Postural ortostatisk takykardi-syndrom

Stillingsændring fra liggende til stående er en basal fysiologisk udfordring, som kræver et effektivt kardiovaskulært kontrolsystem. Ved dysfunktion af dette kontrolsystem ses ortostatisk intolerans – typisk i form af utilstrækkelig vasokonstriktion og dermed ortostatisk hypotension eller i form af excessiv stigning i hjertefrekvens. Ortostatisk intolerans betegner en tilstand, hvor man får symptomer i stående stilling, og hvor symptomerne bedres i liggende stilling. Tilstanden kan være i form af akut ortostatisk intolerans karakteriseret ved pludselige bevidsthedstab i oprejst stilling (synkope) eller mere kroniske former for ortostatisk intolerans, hvor symptomerne omfatter svimmelhed, palpitationer, træthed, kvalme og åndenød.

Postural ortostatisk takykari-syndrom (POTS) er en af de hyppigste årsager til kronisk ortostatisk intolerans hos unge [1]. POTS forekommer hyppigst hos kvinder

i den fødedygtige alder og er en heterogen form for autonom dysfunktion, som er karakteriseret ved uhensigtsmæssig stigning i hjertefrekvens i forbindelse med ortostatisk stress kombineret med ortostatisk intolerans. Ofte er der en række andre symptomer, som er forenelige med cerebral hypoperfusion og dysfunktion af det autonome nervesystem præget af overvægt af aktivitet i det sympatiske nervesystem.

Stigning i hjertefrekvens på mindst 30 slag pr. minut eller til mindst 120 slag pr. minut er diagnostisk, hvis der samtidigt er betydelig ortostatisk intolerans og ikke andre åbenlyse årsager til takykardien (Figur 1). Hos unge (12-19 år) ses et kraftigere fysiologisk hjertefrekvensrespons på ortostatisk stress end hos voksne, hvorfor en stigning på 40 slag pr. minut er diagnostisk i denne aldersgruppe [2]. Ud over den ortostatiske intolerans beskriver patienter med POTS ofte symptomer, der ikke er relateret til ortostatisk stress – kvalme, mavesmerter, træthed, søvnforstyrrelser og hovedpine [1]. POTS er ikke en »ny« sygdom. En klinisk tilstand, der minder om POTS, blev beskrevet allerede i 1871 af da Costa hos soldater i den amerikanske borgerkrig og kaldt irritable heart syndrome [3]. Siden er kombinationen af uhensigtsmæssig ortostatisk takykardi og ortostatisk intolerans beskrevet under flere navne. I 1993 blev betegnelsen postural ortostatisk takykardisyndrom foreslået [4], og siden 2006 har POTS i henhold til Sundhedsstyrelsen været klassificeret under supraventrikulære takykardier med diagnosekoden DI471J.

Prævalensen af POTS er vanskelig at bestemme, men i en amerikansk konsensusartikel estimeres der en prævalens på 0,2% i USA [5] – hvilket i Danmark vil svare til, at ca. 10.000 personer er afficeret af tilstanden. I et enkelt prospektivt studie med 57 patienter, som blev diagnosticeret og behandlet på en specialiseret enhed, fandt man, at godt 30% ikke længere opfyldte de diagnostiske kriterier efter et år, og på trods af at de fleste patienter stadig havde tegn på dysautonomi, var de fleste bedret symptomatisk [6].

PATOFYSIOLOGI

Patienter med POTS er en heterogen gruppe med flere overlappende fænotyper. Neuropatisk POTS er karakteriseret ved manglende perifer vasokonstriktion, formentlig som følge af dysfunktion af sympatiske nerver – primært i underekstremiteterne [7]. Hos patienter med hyperadrenerg POTS ses der stigning i systolisk blodtryk og forhøjet noradrenalinniveau, når de står op [8]. Hypovolæmisk POTS er karakteriseret ved lavt renin- og aldosteronniveau kombineret med unormalt høje værdier af angiotensin-II [9].

Patienter, der har POTS, rapporterer ofte om træthed, dårlig søvnkvalitet, kognitiv dysfunktion og lav helbredsrelateret livskvalitet [10, 11]. I et studie, hvor man sammenlignede patienter med POTS med raske kontrolpersoner, var mental sundhed det eneste domæne i SF-36 (spørgeskema om selvvurderet helbredstilstand), hvor patienter med POTS ikke scorede markant lavere end kontrolpersonerne [10].

Mange patienter med POTS oplever symptomstart efter en infektion, og resultaterne af et stigende antal studier tyder på autoimmunitet som en central del af patofysiologien [1, 12, 13]. Immunglobulin-G fra patienter, der er diagnosticeret med POTS, aktiverer både beta-1- og beta-2-adrenoceptorer og blokerer delvist de alfa-1-adrenerge receptorer [12, 13].

Patienter med POTS rapporterer oftere end andre personer om symptomer, der tyder på angst- og paniklidelser [14], og det er således en vanskelig, men vigtig diagnostisk opgave at differentiere mellem patienterne, der har POTS med patologiske ændringer i det autonome nervesystem, og de egentlige psykiatriske patienters psykogent udløste overaktivitet i det sympatiske nervesystem [15, 16].

Særligt patienter med hyperadrenerg POTS kan være svære at skelne fra patienter med angsttilstande, da patienterne med POTS ofte har sinustakykardi i hvile, palpitationer og tremor. Patienter med panikangst, depression og somatoforme lidelser har ofte ledsagesymptomer, som er fremkaldt af ændret aktivitet i det autonome nervesystem, herunder ændret svedtendens, svimmelhed og hjertebanken, symptomer, der også ses hos patienter med POTS [17].

Ved sammenligning af patienter med POTS med

raske kontrolpersoner ud fra Becks Anxiety Inventory (hvormed man evaluerer både somatiske og psykologiske angstrelaterede symptomer) scorede patienter med POTS signifikant højere, men ved brug af Anxiety Sensitiviy Index, hvor der fokuseres på psykiske symptomer, scorede patienter med POTS lavere, så man fandt altså, at patienter med POTS kognitivt ikke oplevede

deres fysiologiske symptomer som angst [18]. Den hypovolæmiske fænotype er vanskelig at skelne fra almindelig dekonditionering, da dekonditionering giver reduceret intravaskulært volumen og medfører en tilstand, der på mange måder kan ligne POTS, og da patienter med POTS ofte har træningsintolerans og præsterer dårligt ved arbejdstest med iltoptagelse [19]. Et nyligt publiceret studie viste i en lille patientpopulation, at patienter, der opfyldte de diagnostiske kriterier for POTS ved vippelejetest, havde lavt fyldningstryk af venstre ventrikel – i modsætning til »almindelige« dekonditionerede patienter, der typisk vil have højt fyldningstryk [20].

UDREDNING OG BEHANDLING

Udredningen af patienter med ortostatisk intolerans sigter mod at identificere den subgruppe af patienter, der er i risiko for livstruende arytmi. Herudover skal årsagen til den ortostatiske intolerans så vidt muligt identificeres for at kunne give patienterne et målrettet behandlingstilbud. Patienter med ortostatisk intolerans, hos hvem der er mistanke om takykardi eller andre kardiale symptomer, skal have foretaget 12-afledningers-hvile-EKG, og strukturel hjertesygdom, stofskiftelidelse samt anæmi skal udelukkes. Afhængigt af anamnesen skal andre mulige medicinske lidelser, der kan forklare den ortostatiske

intolerans, svimmelheden og takykardien, udelukkes.

Hvis der er mistanke om POTS efter ovenstående udredningsprogram, er basis i vurderingen vippelejetest og en fokuseret anamnese med vægt på udelukkelse af dehydrering og dekonditionering som mulige årsager.

Der er ingen præparater, som specifikt er registreret til behandling af POTS, og behandlingsstrategien hviler på meget beskeden evidens. De anførte behandlingsmodaliteter hviler derfor primært på patofysiologiske vurderinger i kombination med praktiske erfaringer.

Nonfarmakologisk behandling

Nonfarmakologisk behandling kan med fordel foregå med en tværfaglig tilgang. Der stiles mod at nedbringe udløsende og vedligeholdende stressorer gennem rådgivning om håndtering af både psykisk og fysisk stress samt råd om regelmæssig, afpasset motion og tilstrækkelig søvn. Styrketræning af ben og abdominalmuskulatur formodes at mindske displacering af blodvolumen fra thorax ved ortostatisk stress og derved øge den ortostatiske tolerans. Styrketræning bør suppleres med træningsformer med høj hjertefrekvens i forsøg på at nedbringe den basale hjertefrekvens. Overdreven træning kan dog forværre tilstanden, og en del patienter med POTS beskriver symptomforværring efter fysisk træning [21]. Et øget indtag af væske (op til 3 l dagligt) og salt (3 g/døgn) kan hos nogle patienter øge det intravaskulære volumen og derved mindske den ortostatiske intolerans [21].

