Præpylorisk antral web - en sjælden årsag til pylorusobstruktion

Antral web er en sjælden misdannelse, der kan forårsage pylorusobstruktion. Tilstanden blev første gang beskrevet hos et spædbarn i 1933 [1]. Vi præsenterer en patient med langvarige recidiverende opkastninger, som var forekommet siden spædbarnsalderen. Radiologiske undersøgelser viste duodenal obstruktion. Endoskopi viste en deformeret pylorus. Et præpylorisk antral web blev fundet ved efterfølgende åben ventrikeloperation.

Sygehistorie

Denne sygehistorie omhandler en dreng, der var født på Færøerne efter ukompliceret graviditet i uge 41+1 ved vacuumforløsning, og som havde svær perinatal asfyksi og efterfølgende fik epilepsi. I småbarnsalderen debuterede patienten med fejlsynkning samt recidiverende ikkegaldefarvede opkastninger. Symptomerne blev tolket som gastroøsofageal reflux. Patienten var indlagt flere gange til intravenøst administreret omeprazolbehandling på mistanke om øsofagitis/gastritis. Patienten blev flere gange indlagt til antibiotikabehandling for lungebetændelser. Endoskopien i forbindelse med perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)-sondeanlæggelse ved etårsalderen viste normal slimhinde i øsofagus og ventriklen.

Godt fire år gammel blev patienten på grund af tiltagende opkastninger og mistanke om aspirationstilfælde indlagt akut på Børneafdelingen, Hvidovre Hospital. Ved objektiv undersøgelse var abdomen fladt, blødt og uden palpable udfyldninger. Der var normale tarmlyde. Gastroskopi viste en velplaceret PEG-sonde i en ventrikel, der i øvrigt blev bedømt til at være normal uden gastritis eller ulcus. Duodenums første stykke blev endvidere beskrevet som normalt, mens andet stykke ikke blev undersøgt. Konventionel røntgenkontrastundersøgelse af den øvre gastrointestinalkanal viste duodenal obstruktion med svær ventrikelretention samt forsinket kontrastpassage gennem ventriklen til tyndtarmen. På grundet af total obstruktion fik patienten ti dage senere udført en computertomografi, der viste forsnævring og vægfortykkelse i det andet stykke af duodenum. Fundet gav mistanke om morbus Crohn, anden form for inflammation eller invagination. Duodenal invagination blev mistænkt ved efterfølgende ultralydsskanning.

På grund af den påviste obstruktion blev barnet overflyttet til Børnekirurgisk Klinik, Rigshospitalet. Gastroskopi viste, at pylorus var læbeformet samt svært passabel og gracil. Ved efterfølgende åben ventrikeloperation fandtes et præpylorisk web, som obstruerede pylorus. Web 'et blev reseceret, og der blev lavet pyloroplastik ad modum Heinike-Miculitz. Histologisk undersøgelse af webbet viste gastrisk slimhinde med inflammatoriske forandringer.

Ventrikelretentionen aftog de følgende dage, og patienten blev udskrevet i velbefindende og i trivsel. Ved ambulant kontrol en måned efter udskrivelsen var der betydelig klinisk bedring og begyndende vægtstigning.

Diskussion

Gastrisk antral web er et septum, som består af mucosa og submucosa med en tykkelse på ca. 2-4 mm. Septum er typisk lokaliseret 1-3 cm proksimalt for pylorus med en central eller en excentrisk åbning på få mm til over en cm [2]. Ætiologien af antral web er ukendt. Det formodes, at lidelsen skyldes manglende rekanalisering eller vakuolisering af fortarmen omkring sjette uge i embryonets udvikling, eller udviklingsmæssige produkter af overskydende lokal endodermal proliferation [2].

De symptomer, der er forbundet med antral web , afhænger af størrelsen af webbets åbning. Web med en åbning over en centimeter er sjældent symptomgivende [3] og kan være et tilfældigt fund. Symptomerne kan forværres, når der gives fastere kost, eller når der er tiltagende forsnævring af webbets åbning ved recidiverende mucosaødem på grund af gastritis.

Diagnose af et antral web kan være vanskelig. Diagnosen kunne ikke stilles ved computertomografi og ultralydsskanning i vores tilfælde. Endoskopi kan i nogle tilfælde anvendes til at bekræfte tilstedeværelsen af et antral web . Felson et al [4] gennemgik 39 tilfælde af antral web , hvoraf kun to fik stillet den korrekte diagnose endoskopisk. I vores tilfælde blev barnet gastroskoperet to gange, uden at man kunne stille diagnosen. Konventionel kontrastundersøgelse har relativ stor diagnostisk specificitet [5]. Der kan forekomme svær ventrikelretention, double bulb- tegn og en vedvarende, lineær kontrastopklaring på tværs af antrum ventriculi. Retrospektivt kunne vi genfinde double bulb- tegn i vores tilfælde (Figur 1).

Antral web kan mistænkes hos spædbørn med tilbagevendende akoliske opkastninger, hvor pylorusstenose er udelukket. Ingen undersøgelser kan med sikkerhed stille diagnosen alene. Korrekt diagnosticering forudsætter kendskab til sygdommen og viden om undersøgelsesmetodikkernes begrænsede sensitivitet.

Xiuping Liu , Røntgenafdelingen, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: xiuping95@hotmail.com

ANTAGET: 24.august 2010

FØRST PÅ NETTET: 21. december 2010

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Taksigelser:Anders Pærregaard , Børneafdelingen, Hvidovre Hospital, og Frank Krieger Jensen , Røntgenafdelingen, Hvidovre Hospital, takkes for generel supervision. Marie Bernard , Røntgenafdelingen, Hvidovre Hospital, takkes for dataindsamling.

1. Chew AL, Friedwald JP. Donovan C. Diagnosis of congenital antral web by ultrasound. Pediatr Radiol 1992;22:342-3.
2. Bell MJ, Ternberg JL, McAlister W et al. Antral diaphragm- a cause of gastric outlet obstruction in infants and children. J Pediatr 1977;90:196-202.
3. Clements JL, Jinkins JR, Torres WE et al. Antral mucosal diaphragms in adults. AJR Am J Roentgenol 1979;133:1105-11.
4. Felson B, Berkmen YM, Hoyumpa AM. Gastric mucosal diaphragm. Radiology 1969;92:513-17.
5. Mao MT, Sheung FK, Chie SH et al. Antral web associated with distal antral hypertrophy and præpyloric stenosis mimicking hypertrophic pyloric stenosis. World J Gastroenterol 2005;11:609-11.