom, traumatisk spinallæsion eller purulent meningitis forekommer hos 1 ud af 4.500 mænd og hos 1 ud af 1.800 kvinder ved knæalloplastik [21].

Sammenfattende kan det konkluderes, at epidural smertebehandling er mere effektiv end systemisk opioid og med fordel kan anvendes efter TKA. Kateterrelaterede komplikationer og bivirkninger såsom motorisk blokade og urinretention gør dog, at metoden ikke er optimal.

Perifere nerveblokader

Perifere nerveblokader har siden først i 1990'erne været anvendt til smertebehandling efter TKA [22]. Da knæet innerveres af mindre grene fra n. femoralis, n. obturatorius (begge fra plexus lumbalis) og n. ischiadicus (plexus sacralis), vil blokade af disse nerver give varierende grader af analgesi. Blokade af n. femoralis og n. ischiadicus anvendes oftest og vil i det følgende blive omtalt nærmere.

Da n. femoralis innerverer størstedelen af knæet kan en femoralisblokade eller en tre i en-blokade (over 20 ml injektion) give god analgesi. Efterfølgende infusion af lokalanalgetikum via femoraliskateter giver mulighed for forlængelse af blokaden og patientkontrolleret regional analgesi (PCRA). I to ublindede undersøgelser blev hhv. 56 og 45 patienter randomiseret til postoperativ epidural smertebehandling, kontinuerlig infusion via femoraliskateter eller i.v. PCA. Konklusionen var, at begge regionale teknikker gav bedre analgesi, hurtigere mobilisering og færre opioidrelaterede bivirkninger end i.v. PCA [23-25]. Sammenlignet med epiduralanalgesi gav kontinuerlig blokade af n. femoralis tilsvarende eller bedre analgesi, lavere forekomst af urinretention, motorisk blokade og hypotension samt færre kateterrelaterede problemer [23, 25] (Tabel 2 ).

Med isoleret blokade af n. femoralis er der ofte problemer med smerter i knæhasen i det område, der bliver innerveret af n. ischiadicus [24]. Blokade af n. femoralis kan derfor kombineres med blokade af n. ischiadicus enten ved enkelt bolusinjektion eller ved kontinuerlig infusion af lokalanalgetikum. I to ublindede undersøgelser, med hhv. 90 (tre grupper) og 28 (to grupper) TKA-patienter, har man påvist, at kontinuerlig infusion via både femoralis- og ischiadicuskateter resulterer i bedre analgesi, lavere opioidforbrug og mindre kvalme/opkastning end kontinuerlig infusion via femoraliskateter alene [28, 29]. I en af undersøgelserne fandt man dog, at blokade af begge nerver var forbundet med motorisk usikkerhed i forbindelse med mobilisering [28]. I et dobbeltblindet, placebokontrolleret studie med 36 TKA-patienter fordelt på tre behandlingsgrupper (femoralisblokade, ischiadicusblokade kombineret med femoralisblokade eller placebo) fandt man, at blokaderne gav bedre analgesi og lavere opioidforbrug end placebo, men at der ikke var bedre smertestillende effekt hos de patienter, hvor femoralisblokaden blev suppleret med ischiadicusblokade [30]. I to studier har man sammenlignet epiduralanalgesi med en kombination af de to nerveblokader. I det ene studie med 60 patienter fordelt på to grupper blev der ikke påvist nogen forskel i morphinforbrug, tilfredshed, bivirkninger, blodtab eller motorisk blokade. Blokaderne anbefales som et godt alternativ til epidural smertebehandling. I det andet studie var 92 patienter fordelt på tre grupper (i.v. PCA, epidural smertebehandling og ischiadicus- samt femoralisblokade), og her viste det sig, at blokaderne gav mindre morphinforbrug, færre bivirkninger, mindre blodtab, færre komplikationer og kortere indlæggelse [26, 27].

Blokade af perifere nerver er en mere effektiv analgesimetode end systemisk opioidbehandling. Perifere nerveblokader bør også foretrækkes frem for epidural smertebehandling, idet forekomsten af urinretention, motorisk blokade, hypotension og kateterrelaterede problemer er mindre. Det er muligt, at PCRA giver yderligere fordele [31].

Epikapsulære og intraartikulære teknikker

Intraartikulære injektioner af morphin og/eller bupivacain blev oprindelig brugt i forbindelse med artroskopiske procedurer. Et studie med TKA-patienter fra 1996 viste god analgetisk effekt af 150 mg bupivacain givet intraartikulært [32], men i senere studier, hvor der er brugt mindre mængder lokalanalgetika, er der ikke vist lige så overbevisende resultater [33-36].

I stedet for en intraartikulær bolusinjektion kan der foretages infiltration af bløddelene ved afslutning af operationen [37]. Infiltrationen kan ligesom bolusinjektionen suppleres med infusion via et intraartikulært eller epikapsulært kateter for at forlænge effekten [38]. Resultaterne af studier med kontinuerlig infusion har vist lavere opioidforbrug, bedre mobilisering og kortere indlæggelsestid end resultaterne af studier med i.v. morphin [38], i.v. PCA [39, 40] og epiduralanalgesi [6]. Ul empen ved at give kontinuerlig infusion er, at større mængder lokalanalgetika kan tabes til drænet.

I en nyere dansk undersøgelse er effekten af intraartikulær infusion af ropivacain og morphin, givet som tillæg til vanlig smertebehandling i perioden 24 til 72 timer postoperativt, beskrevet. Undersøgelsen var ublindet og inkluderede 154 patienter, hvoraf de 54 blev randomiseret til vanlig smertebehandling (n = 18), eller to forskellige doser af intraartikulær infusion. De resterende 100 patienter fik alle intraartikulær infusion. Alle patienter fik desuden epidural smertebehandling i 72 timer. Undersøgelsen tyder på, at smertebehandling med intraartikulær infusion kan mindske smerter, bedre mobilisering samt afkorte indlæggelsestiden [6].

Der er ikke rapporteret om forekomst af bivirkninger/ komplikationer ved brug af de intraartikulære eller epikapsulære teknikker. Således er der i samtlige studier kun rapporteret om en enkelt proteseinfektion, hvilket ikke er usædvanligt for antallet af operationer [6]. Dette tyder på en meget lav forekomst af bivirkninger/komplikationer, men erfaringerne er endnu begrænsede. Sammenfattende er der grund til optimisme og yderligere forsøg med intraartikulær injektion/infiltration efterfulgt af infusion og evt. gentagne bolusinjektioner. På sigt vil intraartikulære/epikapsulære teknikker evt. kunne erstatte de eksisterende metoder til smertebehandling efter TKA.

Konklusion

Smertebehandling efter TKA er kompliceret af, at patienterne oplever moderate til stærke smerter, der kan være svære at behandle uden forekomst af betydelige bivirkninger. På basis af en litteraturgennemgang kan der ikke drages sikre konklusioner om, hvilke teknikker der bør benyttes til smertebehandlingen. De fleste undersøgelser er ublindede og sample size er i mange tilfælde lavt. Ren opioidbehandling bør undgås pga. opioidrelaterede bivirkninger. Perifere nerveblokader bør foretrækkes frem for epidural smertebehandling, idet man derved mindsker forekomsten af urinretention, motorisk blokade, hypotension og kateterrelaterede problemer. De nyeste metoder med intraartikulære infusioner er lovende, men endnu ikke tilstrækkeligt undersøgt. Alle regionale teknikker indgår i multimodale smertebehandlingsregimener med paracetamol, NSAID, systemisk opioid og kryoterapi.

Karen Toftdahl, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling N, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: karen.toftdahl@dadlnet.dk

Antaget: 18. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Ahdieh H, Ma T, Babul N et al. Efficacy of oxymorphone extended release in postsurgical pain: a randomized clinical trial in knee arthroplasty. J Clin Pharmacol 2004;44:767-76.
2. Flory DA, Fankhauser RA, McShane MA. Postoperative pain control in total joint arthroplasty: a prospective, randomized study of a fixed-dose, around-the-clock, oral regimen. Orthopedics 2001;24:243-6.
3. Morsi E. Continuous-flow cold therapy after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2002;17:718-22.
4. McSwiney M, Cooper J, Karadia S et al. Intravenous regional analgesia using morphine. The effect on postoperative pain following total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1997;41:345-7.
5. Breit R, Van-der WH. Transcutaneous electrical nerve stimulation for postoperative pain relief after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2004;19:45-8.
6. Rasmussen S, Kramhoft MU, Sperling KP et al. Increased flexion and reduced hospital stay with continuous intraarticular morphine and ropivacaine after primary total knee replacement: open intervention study of efficacy and safety in 154 patients. Acta Orthop Scand 2004;75:606-9.
7. Ryu J, Saito S, Yamamoto K et al. Factors influencing the postoperative range of motion in total knee arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis 1993;53:35-40.
8. Forst J, Wolff S, Thamm P et al. Pain therapy following joint replacement.A randomized study of patient-controlled analgesia versus conventional pain therapy. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:267-70.
9. Ferrante FM, Orav EJ, Rocco AG et al. A statistical model for pain in patient-controlled analgesia and conventional intramuscular opioid regimens. Anesth Analg 1988;67:457-61.
10. Colwell CW, Jr., Morris BA. Patient-controlled analgesia compared with intramuscular injection of analgesics for the management of pain after an orthopaedic procedure. J Bone Joint Surg Am 1995;77:726-33.
11. Rundshagen I, Kochs E, Standl T et al. Subarachnoid and intravenous PCA versus bolus administration for postoperative pain relief in orthopaedic patients. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:1215-21.
12. Gwirtz KH, Young JV, Byers RS et al. The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years' experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital. Anesth Analg 1999; 88:599-604.
13. Niemi L, Pitkanen M, Dunkel P et al. Evaluation of the usefulness of intrathecal bupivacaine infusion for analgesia after hip and knee arthroplasty. Br J Anaesth 1996;77:544-5.
14. Choi PT, Bhandari M, Scott J et al. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003071.
15. Cooper DW, Turner G. Patient-controlled extradural analgesia to compare bupivacaine, fentanyl and bupivacaine with fentanyl in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 1993;70:503-7.
16. Williams-Russo P, Sharrock NE, Haas SB et al. Randomized trial of epidural versus general anesthesia: outcomes after primary total knee replacement. Clin Orthop Relat Res 1996;199-208.
17. Pitimana-aree S, Visalyaputra S, Komoltri C et al. An economic evaluation of bupivacaine plus fentanyl versus ropivacaine alone for patient-controlled epidural analgesia after total-knee replacement procedure: a double-blinded randomized study. Reg Anesth Pain Med 2005;30:446-51.
18. Wu CL, Cohen SR, Richman JM et al. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: A meta-analysis. Anesthesiology 2005;103:1079-88.
19. Badner NH, Reimer EJ, Komar WE et al. Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopedic patients. Anesth Analg 1991;72:337-41.
20. Farag E, Dilger J, Brooks P, et al. Epidural analgesia improves early rehabilitation after total knee replacement. J Clin Anesth 2005;17:281-5.
21. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101:950-9.
22. Enneking FK, Chan V, Greger J, et al. Lower-extremity peripheral nerve blockade: essent