Prænatal intervention
For tiden drejer det sig i Danmark om afbrydelse af graviditeten, drænage fra fosterets urinblære til amnionhulen, en vesikoamniotisk shunt eller igangsætning af fødslen. En potentiel gevinst må altid vægtes mod risikoen for maternelle og føtale komplikationer. Desuden må man tage hensyn til, at ved svære urologiske misdannelser har ca. 25% af fostrene associerede strukturelle anomalier, og ca. 7% har kromosomanomalier [16].
Samtale og rådgivning om evt. afbrydelse af graviditeten er en specialistopgave, der kan varetages af en obstetriker, en børneurolog, en børnekirurg, en pædiater og en klinisk genetiker i samarbejde, individuelt afhængigt af den konkrete sag. Det er aktuelt, når barnet forventes født uden nyrer eller med ekstremt nedsat nyrefunktion, som ved bilateral multicystisk nyredysplasi, polycystisk nyresygdom og ved mistanke om uretralklapper eller uretralatresi med svær påvirkning af nyrefunktionen. Desværre findes der ikke en sikker enkeltstående test, hvormed man kan afgøre, om fosteret har ekstremt nedsat nyrefunktion. I praksis foretages der en samlet vurdering ud fra fostervandsmængden, det ultralydmæssige udseende af nyreparenkymet, analyse af fosterets urin og vurdering af blæretømningen [1, 16, 18].
Ved svær infravesikal obstruktion og oligohydramnion kan man vælge at indlægge en vesikoamniotisk shunt i form af et dobbelt grisehalekateter. Behandlingen er ligeledes en specialistopgave, der kan være indiceret, hvis fosterets nyrefunktion vurderes til at være så god, at barnet kan vokse op uden behov for nyretransplantation eller dialyse, og hvis der ikke samtidig er andre alvorlige misdannelser. Behandlingen sker ultralydvejledt [28]. Efter fødslen har disse børn behov for yderligere kirurgiske indgreb. Der er betydelige komplikationer forbundet med vesikoamniotisk shunting: fosterdød, displacering af kateteret og præmatur fødsel. Trods tilfredsstillende prænatalt forløb er der risiko for død på grund af lungehypoplasi, samt for blæredysfunktion og nyreinsufficiens [9, 18, 29-31]. Der er indtil nu kun beskrevet små materialer, og værdien af behandlingen er ikke afklaret [28]. I en oversigt fra 1997 fandt man, at knap halvdelen af 169 patienter, som fik indlagt en vesikoamniotisk shunt overlevede. Desværre havde 40% af disse børn nyreinsufficiens. Lungehypoplasi blev fundet hos ca. 60% af de patienter, som døde. Komplikationer optrådte hos 45% i form af intrauterin død hos syv fostre, insufficient drænage, shuntdisplacering, for tidlig fødsel, chorioamnionitis og iatrogen gastroskisis [9]. Efterfølgende er der publiceret fire materialer med i alt 57 fostre, som fik indlagt vesikoamniotisk shunt i andet trimester [18, 29-31]. I alt 34 børn overlevede (knap 60%), heraf 12 med normal nyrefunktion, mens fem havde let nedsat, og ti havde svært nedsat nyrefunktion. Blandt de overlevende blev syv ikke efterundersøgt, primært da de endnu ikke var fyldt to år [18, 29-31]. Børnenes nyrefunktion kunne være nedsat, skønt undersøgelser af fosterurinen viste normale forhold [29, 31]. Neonatalt døde ni børn af respirationsinsufficiens [18, 29-31].
Ved ureterocele med svær obstruktion af urethra og voldsom forstørrelse af urinblæren og/eller oligohydramnion har punktur af ureterocele været forsøgt. På enkelte centre foretager man føtal cystoskopi med behandling af uretralklapper og ureteroceler, samt laparoskopiske og åbne operative korrektioner på fosteret. Disse metoder har endnu ikke vundet indpas i Danmark [28].
Fødslen
Fødslen kan som regel ske vaginalt. Igangsætning af fødslen før terminen er sjældent indiceret, men kan f.eks. være nødvendig ved displacering af en vesikoamniotisk shunt i stedet for indlægning af en ny og ved hurtigt progredierende bilateral hydronefrose efter 30-32 fulde gestationsuger [9]. Når der prænatalt er diagnosticeret svær urologisk anomali, anbefales det, at man planlægger, at fødslen foregår på et sted med børneurologisk ekspertise [1].
Postnatal diagnostik af hydronefrose
Efter fødslen defineres hydronefrose som en tilstand, hvor den antero-posteriore diameter af nyrepelvis (AP-målet) er mindst 12 mm [1, 32, 33]. Det findes hos knap 0,5% af alle nyfødte. Desuden vil knap 5% have et AP-mål på 7-12 mm [1, 14].
De første dage efter fødslen er pelvisdiameteren normalt reduceret pga. den fysiologiske oligouri, og der er stor sandsynlighed for at en ultralydskanning viser et falsk lavt AP-mål, et falsk negativt resultat. Da størrelsen af AP-målet er central for planlægningen af det videre forløb, er det vigtigt, at AP-målet undersøges optimalt. Ved mistanke om en tilstand, som nødvendiggør akut børneurologisk intervention, f.eks. uretralklapper (hvis der påvises en stor blære, bilateralt dilaterede ureteres og hydronefrose) anbefales ultralydskanning inden for det første levedøgn. I andre tilfælde anbefales ultralydskanningen på 5.-10. levedag ved bilateral affektion og på 5.-14. dag ved unilateral affektion.
Hvis AP-målet er < 10 mm, behøver barnet ikke flere undersøgelser, hvis der i øvrigt er normale urologiske forhold. Det er det hyppigste forløb. En undtagelse herfra er patienter, som prænatalt havde et AP-mål på > 20 mm [32], da de erfaringsmæssigt kan have større AP-mål på et senere tidspunkt, og den afficerede nyre kan have nedsat funktion. Ved et postnatalt AP-mål på 10-11 mm anbefales ny ultralydskanning i tremånedersalderen [1].
Der er ikke god korrelation imellem sværhedsgraden af det abnormt dilaterede nyrebækken og risikoen for medfødt nedsat funktion af den afficerede nyre. Ved et AP-mål på mindst 12 mm kan funktionen af den afficerede nyre være nedsat fra fødslen [32, 33], og der anbefales isotopundersøgelser af nyrefunktionens fordeling ved 99m Tc-MAG3 (99m technetium-mærket mercaptoacetyltriglycin)-renografi [32-35] eller 99m Tc-DMSA (99m technetium-mærket dimercapto-succinic acid )-skintigrafi. 99m Tc-MAG3-renografi foretrækkes, da den kun påfører barnet en beskeden stråledosis, svarende til 2-3 måneders baggrundsstråling [1]. 99m Tc-DMSA-skintigrafi er mere nøjagtig, men påfører barnet dobbelt så høj stråledosis og giver ikke oplysninger om afløbsforhold fra nyrerne. For børn med hydronefrose er en nyres funktion definitorisk nedsat, når den varetager < 40% af den samlede nyrefunktion [1, 32, 33, 36]. På sigt ønskes MR-nyrefunktionsundersøgelser, der kan give information om både morfologi og funktion uden at bestråle barnet.
Unilateral affektion findes hos ca. 80% af patienterne med hydronefrose. Der anbefales først 99m Tc-MAG3-renografi, når barnet er 4-6 uger gammelt, da det nyfødte barns samlede nyrefunktion er så lav, at resultatet af nyrefunktionsfordelingen er meget usikkert [1].
Bilateral affektion findes hos ca. 20% af patienterne med hydronefrose. Der anbefales umiddelbar kontakt til børneurologisk ekspertise med henblik på videre plan og evt. behandling. De første levedage afspejler det nyfødte barns serumkreatinin den maternelle serumkreatinin. Målingen er først repræsentativ fra omkring femte levedag. Ved svære bilaterale forandringer kan der ønskes en tidlig vurdering af den samlede nyrefunktion og af den absolutte funktion af hver enkelt nyre. Den samlede nyrefunktion vurderes ved bestemmelse af den glomerulære filtrationsrate (GFR), ofte vurderet ved plasma-clearance af 51 Cr- EDTA (51 krom-mærket ethylene diamine tetraacetic acid ). De udregnede værdier standardiseres ved at udregne GFR pr. 1,73 m2 overfladeareal og ved at tage højde for barnets alder. Efter 99m Tc-MAG3-renografi kan funktionen af hver enkelt nyre udregnes. Det må erindres, at der er stor usikkerhed ved disse undersøgelser i neonatalperioden [1].
Postnatal opfølgning af urologiske anomalier
Det anbefales at følge patienter med ultralydskanning og nyrefunktionsundersøgelser, såfremt der hverken er indikation for at afslutte behandlingen eller at henvise til en børneurolog (Figur 2 ) [1]. Betydningen af systematisk opfølgning illustreres ved, at patienter, som permanent taber funktionen af en nyre, sjældent er blevet undersøgt og behandlet efter retningslinjerne [37]. Igennem de første 1-2 leveår anbefales kontrol med korte intervaller, da de fleste tilfælde af obstruktion viser sig ved nedsat funktionsandel af nyren enten initialt eller i denne periode. I forskellige materialer var patienter, som blev opereret for prænatalt diagnosticeret hydronefrose, mediant 3-7 mdr. gamle [32, 33, 37-39]. Børn med nedsat GFR anbefales fulgt til de bliver voksne, evt. livslangt.
Medicinsk behandling af hydronefrose
Der anbefales profylaktisk antibiotisk behandling ved hydronefrose med dilateret ureter, da der ofte vil være vesikouretral refluks og øget risiko for pyelonefritis [40]. Anbefalingen om antibiotisk behandling er uafhængig af AP-målet [16]. I første levemåned anbefales behandling med ampicillin 15 mg/kg en gang i døgnet. Herefter anbefales behandling med trimethoprim 2 mg/kg eller nitrofurantoin 1 mg/kg en gang i døgnet. Behandlingen gives i 1/2 -1 år [1].
Kirurgisk behandling af hydronefrose
Generelt set er operationsindikationerne ved hydronefrose nedsat og vigende nyrefunktion grundet obstruktion samt symptomer i form af pyelonefritis eller smerter. Ofte tilbydes operation ved AP-mål > 40 mm og calyxektasi, da fundene er forbundet med en stor risiko for nedsat funktionsandel af nyren [32, 33]. Operation kan desuden tilbydes på social indikation hvis en lege artis-opfølgning af patienten ikke skønnes mulig grundet de familiære forhold.
Hyppigheden af nedsat funktion af den prænatalt diagnosticerede afficerede nyre er forskellig i forskellige materialer; hos ca. 25% ved hydronefrose i et engelsk materiale [32], samt hos ca. 40% ved unilateral hydronefrose i et amerikansk materiale [38] og i et dansk materiale, hvor patienterne postnatalt fik diagnosticeret unilateral pelveouretral striktur [33]. Cirka 45% af patienterne i det engelske og i dette danske materiale blev opereret. Operationsindikationerne var nedsat nyrefunktionsandel eller pyelonefritis [32, 33]. Derimod blev patienterne i det amerikanske materiale ikke initialt tilbudt operation, men fulgt med 99m Tc-MAC3-renografi og ultralydskanning i op til seksethalvt år. I halvdelen af tilfældene normaliseredes nyrefunktionsandelen spontant. I alt blev 22% opereret på indikationerne: vedvarende nedsat eller vigende nyrefunktionsandel og/eller tiltagende hydronefrose fundet ved ultralydskanning [38]. En sammenligning imellem studierne vanskeliggøres af, at patienterne i det amerikanske materiale fik foretaget 99m Tc-MAC3-renografi så hurtigt som muligt, og oftest inden for de første to uger efter fødslen [38], hvorimod undersøgelsen først blev foretaget, når børnene var 4-6 uger gamle i det engelske materiale [32], og da de mediant var to måneder gamle i det danske materiale [33].
Efter operation for hydronefrose bedres nyrefunktionen for visse patienter. I det omtalte engelske studie blev 23 patienter med moderat nedsat nyrefunktionsandel (spændvidde 20-39%) opereret, da de var ca. fire måneder gamle. Den afficerede nyres funktionsandel steg fra mediant 30% før til 41% efter operationen, og 12 nyrer fik normal funktionsandel [32]. I det omtalte danske studie blev 29 patienter med moderat nedsat nyrefunktionsandel (spændvidde 12-39%) opereret, da de mediant var fire måneder gamle. Den afficeredes nyres funktionsandel steg fra mediant 32% før operationen til 42% efter operationen, og i 15 tilfælde fik nyrerne normal funktion [33]. Derimod blev fem patienter, som tilsvarende havde moderat nedsat nyrefunktionsandel, ikke opereret, men fulgt konservativt, og den afficeredes nyres funktionsandel steg signifikant lavere, nemlig fra mediant 32% i ca. tremånedersalderen til mediant 35% i tolvmånedersalderen [33]. I det amerikanske materiale blev 23 patienter opereret, da de mediant var fem måneder gamle (spændvidde fra tre uger til 14 måneder), og den afficerede nyres funktionsandel steg fra mediant 31% før operationen til 40% efter operationen. Herefter ekskluderede man fire patienter fra studiet, idet de havde en nyre med en funktionsandel < 15%, da det forventedes, at sådanne nyrer var irreversibelt skadede. Derved steg effekten af operation til en median funktionsandel på 47% [38]. I et andet dansk materiale [37] blev syv patienter opereret for unilateral hydronefrose, da de mediant var syv måneder gamle (spændvidde 1-24 måneder). Den afficerede nyres funktionsandel steg ikke, medianværdien var 18% før operationen og 11% efter operationen, og de fire nyrer med funktionsandel på maksimalt 18% fik ikke bedre funktion. Derimod steg funktionen for de tre nyrer med en funktionsandel på mindst 34%, og to nyrer fik normal funktionsandel [37].
Urinvejsinfektion
Når barnet prænatalt har fået diagnosticeret urologisk anomali kan det have øget risiko for at få urinvejsinfektion. Forældrene informeres herom og om de ofte ukarakteristiske symptomer på urinvejsinfektion i barnets første leveår. Forældrene opfordres til straks at få barnet undersøgt for urinvejsinfektion, hvis det får feber uden kendt focus, da tidlig relevant antibiotisk behandling begrænser tab af nyrefunktion [40].
Afsluttende kommentarer
Arbejdsgruppen har givet an
