Prægraduat færdighedstræning i det pædiatriske interview på Rigshospitalets og Amager Hospitals børneafdelinger

Det pædiatriske speciale og interview adskiller sig væsentligt fra andre specialer i selve patientkontakten, idet pædiateren og andre læger, som behandler børn, skal kunne etablere en positiv kontakt til hele familien, dvs. både barnet og forældrene [1, 2]. Kontakten skal tilpasses børn og unge i alderen 0-15 år [3, 4]. Disse specielle aspekter ved kontakten i det pædiatriske interview viser sig ofte i praksis at være vanskelige for den utrænede og kræver derfor særskilt træning.

I Danmark varetages den største del af Sundhedsvæsenets ydelser over for børn af praktiserende læger og skadestuelæger [5]. Imidlertid får langtfra alle læger, som behandler børn, pædiatrisk uddannelse ud over medicinstudiets kliniske kursus i pædiatri.

Siden 2004 har struktureret undervisning og træning i kontakt med syge børn og deres familier indgået i det kliniske ophold i pædiatri for medicinstuderende på 13. semester på Børneafdelingerne på Amager Hospital og Rigshospitalet under Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet på Københavns Universitet. Hensigten med undervisningen er, at de studerende opnår interviewmæssige færdigheder på et basalt niveau og kan optage en alderstilpasset anamnese og skabe en positiv kontakt til børn i forskellige aldre og deres forældre.

I denne artikel beskrives vores pædagogiske og praktiske erfaringer med systematisk træning af færdigheder i det pædiatriske interview på klinisk kursus i pædiatri i klinikken. Undersøgelsen er retrospektiv og deskriptiv. De studerendes opfattelse af værdien af færdighedstræningen er evalueret i en spørgeskemaundersøgelse.

Beskrivelse af undervisningsmetoden

Undervisningsmetoden tager udgangspunkt i grundmodellen for et interview i den pædiatriske klinik (Tabel 1 ). Ud over de generelle færdigheder i et medicinsk interview er der to særskilte delfærdigheder i et pædiatrisk interview, nemlig tidlig fokusering på forældrenes bekymring og barnets utryghed og belysning af eventuelt divergerende opfattelser i familien af barnets situation og tilstand. Undervisningsmetoden er øvelsesbaseret med videooptagelse af øvelsessamtalerne.

Det kliniske kursus i pædiatri er på fire uger, hvor undervisning og træning i det pædiatriske interview udgør ca. otte lektioner fordelt på tre dage. På den første dag gennemgås, hvorledes det pædiatriske interview kan struktureres og styres, og dette demonstreres i en videofilm med en »ideel« journaloptagelse af et otte måneder gammelt barn (to lektioner). I løbet af de følgende to uger bliver studenterne opfordret til at arbejde sammen parvis om øvelsessamtaler med børn og forældre, således at den ene student træner det pædiatriske interview, og den anden student er observatør og ansvarlig for videooptagelsen og vice versa. Efterfølgende reflekterer studenterne over hinandens videooptagelser. På milepælsdagen, halvvejs i det kliniske ophold, evalueres færdighedstræningen ved 3-4 studenters frivillige fremvisning af egne videooptagelser for hele holdet (to lektioner). Ved evalueringen fokuseres der på studenternes færdigheder i at strukturere og styre samtalen samt på kontakten mellem den studerende, barnet og forældrene. Det lægefaglige indhold har en mindre fremtrædende plads i denne sammenhæng. Familier, som deltager i øvelsessamtalerne, modtager mundtlig information om samtalernes formål, og forældrene giver skriftligt tilsagn om, at barnet må videofilmes. Videooptagelserne slettes efter brug.

Materiale og metoder
Undersøgelsesfelt

Der indgik 38 medicinske studenter, som var på studiets 13. semester og i foråret 2005 gennemførte klinisk kursus i pædiatri på de pædiatriske klinikker og Neonatalklinikken på Rigshospitalet og Børneafdelingen på Amager Hospital. De studerende var fordelt på fire hold.

Undersøgelsesmetode

Under det kliniske ophold blev studenternes aktive e-mail-adresser registreret (fraset hold 1). Der blev udarbejdet et spørgeskema med spørgsmål, som kunne besvares på en firepunkts Likert-skala strækkende sig fra 1 = slet ikke til 4 = i høj grad. Dette blev suppleret med to åbne kvalitative spørgsmål. Data blev indsamlet umiddelbart efter semesterets afslutning. Studenternes selvrapporterede færdighedsniveau blev sammenlignet ud fra, om de havde gennemført øvelsessamtalen eller ej. Den enkelte students scoring af færdigheder blev summeret og ved dataanalysen blev Mann-Whitneys U-test anvendt (SAS Software).

