Prædiktive faktorer for opretholdelse af sinusrytme efter direct current (DC)-konvertering af atrieflimren/atrieflagren

Introduktion: Dette studie havde til formål at undersøge succes-raten ved direct current (DC)-konvertering af atrieflimren samt recidivfrekvensen efter et års opfølgning. Ved brug af multivariat analyse er prædiktive faktorer for opretholdelse af sinusrytme blevet identificeret. Endvidere er komplikationer til DC-konvertering belyst.

Materiale og metoder: Studiet er et retrospektivt opfølgningsstudie af 220 patienter med atrieflimren/flagren indlagt til DC-konvertering i perioden september 1998-april 2001.

Resultater: Vellykket DC-konvertering til sinusrytme var mulig hos 82% af patienterne. Multivariat analyse viste, at vellykket DC-konvertering var signifikant hyppigere hos kvinder end hos mænd (p=0,008). Efter et års opfølgning havde 29% af patienterne fortsat sinusrytme. Antiarytmisk behandling havde signifikant betydning for opretholdelse af sinusrytme efter et år (p=0,042). Nedsat venstre ventrikel-uddrivningsfraktion ( ejection fraction ) var der-imod prædiktiv for recidiv af atrieflimren (p=0,002). I alt fik 7,7% af patienterne komplikationer til behandlingen, heraf var 1,2% tromboemboliske komplikationer.

Diskussion: Mindre end en tredjedel af dette studies patienter kunne opretholde sinusrytme efter et år, trods udbredt brug af antiarytmisk behandling med potentiel livstruende proarytmisk effekt. Desuden er behandling med DC-konvertering ikke risikofri. I overensstemmelse med danske og internationale retningslinjer bør denne behandling derfor primært overvejes hos patienter med moderate til svære symptomer trods optimal frekvensregulering samt hos patienter med førstegangstilfælde uden komplicerende faktorer.

Atrieflimren (AF) er den hyppigst forekommende supraventrikulære takyarytmi i klinisk praksis. I 1999 var der i Danmark 13.976 hospitalsindlæggelser på grund af AF eller atrieflagren [1]. Prævalensen er < 1% for personer under 60 år stigende til næsten 9% for personer over 80 år [2]. AF er forbundet med en øget risiko for tromboembolier [3] og taky-kardiinduceret kardiomyopati [4].

I behandlingen af AF står valget mellem to alternativer: rytmekontrol eller frekvensregulering [5-10]. Hidtil har rytmekontrol med opretholdelse af sinusrytme ved hjælp af anti-arytmika og direct current (DC)-konvertering været den foretrukne behandling. Evnen til at opretholde sinusrytme efter DC-konvertering er dog særdeles varierende. Dertil kommer omkring 1%'s risiko for tromboemboliske komplikationer ved DC-konvertering [11, 12] samt bivirkninger af den antiaryt-miske behandling [13].

I de seneste år er det i store randomiserede studier imidlertid fundet, at frekvensregulering med digoxin (kombineret med diltiazem, verapamil eller selektive betablokkere) er en lige så god behandling af AF, hvad angår mortalitet og mor-biditet, som rytmekontrol er [7-10]. Der vil alligevel fortsat være patienter, hvor rytmekontrol vil være at foretrække. Dette gælder eksempelvis yngre førstegangstilfælde eller patienter med moderate til svære symptomer trods optimal frekvensregulering [6, 10].

Dette studie er et retrospektivt etårsopfølgningsstudie af patienter indlagt til DC-konvertering af AF. Studiet havde til formål at undersøge succesraten ved DC-konvertering af AF og recidivfrekvensen efter et års opfølgning. Ved brug af multivariat analyse er prædiktive faktorer for opretholdelse af sinusrytme blevet identificeret. Endvidere er komplikationer til DC-konvertering blevet belyst.

Materiale

Dette studie inkluderede 220 patienter med diagnosen atrieflimren (n=215) eller atrieflagren (n=5) indlagt til DC-konver-tering på Kardiologisk-Endokrinologisk Klinik E, H:S Frederiksberg Hospital, i perioden september 1998-april 2001. Patienter med atrieflagren indgik i analysen som atrieflimren. En patient havde paroksystisk AF og blev konverteret akut. Resten af patienterne havde ved DC-konvertering diagnosen persisterende AF.

Metoder

Undersøgelsen foregik ved gennemgang af journaler og elektrokardiogrammer (EKG). Seneste dato for DC-konvertering i undersøgelsesperioden blev valgt som startdato. Første opfølgning var efter en måned ved ambulant kontrol. Sidste opfølgning var efter minimum et år, men varierede således at der i enkelte tilfælde gik op til halvandet år.

Ved indgangen i studiet registreredes anamnestiske og ekkokardiografiske fund relateret til AF (Tabel 1 ). Diagnosen hypertensio arterialis blev baseret på tidligere kendt hypertension eller igangværende antihypertensiv behandling. Iskæmisk hjertesygdom defineredes som tidligere myokardieinfarkt, bypassoperation (CABG), perkutan koronarintervention (PCI) eller anamnestisk angina pectoris. Ekkokardiografiske oplysninger om dilateret venstre atrium (> 40 mm), dilateret venstre ventrikel (> 57 mm), nedsat venstre ventrikel-uddrivningsfraktion (ejection fraction , EF < 56%) og mitralinsufficiens grad II-III blev registreret. Tidligere cerebrovaskulære tilfælde blev defineret som apoplexia cerebri eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI). Patienter, som alene havde AF uden anden hjertesygdom, andre abnorme ekkokardiografiske fund eller andre udløsende faktorer, indgik i gruppen lone atrial fibrillation . Sluttelig registreredes komplikationer til DC-konvertering.

Før DC-konvertering påbegyndte patienterne antikoagulansbehandling (AK-behandling) med K-vitamin-antagonister. Patienterne var i terapeutisk niveau (international normal-ized ratio , INR 2,0-3,0) i minimum tre uger forud for DC-konverteringen. Undtaget var patienter, der havde haft AF i mindre end 48 timer. AK-behandlingen fortsatte i mindst en måned efter DC-konverteringen. Ved påbegyndelse af anti-arytmisk behandling var sotalol førstevalgspræparat, efterfulgt af flecainid eller amioda ron. DC-konvertering blev udført i universel anæstesi med monofasisk DC-stød. Alle patienter blev EKG-monitoreret kontinuerligt og forblev indlagt til observation i et halvt til to døgn. Behandlingen blev karakteriseret som vellykket, hvis der fortsat var sinusrytme, når patienten vågnede fra universel anæstesi. Patienter med tyrotoksikose blev først DC-konverteret efter 1-2 måneder i eutyroidt stadium.

Statistik

Den statistiske analyse blev udført ved brug af SPSS 10.0 for Windows. Risikofaktorer for AF er registreret som kategoriske data og sammenlignet ved hjælp af χ2 -test og Fishers eksakte test (ved forventede antal observationer < 5). Univariat analyse af alder blev udført ved brug af Mann-Whitneys U-test.

Logistisk regressionsanalyse med backward stepwise -eliminering blev benyttet til den multivariate analyse. Alder og køn indgik som kovariater sammen med de faktorer, der i den univariate test havde χ2 : p< 0,30. Resultater blev tolket som signifikante, hvis p< 0,05, og sikkerhedsgrænser er angivet som 95% konfidensintervaller.

Resultater
Populationskarakteristik

I undersøgelsesperioden blev der indlagt 269 patienter med AF (n=263) eller atrieflagren (n=6) til DC-konvertering (Figur 1 ). Otte patienter konverterede spontant til sinusrytme og udgik. Fjorten patienter døde i opfølgningsperioden. Deres medianalder var 73 år (spændvidde 54-83 år). De afdøde patienter adskilte sig fra undersøgelsespopulationen (Tabel 1) ved, at der var flere mænd (71%), ved at flere havde iskæmisk hjertesygdom (35%), og ved at flere havde diabetes mellitus (29%). Trods skriftlig henvendelse måtte ni patienter udgå på grund af manglende etårsopfølgning. Disse var forskellige fra undersøgelsespopulationen ved at være yngre (medianalder: 66 år, spændvidde: 24-85 år), og ved at der var færre mænd (33%). Desuden havde flere iskæmisk hjertesygdom (33%), og flere havde tidligere haft tyrotoksikose (22%). For at opnå et ensartet sammenligningsgrundlag mellem univariate og mul-tivariate resultater udgik endelig 18 patienter på grund af manglende ekkokardiografiske oplysninger. Disse 18 patienter adskilte sig fra undersøgelsespopulationen ved at være yngre (medianalder: 66 år, spændvidde: 42-89 år), og ved at færre havde hypertension (33%), og flere havde tidligere haft et cerebrovaskulært tilfælde (17%).

I undersøgelsespopulationen var en patient blevet DC-konverteret 14 gange. Det næsthyppigste antal DC-konverteringer hos en patient var syv. Andelen af førstegangs-DC-konverteringer var 32%, og de resterende 68% var konverteret med en medianværdi på 2 (spændvidde 1-14).

Succesraten ved DC-konvertering

DC-konvertering til sinusrytme var mulig hos 181 patienter (82%). Ved univariat analyse blev det påvist, at der var signifikant flere mænd (72%) (χ2 : p< 0,01) og signifikant flere patienter med diabetes mellitus (23%) (χ2 : p< 0,03), som ikke konverterede til sinusrytme. Der var ligeledes en tendens til, at høj alder havde en negativ indflydelse på succesraten ved DC-konvertering (χ2 : p< 0,07). Øvrige karakteristika var uden signifikant indflydelse.

Ved multivariat analyse fandtes vellykket DC-konvertering signifikant hyppigere hos kvinder end hos mænd (p=0,008).

Opfølgning efter en måned og efter et år

Efter en måned havde 47% af patienterne fortsat sinusrytme (Figur 2 ). Antallet faldt herefter til 29% efter et år.

Ved både univariat (Tabel 1) og multivariat analyse blev det påvist, at nedsat venstre ventrikel EF var en uafhængig risikofaktor for recidiv af AF (χ2 : p< 0,003) og (p=0,002). Endvidere fandtes ved multivariat analyse, at antiarytmisk behandling havde signifikant betydning for opretholdelse af sinusrytme efter et år (p=0,042).

Komplikationer i tilknytning til DC-konvertering

Komplikationer i tilknytning til DC-konvertering forekom hos 7,7% af patienterne (20 patienter ud af undersøgelsesperiodens 261 DC-konverterede patienter) (Tabel 2 ).

Det drejede sig hyppigst om lettere komplikationer som kortvarig bradykardi og kortvarig hypotensiv episode. En patient fik på grund af livstruende bradykardi anlagt permanent pacemaker. Et tilfælde af asystoli nødvendiggjorde hjertemassage, før patienten igen fik AF. Endvidere fik en patient så kraftig bronkospasme og respirationsinsuffi- ciens, at vedkommende måtte respiratorbehandles i tre døgn.

To patienter fik apoplexia cerebri inden for de første 2-3 døgn efter DC-konvertering. Desuden fik en patient umiddelbart efter DC-konvertering emboli i venstre øje. Samlet fik 1,2% af patienterne tromboemboliske komplikationer (tre patienter ud af undersøgelsesperiodens 261 DC-konverterede patienter).

Dødsårsager

I løbet af opfølgningsperioden var der 14 dødsfald uden umiddelbar relation til DC-konvertering. To patienter døde pludseligt mere end fem måneder efter vellykket DC-konvertering. Disse to patienter var i antiarytmisk behandling med henholdsvis sotalol og amiodaron. Kardiovaskulære sygdomme var årsag til syv dødsfald; tre patienter døde af akut myokardieinfarkt, tre patienter døde af hjerteinsufficiens, og en patient døde på grund af et rumperet aortaaneurisme. En patient døde af sequelae fra en svær apoplexia cerebri opstået i tilknytning til en DC-konvertering tre år tidligere. Endelig døde fire patienter af cancersygdomme.

Diskussion

I dette studie var DC-konvertering til sinusrytme mulig hos 82% af patienterne. Det er kendt fra tidligere studier, at succesraten varierer fra 70% til 90% [14, 15]. Sædvanligvis nævnes alder og varighed af AF at have størst indflydelse på succesraten [14-17]. Varigheden af AF blev ikke undersøgt i dette studie og er i øvrigt vanskelig at vurdere. Antallet af tidligere DC-konverteringer kan dog indirekte tolkes som en tidsfaktor, men denne var ikke en uafhængig prædiktor for vellykket DC-konvertering. I vores undersøgelse forekom der signifikant flere vellykkede DC-konverteringer hos kvinder end hos mænd, men det har ikke været muligt at finde dokumentation i litteraturen, der understøtter dette resultat. Univariat analyse af succesraten viste også, at der var signifikant flere patienter med diabetes, som ikke konverterede til sinusrytme. Der kan muligvis være tale om en confounder , f.eks. patienternes body mass index , som både kan forklare kønsforskellen og diabetesfundet. Resultatet nødvendiggør yderligere eftervisning.

Brugen af monofasisk DC-stød kan have haft indflydelse på succesraten i dette studie. Nye undersøgelser har vist, at bifasisk DC-stød er mere effektivt end monofasisk DC-stød til DC-konvertering af AF [17, 18]. I en randomiseret dobbeltblind undersøgelse konverterede 94% af de patienter, som blev behandlet med bifasisk stød, mod 79% af de patienter, som fik monofasisk stød [18].

Efter et års opfølgning havde 29% af patienterne fortsa t sinusrytme. Resultatet ligger i den lave ende sammenlignet med resultaterne af flere udenlandske studier, hvor 23-82% fortsat har sinusrytme efter et år [7-9, 15]. I en dansk undersøgelse af 268 patienter indlagt til DC-konvertering af AF var resultatet, at kun ca. 13% af patienterne fortsat havde sinusrytme efter et år [19].

Antiarytmisk behandling havde signifikant betydning for opretholdelse af sinusrytme efter et år. Resultatet bør dog ses i lyset af, at kun 14 patienter (6%) ikke fik antiarytmisk behandling. Det fremstår alligevel som en vigtig pointe, at 13 af de 14 patienter, som ikke blev behandlet med antiarytmika, ikke kunne opretholde sinusrytme efter et år. Der er i dette studie ikke skelnet mellem de tre antiarytmika (sotalol, flecainid og amiodaron), hvorfor der ikke kan drages nogen konklusioner vedrørende de enkelte præparaters effekt.

Nedsat venstre ventrikel EF var prædiktiv for recidiv af AF. I litteraturen har det kun været muligt at finde et lignende resultat. Okcun et al fandt ved multivariat analyse af 110 DC-konverterede patienter, at nedsat EF (< 30%) var den eneste signifikante prædiktor for recidiv af AF [20].

Risikoen for komplikationer ved DC-konvertering er ikke særlig stor, men på grund af en høj recidivfrekvens kan det være nødvendigt at DC-konvertere flere gange. Hermed udsættes patienterne gentagne gange for risikoen for livstruende taky- eller bradykardier og for tromboemboliske komplikationer. I dette studie fandtes den samlede risiko for komplikationer at være 7,7%. I en lignende dansk undersøgelse fik 9,9% komplikationer til DC-konvertering [19].

Oftest angives risikoen for tromboemboliske komplikationer at være omkring 1% [11, 12]. Et studie af 1.076 patienter, der var DC-konverteret for AF, viste 0,8%'s risiko for tromboemboliske komplikationer [11]. I nærværende undersøgelse var risikoen for tromboemboliske komplikationer 1,2%. En af de patienter, som fik apopleksi umiddelbart efter DC-konvertering, var ikke i AK-behandling. Der var i dette tilfælde tale om et førstegangstilfælde af AF, som blev DC-konverteret inden for 48 timer efter debut.

Trods 14 dødsfald i løbet af opfølgningsperioden indtraf ingen af disse i umiddelbar relation til DC-konvertering. Det må dog nævnes, at en patient døde af sequelae fra en svær apoplexia cerebri, der var opstået i sammenhæng med DC-konvertering tre år tidligere.

I dette studie kunne mindre end en tredjedel af patienterne opretholde sinusrytme efter et år trods udbredt brug af anti-arytmisk behandling med potentiel livstruende proarytmisk effekt. Dette, sammenholdt med at DC-konvertering ikke er risikofri, gør, at grundig overvejelse af og orientering om risiko og udbytte er nødvendig før en eventuel DC-konvertering af AF. I overensstemmelse med danske og internationale retningslinjer bør DC-konvertering derfor primært overvejes hos patienter med moderate til svære symptomer trods optimal frekvensregulering [5-6]. Endvidere må man overveje at lade den beskedne, men ikke ubetydelige, chance for permanent sinusrytme komme patienter med førstegangstilfælde af AF til gode, specielt hvis de er yngre og ikke har komplicerende faktorer. Endelig skal det nævnes, at kateterablation i udvalgte tilfælde er et alternativ til såvel medikamentel behandling som til DC-konvertering [5-6].

Morten Tolstrup Larsen , Hiort Lorenzens Gade 21, 2. tv., DK-2200 København N, E-mail: mortentl@yahoo.dk

Antaget: 5. november 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Videbæk J, Madsen M. Hjertestatistik. København: Hjerteforeningen og Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi, 2001:32.
2. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ et al. Prevalence, incidence, prognosis and predisposing conditions in atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998;82:2N-9N.
3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8.
4. Grogan M, Smith HC, Gersh BJ et al. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997;69:1570-3.
5. Fuster V, Rydén LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the man-agement of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001;22:1852-923.
6. Brandes A, Chen X, Gadsbøll N et al. Behandling af atrieflimren og atrieflagren. Cardiol For 2003;4: suppl.
7. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
8. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistant atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40.
9. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomizied trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1690-6.
10. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation - Pharmacological intervention in atrial fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789-94.
11. Seidl K, Rameken M, Drogemuller A et al. Embolic events in patients with atrial fibrillation and effective anticoagulation: value of transesophageal echocardiography guide direct-current cardioversion. Final result of the Ludwighafen Observational Cardioversion Study. J Am Cardiol 2002;39: 1436-42.
12. Gentile F, Elhendy A, Khandheria BK et al. Safety of electrical cardioversion in patients with atrial fibrillation. Mayo Clin Proc 2002;77:897-904.
13. Reim