Postoperative infektioner efter kosmetisk turisme

Når personer rejser til udlandet for at få behandling, betegnes det medicinsk turisme. Omfanget af medicinsk turisme er stigende [1-3]. Når personer rejser til udlandet mhp. at få foretaget kosmetiske indgreb, betegnes det kosmetisk turisme.

Ifølge Sundhedsstyrelsen er de hyppigst udførte kosmetiske indgreb i Danmark øjenlågsplastik, brystforstørrelse, fedtsugning og brystreduktion [4]. Defini-torisk udføres der ikke kosmetisk indgreb i offentligt regi. De hyppigst udførte indgreb hos kosmetiske turister er abdominalplastik, fedtsugning og brystforstørrelse [5]. Destinationsvalget for danske kosmetiske turister er primært Sverige, Polen, Thailand, Baltikum og Tjekkiet. Ved kirurgiske indgreb er der risiko for komplikationer, og risikoen for infektion øges væsentligt hos overvægtige og rygere. Den hyppigst beskrevne komplikation efter kosmetisk turisme er infektion. Herudover ses vævsnekrose, cikatriceruptur, serom og hæmatom [6-8]. De hyppigste komplikationer efter kosmetisk kirurgi i Danmark er bedre belyst. Efter abdominalplastik ses komplikationerne serom, hæmatom og sjældent vævsnekrose samt infektion. Komplikatio-ner efter fedtsugning, som er foretaget i Danmark, er få (< 1%) og omfatter hæmatom, infektion, nekrose og føleforstyrrelser i huden [9], mens komplikationer efter brystforstørrelse fordeler sig som følgende: implantatdisplacering/asymmetri (3,6%), infektion (1,5%), hæmatom (1,2%) og kapselkontraktur (0,9%) [10]. Ved serom > 1 år efter operation bør det overvejes, om det drejer sig om anaplastisk storcellet lymfom [11].

Komplikationerne efter kosmetisk turisme adskiller sig således væsentligt i frekvens og karakter fra de komplikationer, man ser i Danmark efter kosmetisk kirurgi. Man kan få mistanke om, at risikoen for infektioner
efter kosmetisk turisme er øget på grund af dårlige hygiejniske forhold og lokalt resistensmønster. I denne
artikel belyses den mest relevante litteratur om post-operative infektioner efter kosmetisk turisme.

PATIENTERNES OVERVEJELSER

En engelsk opgørelse viste, at 47% af tilfældigt adspurgte briter havde overvejet kosmetisk kirurgi, og op mod 97% af disse havde overvejet at få udført indgrebet i udlandet [12].

De overvejelser, der ligger forud for kosmetisk
turisme, er komplekse [1, 2]. Den primære årsag er økonomi, hvor udgifterne kan være ned til 28% (spændvidde 28-88%) af udgiften i hjemlandet [13]. Økonomien overskygger ofte overvejelser om metode, information, herunder sprogbarrierer, opfølgning og komplikationer. Herudover er muligheden for diskretion, manglende udbud af specifikke indgreb eller indgreb, der ikke bliver godkendt i offentligt regi, også betydende [5, 14].

I forhold til beslutningsprocessen har patientfora
og personlige anbefalinger stor betydning. Desuden spiller ønsket om at kombinere indgrebet med en ferie en vigtig rolle. Adgang til billige flyrejser har øget tilgængeligheden, mens internettet har medført lettere kommunikation og øget synligheden for udenlandske behandlingssteder [1, 2]. På baggrund af bedre økonomiske ressourcer og ønsket om vækst har behandlingssteder i udlandet de seneste år oprettet såkaldte pakkeløsninger med kirurgi og ferie, f.eks. har man i Sydøstasien hospitaler, som er specifikt målrettet kosmetiske turister [2].

I et svensk studie fra 2015 undersøgte man kvaliteten af den information, der fandtes på udenlandske websider for kosmetisk kirurgi [15]. Forfatterne fandt, at op mod 90% af informationsmaterialet var af dårlig kvalitet og indeholdt direkte ukorrekt eller misvisende information. Det underbygges af andre studier, hvor man har angivet, at informations-materiale på internettet havde væsentlige mangler særligt på områder som procedure, afstemning af forventninger, komplikationer og postoperativ opfølgning [2, 3, 15]. Samme svenske studie viste ligeledes ved forespørgsel af patienter i en svensk plastikkirurgisk klinik, at 95% af patienterne havde søgt på internettet forud for kosmetisk kirurgi, 46% havde brugt sociale medier, og 40% var stærkt influeret af informationen ved valg af behandlingssted [15].

INFEKTION EFTER KOSMETISK TURISME

En oversigt over relevante arbejder om komplikationer efter kosmetisk turisme ses i Tabel 1 [3, 6, 8, 16-23]. Den typiske kosmetiske turist er en kvinde i alderen
30-50 år uden væsentlig komorbiditet. Tabel 1 viser,
at den almindeligste komplikation efter kosmetisk turisme er infektion, idet infektion udgør 26-71% af alle komplikationer [3, 8, 16, 17, 22]. Dette gælder ikke for risikoen for infektion efter kosmetiske indgreb af samme karakter i Danmark [9, 10]. Postoperative infektioner ses som oftest efter indgrebene abdominalplastik, fedtsugning, brystforstørrelse og brystreduktion (Tabel 1), hvilket formodentlig ikke tyder på, at der er en specifik høj risiko ved disse indgreb, men snarere reflekterer frekvensen af indgrebene.

Kontrolbesøg planlægges som regel inden for den første uge, da patienterne skal rejse hjem igen, men en stor andel af patienterne får ingen kontrol. I et studie fra Storbritannien fandt man, at kun 26% af kosmetiske turister havde fået foretaget kontrol efter et indgreb [24]. Det er derfor et både praktisk og logistisk problem – særligt ved komplikationer, som opstår efter hjemkomsten. De fleste patienter, som har postoperativ infektion, indlægges og har ofte i forvejen fået empirisk antibiotisk behandling i primærsektoren i hjemlandet [8, 24, 25]. Mange patienter henvender sig således ikke hos den behandlende kirurg pga. manglende mulighed for kontakt til behandlingsstedet eller tab af tillid til kirurgen [25]. Ved mistanke om komplikationer søger patienterne derfor hjælp i hjemlandet i primær- eller sekundærsektoren.

Mikroorganismer

De dominerende mikroorganismer, som forårsager infektion efter kirurgiske indgreb er Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker [26, 27]. Overraskende nok er disse ikke hyppigst i de studier, der indgår i Tabel 1, idet kun Livingston et al påviste stafylokokker som dominerende agens [22]. De fleste af studierne viser en overvægt af patienter med mykobakterieinfektion efter kosmetisk turisme [6, 18-21, 23]. I enkelte studier angives der ikke specifik ætiologi [3, 8, 17].

Patienter, som indlægges, efter at de har opholdt sig på et hospital eller en klinik i udlandet inden for de seneste seks måneder, bør altid podes for methicillinresistente S. aureus jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Som udgangspunkt er det kun patienter, der har opholdt sig på et udenlandsk hospital > 24 timer inden for de seneste syv dage, der skal isoleres. Infektion verificeres ved dyrkning af vævsmateriale til mikrobiologisk undersøgelse, da man hos patienter, der har fået foretaget kirurgi i udlandet, ikke må overse sjældne
mikroorganismer, hvor podning kan være negativ [2, 7, 8, 25]. Dyrkning fra vævsprøver har større diagnostisk sensitivitet, men påvisning af vækst kan tage op til uger, hvorfor polymerasekædereaktion og direkte mikroskopi kan forudgå dyrkningssvar.

Infektion med atypiske mykobakterier

Mykobakterieinfektion viser sig med sen symptomdebut op til fem måneder postoperativt med lokal rødme, hævelse, ømhed og sekretion fra cikatricen [3, 6, 8, 16-23]. Tabel 1 viser, at størstedelen af patienterne har abscesser og få kutane noduli. Mange patienter, som har postoperativ mykobakterieinfektion, har ingen systemiske symptomer som feber.

For diagnosticering af mykobakterier er det nødvendigt med Ziehl-Neelsen-farvning for syrefaste bakterier. Det anbefales fra Statens Serums Institut at tage flere vævsprøver, som sendes tørt. Sekret fra sår kan aspireres med en steril sprøjte eller eSwap. Podning anbefales ikke, da det giver sparsomt materiale [28]. Tabel 1 viser, at almindelig podning i > 50% af tilfældene er negativ, og mykobakterier verificeres først ved vævsdyrkning [2, 7, 8, 25]. Endvidere ses der flere infektioner med atypiske mykobakterier efter kosmetisk turisme udført i Den Dominikanske Republik. Det er uvist, om den høje frekvens af atypiske mykobakterier er et udtryk for særligt øget risiko for mykobakterieinfektion og i så fald specifikt for regionen, eller om det alene er grundet publikationsbias, hvor publikationer om infektion med atypiske mykobakterier udfærdiges som sensationspublikationer.

Nosokomiel spredning kan opstå, hvor vandforsyning fungerer som reservoir for mykobakterier og kontaminerer operationsudstyr ved inadækvat sterilisering i vandige opløsninger og ved ukomplet screening før blodtransfusion [6, 7, 23].

Behandling og kontrol

Ved infektion efter kosmetisk kirurgi i Danmark anbefales empirisk behandling med penicillinasestabilt penicillin eller andet antibiotikum, hvis virkningsspektrum inkluderer grampositive kokker [26]. Mistanken om infektion med atypiske mikroorganismer skal rejses ved postoperative infektioner og behandlingsrefrak-tære infektioner efter kosmetisk turisme. Her kan
behandling med penicillinasestabilt penicillin være virkningsløs, og patienterne bør ved verificering af mykobakterier sættes i relevant behandling efter subtype og resistensmønster efter mikrobiologisk konferering. Behandling af infektioner efter kosmetisk turisme kan dermed være udfordrende og kræve multidisciplinær tilgang samt både flerstofsantibiotika og kirurgisk intervention [6].

Sharma et al påviste, at alle patienter med mykobakterieinfektion fik foretaget reoperation efterfulgt af to- eller trestofsantibiotisk behandling i op til ni måneder. Behandlingsvarigheden var variabel og afhængig af sværhedsgrad, lokalisation, behandlingsrespons og dyrkningssvar [6]. Som udgangspunkt fik patienterne bredspektrede antibiotika, som dog ofte skiftedes undervejs pga. risikoen for nefro- og hepatotoksicitet.
Der er ikke international konsensus om antibiotikavalg, og lokale instrukser må følges ud fra dyrkningssvar. Den intrikate behandling af mykobakterieinfektioner
illustreres af Furuya et al, som fandt, at 87% af patienterne havde resolution efter seks måneder, mens Schnabel et al kun så fuld resolution hos 8% efter ni
måneder [18, 19].

Det offentlige sundhedssystem bærer udgifterne for behandling af kosmetiske turister med alvorlig komplicerende infektion jf. Patientmobilitetsdirektivet fra
Den Europæiske Union [29]. Der kan ligeledes i tilfælde, hvor patienten har væsentlige komplikationer
efter brystforstørrende operation, såsom smerter eller groteske deformiteter, være indikation for behandling i offentligt regi. Implantatruptur er ikke per se indikation for behandling i det offentlige sundhedsvæsen, men der tilbydes eksplantation uden indlæggelse af nye implantater ved ekstrakapsulær ruptur [11]. Patienterne kommer således ofte til selv at betale for korrektion/behandling af postoperative komplikationer af noninfektiøs karakter.

VURDERING AF EVIDENS

Fælles for publikationerne i Tabel 1 er et lavt evidensniveau (≤ 4). Publikationerne er kasuistikker samt kvalitative og observationelle studier, og hovedparten er udgået fra Nordamerika. Der findes overvejende studier om kosmetisk turisme i Den Dominikanske Republik, som ikke er en af de foretrukne destinationer for danskere. Der findes kun få europæiske studier om komplikationer efter kosmetisk turisme, og ingen om risikoen for komplikation, men derimod om inddeling af komplikationstyper. I kasuistikkerne er der primært fokus på atypiske forløb med infektioner med resistente mikroorganismer. Mangel på evidensbaseret forskning er den største svaghed i litteraturen om kosmetisk turisme, og litteraturen er mest sandsynligt behæftet med bias (informations-, recall- og publikationsbias). Det
efterlader et vakuum, som må udfyldes af fremtidig forskning.

KONKLUSION

Kosmetisk turisme har øget fokus globalt. Implikationerne er rigt facetterede og spænder fra øgede udgifter for sundhedsvæsenet over den enkelte læge, som i fremtiden i højere grad vil møde patienter med komplikationer efter kosmetisk turisme, til patienten, som formodentligt har øget risiko for alvorlig infektion med atypiske mykobakterier. Der er behov for kvalitetsforskning om risici og komplikationer ved kosmetisk turisme sammenlignet med hjemlige tilbud med fokus på infektioner af hensyn til patientsikkerhed og for at belyse omkostningerne for sundhedsvæsenet.

Korrespondance: Sine Holst-Albrechtsen. E-mail: sineha@dadlnet.dk

Antaget: 14. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. juni 2018

Interessekonflikter: ingen.