Resultater

Besvarelsesfrekvensen for spørgeskemaet var 66% (n = 25). 64% (16) havde gennemført øvelsessamtalen. Otte studenter havde reflekteret over øvelsessamtalerne sammen med en studiekammerat, og ni fremviste deres videofilm på milepælsdagen. Ni studenter gennemførte ikke øvelsessamtalen og angav som årsag: ingen indlagte børn på børneafdelingen på Amager (to studenter), fravær/sygdom (to studenter), barnet fortrød (en student), studenten orkede ikke (to studenter), manglende tid (en student) og for let at slippe/ubehageligt at se sig selv på video (en student). Blandt de studenter, som ikke besvarede spørgeskemaet, havde halvdelen (46%) gennemført øvelsessamtalen (oplysning baseret på undervisernes registreringer), hvorfor de 25 besvarelser antages at være repræsentative for hele undersøgelsesfeltet.

Næsten alle studerende mente selv at beherske målbeskrivelsens færdigheder i pædiatrisk kommunikation i nogen eller i høj grad (Tabel 2 ). Der var ingen forskel i det selvrapporterede færdighedsniveau blandt studenter, som henholdsvis gennemførte øvelsessamtalen eller undlod dette (Mann-Whitneys U-test, p = 0,32). Sygdomsdiagnoser og alder på de deltagende børn fremgår af Tabel 3 .

De fleste studenter mente at have haft gavn af den teoretiske undervisning i det pædiatriske interview (Tabel 4 ). Derimod angav kun 15 (60%) studenter, at øvelsessamtalerne i høj grad eller i nogen grad kunne anvendes til erhvervelse af kommunikative pædiatriske færdigheder. Endelig forventede flertallet (84%), at undervisningen i det pædiatriske interview i høj eller i nogen grad ville komme dem til gavn i turnusuddannelsen.

Alle kvalitative besvarelser om den teoretiske undervisning (ni studenter) var positive. De kvalitative besvarelser om øvelsessamtalerne indeholdt både positive (syv) og negative (otte) udsagn. Følgende udsagn sammenfatter de negative besvarelser: 1) » For stort tidsforbrug forbundet med videooptagelse og milepælsdag, set i lyset af det lave udbytte, når man er nået til sin tredje kommunikationstræning « og 2) » jeg har set mig selv på video mange gange og ved, hvordan jeg optræder foran en patient «.

Diskussion

Det medicinske interview trænes på medicinstudiet ved Københavns Universitet fra 7. semester og suppleres med træning i informationssamtalen på henholdsvis 9., 10. og 12. semester samt med konsultationsmetodik på 12. semester [6]. Flere studenter udtrykte, at de på dette tidspunkt i deres studie ikke havde yderligere behov for kommunikationstræning. At være godt trænet i interview- og informationssamtalen betyder imidlertid ikke, at man automatisk er god til det pædiatriske interview, som er en mere kompleks samtale [4]. Forskningsresultater har vist, at gode færdigheder i det medicinske interview ikke opnås spontant, men kræver formel træning og undervisning [7]. Dette gælder formodentligt også færdigheder i det pædiatriske interview.

Der herskede stor uenighed om det faglige udbytte af øvelsessamtalerne blandt de studerende, og kun halvdelen af studenterne mente, at øvelsessamtalerne bidrog positivt til erhvervelse af kommunikative pædiatriske færdigheder. Det selvrapporterede færdighedsniveau var uafhængigt af, om studenten havde trænet det pædiatriske interview i øvelsessamtalen eller ej. Validiteten af et selvrapporterede færdighedsniveau sammenlignet med en objektiv prøveform kan diskuteres [8, 9]. Alle de studerende i dette studie bestod eksamen i pædiatri, som inkluderede undersøgelse af et barn i eksaminators og censors påsyn. Imidlertid kan dette ikke tages som et fuldstændigt bevis for studenternes kommunikative pædiatriske færdighedsniveau, idet hensyn til barn og familie kan begrænse den kliniske eksamen på dette område. Desuden er minimumskravene ikke specificeret, hvilket måske er den dybeste årsag til dette projekts problemer: Undervisning og træning modsvares ikke af klare eksamenskrav. Anvendelse af en prøveform, som tester faktisk opnåede færdigheder, som f.eks. objektive structured clinical examination (OSCE) er en mulig løsning på dette problem [10].

Det er vores erfaring, at gennemførelse af struktureret træning i det pædiatriske interview i den kliniske hverdag har et omfang, som kræver, at undervisningen er en integreret del af afdelingens arbejde, og at både læger og plejepersonale er bekendt med undervisningens formål. Dette begrundes i, at der på afdelingen skal findes egnede børn og familier til deltagelse i øvelsessamtalerne. I modsat fald kan opgaven med at finde familier være uoverskuelig for studenterne.

Konklusionen på dette studie er, at målrettet og struktureret færdighedstræning i det pædiatriske interview kan implementeres i den kliniske hverdag. Undervisningen er resursekrævende, men udbytterig, hvis det tydeliggøres for de studerende, hvad der skal opnås i træningen, og hvis de opnåede færdigheder testes ved den afsluttende eksamen.

Marianne Olsen, Bonkolab, Juliane Marie Centret, Afsnit 5704, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: marianne.olsen@rh.dk

Antaget: 8. september 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet