Posttraumatisk pseudoaneurisme i milten

Pseudoaneurismer på intraparenkymale miltarterier er en sjælden komplikation i forbindelse med et stumpt traume [1]. En mulig mekanisme er, at traumet bevirker en decelleration af milten, hvilket fører til svækkelse af arterievæggen og fragmentering af intima. Fra det læderede kar opstår et hæmatom, der kontinuerligt forsynes med blod og betragtes som et pseudoaneurisme [2]. Vi beskriver her et tilfælde med pseudoaneurisme i milten diagnosticeret med ultralydskanning (UL) tre uger efter et stumpt abdominaltraume.

Sygehistorie

En 53-årig kvinde blev indlagt efter et fald på cykel, hvor hun slog hovedet og venstre side af kroppen. Patienten var kommotioneret, men var hæmodynamisk stabil, fraset et kortvarigt blodtryksfald. Hun havde pådraget sig fraktur af venstre os zygomaticus og ekskoriationer på de venstresidige ekstremiteter. Hun havde smerter i nedre venstre thoraxhalvdel, under venstre kurvatur og var øm i venstre nyreloge. Urinstiks viste hæmaturi kendt fra tidligere pga. nyresten. Hæmoglobin var på 10,1 mM. UL viste centralt i milten et afrundet ekkorigt område på ca. 3 cm, der kunne være et hæmatom. Subhepatisk fandtes en væskebræmme på op til 1 cm. På femtedagen fandtes der et fald i hæmoglobin til 8,1 mM. Patienten var fortsat hæmodynamisk stabil og upåvirket, fraset diffuse øvre venstresidige abdominalsmerter. Fornyet UL viste uændrede forhold. Patienten blev udskrevet i velbefindende en uge efter ulykken. Ved UL to uger senere fandtes nu en ekkofattig proces centralt i milten med et kaotisk Doppler-billede. Dette kunne være et pseudoaneurisme (Figur 1 ). Der var ingen fri væske i abdomen. Ved en arteriografi bekræftedes diagnosen. Ved efterfølgende embolisering var det ikke muligt at komme ud i forsyningsarterien, hvorfor der blev lagt fire coils umiddelbart før og efter afgangen af arterien. En kontrolarteriografi viste, at aneurismet var lukket, og at der var tilkommet et mindre miltinfarkt. Arteriografi og embolisering blev foretaget på et andet sygehus. Kontrol med UL og farve-Doppler seks uger senere viste et ekkofattigt område uden flow på ca. 1,5 cm. ved det tidligere aneurisme. De fire coils sås som en ekkorig trådlignende struktur, og man fandt følger efter et miltinfarkt.

Diskussion

Pseudoaneurismer i milten ses ved traumer, akut og kronisk pankreatit, infektion, portal hypertension og vaskulit. Posttraumatiske pseudoaneurismer udvikles oftest langsomt og viser sig først dage til måneder efter traumet [2]. En livstruende komplikation er sekundær ruptur af milten.

Hyppig billeddiagnostisk kontrol er vigtig hos de patienter med miltlæsioner, som man vælger at behandle konservativt, idet der hos 70% af disse patienter ses miltruptur inden for de første to uger efter traumet [2]. Ved UL med farve-Doppler diagnosticeres et pseudoaneurisme i milten som et ekkofattigt område med turbulent arterielt flow [3]. Dette er en relativ billig, ufarlig og reproducerbar teknik, der muliggør hyppige kontroller. Alternativt benyttes CT, hvor korrekt timing af kontrastinjektionen er afgørende. Ved denne undersøgelse vil et kontrast-blush give mistanke om pseudoaneurisme. Et kontrast-blush ses som et velafgrænset, hyperdenst område efter kontrastinjektion [4]. MR-skanning benyttes sjældent, især af kapacitetsmæssige årsager.

Når pseudoaneurismet er diagnosticeret, foretages der selektiv arteriografi for at erkende forsyningskarret visuelt. Behandlingsmulighederne er embolisering, delvis fjernelse af milten eller splenektomi. Det primære behandlingsvalg er ofte embolisering med coils [4]. Der er få komplikationer, heriblandt miltinfarkt, man undgår laparotomi, og milten bevares.

Denne sygehistorie har bekræftet vigtigheden af hyppig billeddiagnostisk kontrol af patienter, der behandles konservativt efter et stumpt milttraume, specielt ved påviste intraspleniske hæmatomer eller kontrast-blush.

Dorte Levin Pedersen, Vognmandsmarken 12, st., DK-2100 København Ø. E-mail: dortelevin@hotmail.com

Antaget: 26. november 2003
Interessekonflikter: Ingen angivet