Frekvensregulerende behandling

Som supplement til den ikkefarmakologiske, frekvensreducerende intervention kan man anvende betablokkere eller verapamil i beskedne doser. Propranolol eller en kardioselektiv betablokker kan vælges afhængigt af symptombilledet. Verapamil anvendes primært ved kontraindikation eller intolerans over for betablokade. Betablokade/verapamil kan forværre en evt. hypotension og reducere muligheden for intervention gennem træning, og ofte må behandlingen opgives på grund af bivirkninger [22]. Procoralan er en specifik sinusknudehæmmer, som har en dokumenteret effekt ved POTS [23] og i modsætning til betablokkere reducerer hjertefrekvensen uden at nedsætte hjertets kontraktilitet.

Øgning af plasmavolumen

Florinef er en aldosteronanalog, som øger plasmavolumen gennem salt- og vandretention [24] og anvendes i doser på 0,2-0,3 mg under tæt kontrol af serumkaliumniveauet og kaliumtilskud ved behov.

Vasokonstriktion

Induceret vasokonstriktion med øget perifer modstand og bedret ortostatisk tolerans opnås med den alfa-1-

adrenerge agonist midodrin, der har vist god effekt ved behandling af POTS [25]. Hvis man ønsker at anvende midodrin, skal der søges udleveringstilladelse, og det gives sædvanligvis i doser a 5 mg 1-3 gange dagligt.

Midodrin er korttidsvirkende (3-4 timer) og giver primært vasokonstriktion i huden, hvorfor effekten er størst, når patienterne er fysisk aktive [26].

NYE BEHANDLINGSMULIGHEDER

Fundet af autoantistoffer, som er rettet mod receptorer i det autonome nervesystem hos patienter med POTS, og disse autoantistoffers potente virkning på receptorerne og hæmodynamikken åbner op for eventuelle nye immunologiske behandlingsmodaliteter [12, 13].

KONKLUSION

POTS er en syndromdiagnose med stort overlap til andre syndromdiagnoser, hvad angår både symptomatologi og patofysiologiske forklaringsmodeller. Overlappet er mest udtalt i relation til diagnosen myalgisk encefalomyelitis/kronisk træthedssyndrom (ME/CFS), men POTS kan også ses som led i bl.a. fibromyalgi og kronisk regionalt smertesyndrom. Ved disse tilstande

er træthed og trætbarhed, autonom dysfunktion og smerte fremtrædende symptomer, og fælles er, at de alle har mere eller mindre uafklaret patofysiologi og mangler veldokumenterede og effektive behandlingsmodaliteter [27].

Koincidens mellem POTS og ME/CFS er tydeliggjort ved inklusionen af ortostatisk intolerans som et af to bikriterier ved ME/CFS-diagnostik i henhold til det amerikanske Institute of Medicine [28].

Det er vigtigt i arbejdet med POTS og beslægtede tilstande at forstå, at tiden fra symptomstart til diagnose kan være lang for patienter med kronisk ortostatisk intolerans – og en betragtelig andel vil aldrig få en diagnose. Dette skyldes formentlig, at det stadig – trods muligheder for udredning og behandling – ofte anses for noget, man »bare må leve med«.

Fundet af autoantistoffer hos patienter med POTS er interessant med tanke på, at en betragtelig andel af patienterne rapporterer om symptomstart i efterforløbet af en immunologisk trigger – oftest en viral infektion, men også bakterielle infektioner, vaccination og fysiske traumer [29].

Det er svært at afgøre, om der i øjeblikket er en »epidemi« af POTS og beslægtede tilstande, eller om der nærmere er tale om en ændring i sygdomserkendelse hos både patienter og sundhedsvæsen. En alternativ forklaring kunne være, at ændrede adfærdsmønstre, øget stresspåvirkning, ændrede spisevaner og introduktion af nye immunologiske faktorer har medført en stigning i den egentlige incidens af POTS.

Til trods for at behandlingsstrategien ved POTS hviler på beskeden evidens, er det muligt med målrettet behandling at bedre både den ortostatiske tolerans og livskvaliteten hos disse patienter. Patienter med kronisk ortostatisk intolerans, hos hvem der er mistanke om POTS, kan derfor med fordel henvises til enheder med speciale i udredning og behandling af patienter med funktionsforstyrrelser i det autonome nervesystem.

Korrespondance: Louise Schouborg Brinth.

E-mail: louisebrinth@live.dk

Antaget: 14. marts 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. juli 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer

er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk