Praktiserende lægers opfattelse af sygdomsrisiko og forebyggelse

Introduktion: Usikkerhed og risiko er centrale temaer i relation til sundhed og sundhedsfremme. Udsættelse for risikofaktorer medfører ikke nødvendigvis sygdom. Både læger, administratorer i sundhedsvæsnet og patienter er mere tilbøjelige til acceptere forebyggelse og behandling, hvis informationen om effekt af tiltag angives som relativ risikoreduktion frem for absolut risikoreduktion. Formålet med dette studie var at opnå indsigt i, hvordan praktiserende læger opfatter sygdomsrisiko og nytten af forebyggelse med fokus på betydningen af, om risikoreduktion præsenteres som absolut eller relativt mål.

Materiale og metoder: Dataindsamlingen foregik ved hjælp af spørgeskemaer, der blev udsendt til 1.500 praktiserende læger. Lægerne blev randomiseret til fire lige store grupper, der alle fik den samme sygehistorie sammen med information om mulig medicinsk behandling med henblik på risikoreduktion. Den mulige risikoreduktion blev formuleret enten som relativ risikoreduktion, absolut risikoreduktion, number needed to treat eller alle tre risikoreduktionsmål i kombination. De praktiserende læger blev spurgt, om de ville anbefale forebyggende medicinsk behandling på baggrund af sygehistorien og den forventede risikoreduktion.

Resultater: De praktiserende lægers anbefaling af behandling afhang af, hvordan den forventede risikoreduktion blev angivet. Af de praktiserende læger, som fik oplyst alle risikoreduktionsmål, ville 72% helt sikkert eller formentlig anbefale behandlingen, mens 91% helt sikkert eller formentlig ville anbefale behandlingen, hvis kun relativ risikoreduktion blev oplyst, og 63% ville helt sikkert eller formentlig anbefale behandlingen, hvis kun absolut risikoreduktion blev oplyst.

Diskussion: De praktiserende læger må ud over kendskab til, hvad patienterne foretrækker, også tage flere risikoreduktionsmål i betragtning ved rådgivning om forebyggende behandling.

Beslutning under usikkerhed er centralt i sundhedsvæsnet. Sunde individer bliver ikke nødvendigvis syge, fordi de udsættes for risikofaktorer. Når symptomer opstår, kan diagnosen stadig være usikker, og når en behandling iværksættes, vil dennes effektivitet for den enkelte ofte være ukendt. Denne usikkerhed medfører svære valg for både patienter og læger. På den ene side ønsker man at forebygge potentiel sygdom og potentielle skader, mens man på den anden side ikke ønsker sygeliggørelse af befolkningen og dermed overbelastning af sundhedsvæsnet. Kendskab til patienters og lægers opfattelse og forståelse for risiko og risikobegreber er nødvendig for at undgå unødig ængstelse og for bedst muligt at udnytte samfundets begrænsede ressourcer.

Effekten af forebyggende tiltag mod risikofaktorer kan angives som absolut risikoreduktion (ARR) eller som den reciprokke værdi, der angiver det antal personer, der skal behandles for hver begivenhed (sygdomstilfælde, ulykke eller død), der undgås inden for et givet tidsrum (number needed to treat [NNT]). Alternativt kan effekten udtrykkes som relativ risikoreduktion (RRR) dvs. antal tilfælde i en behandlet befolkningsgruppe i forhold til antal tilfælde i en ubehandlet befolkningsgruppe. Flere undersøgelser har vist, at både læger (1-4), administratorer (5) og patienter (6, 7) er mere tilbøjelige til at vælge interventioner mod risikofaktorer, hvis effekten angives med RRR frem for ARR. I de senere år har mange talt for at interventionseffekter bør præsenteres som NNT (8-11). Der er imidlertid ingen undersøgelser, der dokumenterer, at læger og patienter er i stand til at træffe rationelle beslutninger på grundlag af NNT-information. Desuden er det usikkert, om NNT tolkes korrekt (12).

Lægers råd og vejledning om forebyggende tiltag bør ideelt være evidensbaserede og målrettede til det enkelte individ, dvs. baseret på en helhedsvurdering af risici og individets ressourcer (13). Selv om lægelig rådgivning spiller en vigtig rolle i forebyggende behandling, er der kun et beskedent kendskab til de faktorer, der har indflydelse på lægens rådgivning. Det er for eksempel ikke undersøgt, i hvilket omfang lægens opfattelse af risiko og efterfølgende rådgivning til patienter er påvirket af etableret vanlig praksis eller vurdering af relativ og absolut risiko. Formålet med dette studie var at opnå indsigt i, hvordan praktiserende læger opfatter sygdomsrisiko, og om denne opfattelse påvirkes af, om en mulig risikoreduktion præsenteres som relativ risikoreduktion eller absolut risikoreduktion.

Materiale og metoder

Spørgeskemaer, der indeholdt en sygehistorie, blev udsendt til 1.500 praktiserende læger udtrukket tilfældigt blandt 3.396 aktive medlemmer af Praktiserende Lægers Organisation. Lægerne blev randomiseret til fire lige store grupper, der modtog den samme sygehistorie (Fig. 1 ), men forskellig information om risikoreduktion. Den ene gruppe fik information om risikoreduktion udtrykt som NNT: »Præparatet skal bruges af 100 personer i 5 år for at undgå ét dødsfald som følge af sygdommen«. Den anden gruppe fik information om risikoreduktion udtrykt som RRR: »Præparatet reducerer risikoen for tidlig død med 50% efter 5 år«. Den tredje gruppe fik information om risikoreduktion udtrykt som ARR: »Behandling af 1.000 personer i 5 år medfører, at 990 undgår død som følge af sygdommen i stedet for 980, hvis behandling undlades«. Den sidste gruppe fik al risikoinformation (ARR/RRR/NNT). De praktiserende læger, der kun fik informationen om risikoreduktion udtrykt som NNT, blev desuden spurgt om, hvordan de opfattede denne information om den mulige risikoreduktion. Respondenterne havde mulighed for at angive, hvilken fortolkning de opfattede som den mest korrekte: »De fleste patienter har ingen nytte af lægemidlet, da kun 1 ud af 100 undgår tidlig død« eller: »De fleste patienter får nytte af lægemidlet i nogen grad, men kun 1 ud af 100 undgår tidlig død«.

De praktiserende læger blev spurgt, om de ville anbefale lægemidlet til deres patienter, når de vidste, at præparatet var dyrt, men prisen trods alt var overkommelig for patienterne. Spørgeskemaet indeholdt desuden demografiske spørgsmål til de praktiserende læger. Forskelle mellem de randomiserede grupper blev testet med χ2 -test (statistisk signifikansniveau 0,05), og der blev beregnet 95% sikkerhedsgrænser.

Spørgeskemaet blev efter én rykkerskrivelse udfyldt og returneret af 1.127 læger (75%). Respondenterne afveg ikke fra den s amlede population af praktiserende læger med hensyn til køn, alder eller praksisform (landpraksis, bypraksis eller blandet by- og landpraksis).

Resultater

Blandt de læger, der modtog al information om risikoreduktion, ville 72% helt sikkert/formentlig anbefale lægemidlet. Hvis den forventede risikoreduktion blev udtrykt som RRR, ville 91% helt sikkert/formentlig anbefale lægemidlet. Hvis risikoreduktionen blev udtrykt som enten NNT eller ARR, ville 63% være positivt stemt for at anbefale lægemidlet (Tabel 1 ). Forskellene i holdningen til at anbefale lægemidlet blandt lægerne, der modtog al information om risikoreduktion, sammenlignet med lægerne, der kun fik information om risikoreduktionen udtrykt som RRR eller ARR, var statistisk signifikante (henholdsvis p < 0,001 og p = 0,02). Det gjorde ingen forskel, om risikoreduktionen blev præsenteret som ARR eller den reciprokke værdi NNT (p = 0,97).

Blandt de praktiserende læger, der fik information om risikoreduktionen udtrykt som NNT, angav 56%, at de opfattede NNT-informationen som »de fleste patienter har ingen nytte af lægemidlet, da kun én ud af 100 undgår tidlig død«, mens 44% mente, at »de fleste patienter får nytte af lægemidlet i nogen grad, men kun én ud af 100 undgår tidlig død«.

Diskussion

Det er vanskeligt at tage beslutninger under usikkerhed. Rationelle beslutningstagere har brug for information om risikoreduktion udtrykt både som RRR og ARR (12). I dette studie ses, at praktiserende læger vil være mere tilbageholdende med at anbefale forebyggende behandling, hvis den forventede risikoreduktion angives som ARR, end hvis den angives flerfacetteret. Praktiserende læger, der fik informationen som RRR alene, var mere positivt stemt for at anbefale behandling. Spørgsmålet om, hvordan de praktiserende læger opfattede NNT, viste, at denne måde at informere på ikke er så enkel og intuitiv forståelig, som det har været fremført (9). Udsagnene »de fleste patienter har ingen nytte af lægemidlet, da kun 1 ud af 100 undgår tidlig død« og »de fleste patienter får nytte af lægemidlet i nogen grad, men kun 1 ud af 100 undgår tidlig død« kan ikke begge være sande. Hvis der er tale om en behandling med et absolut dikotomt udfald, som fx DC-konvertering af ventrikelflimren, er det første af ovenstående udsagn formentlig sandt. Oftest er det imidlertid det sidste udsagn, der er mest sandt, hvilket måske nemmest indses, hvis vi ser på ophør med tobaksrygning. Omkring 4.000 rygere med et dagligt tobaksforbrug skal ophøre med tobaksrygning for at undgå ét tilfælde af lungecancer i de næste ti år (14). NNT er altså 4.000. Dette betyder naturligvis ikke, at 3.999 rygere ikke ville have gavn af rygeophør. Ikke desto mindre angav godt halvdelen af de praktiserende læger, sandsynligvis ukorrekt, at chancen for at få gavn af den forebyggende behandling var én ud af den aktuelle værdi af NNT. Det medfører efter vores overbevisning, at man må stille spørgsmålstegn ved om NNT-værdier er valide og brugbare som beslutningsgrundlag.

Vi fandt, at praktiserende læger var mere villige til at anbefale behandling, hvis effekten blev angivet som RRR. Dette er i overensstemmelse med resultaterne i flere andre studier (2, 4, 15). Det kan skyldes, at RRR var stor, og ARR var lille, hvilket er tilfældet i hovedparten af forebyggende tiltag.

Undersøgelsen blev anbefalet som særdeles relevant og interessant for almen praksis af P.L.O.s og DSAM's multipraksisudvalg. Dette har formentligt været medvirkende til, at vi opnåede en samlet svarprocent på 75. Svarprocenten var imidlertid signifikant lavere blandt de praktiserende læger, der modtog spørgeskemaet med al information om den forventede risikoreduktion. Det skyldes måske, at det spørgeskema pga. de flere oplysninger var lidt mere omfattende, eller at nogle læger fandt de forskellige mål for risikoreduktion indbyrdes modstridende. Der fandtes ingen betydende forskelle i demografiske variable mellem de fire grupper. Betydningen af frafald kan ikke vurderes yderligere med det datamateriale, der var til rådighed.

Hverken information angivet som NNT eller RRR alene forekommer at være tilstrækkelig til, at lægerne kan råde deres patienter vedrørende forebyggende behandling. Der ser ikke ud til at være fordele forbundet med at anvende NNT frem for den reciprokke værdi ARR. For at kunne vejlede patienterne til rationel beslutningstagning vedrørende forebyggelse må praktiserede læger ud over kendskab til den enkelte patients præferencer, gøre brug af alle tilgængelige mål for den forventede risikoreduktion. Der savnes studier, der undersøger patienternes præferencer, opfattelse af risiko og mål for risikoreduktion.

Jørgen Nexøe, Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet, Winsløwparken 19, 3. sal, DK-5000 Odense C.

Antaget den 3. juli 2002.

Syddansk Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin og Institut for Sundhedstjenesteforskning.

This article is based on a study first reported in the Family Practice 2001; 19: 3-6.

Undersøgelsen er støttet af Praktiserende Lægers Uddannelses- og Udviklingsfond.

1. Bobbio M, Demichelis B, Giustetto G. Completeness of reporting trial results: effect on physicians' willingness to prescribe. Lancet 1994; 343: 1209-11.
2. Cranney M, Walley T. Same information, different decisions: the influence of evidence on the management of hypertension in the elderly. Br J Gen Pract 1996; 46: 661-3.
3. Naylor CD, Chen E, Strauss B. Measured enthusiasm: does the method of reporting trial results alter perceptions of therapeutic effectiveness? Ann Intern Med 1992; 117: 916-21.
4. Forrow L, Taylor WC, Arnold RM. Absolutely relative: how research results are summarized can affect treatment decisions. Am J Med 1992; 92: 121-4.
5. Fahey T, Griffiths S, Peters TJ. Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 1995; 311: 1056-9.
6. Hux JE, Naylor CD. Communicating the benefits of chronic preventive therapy: does the format of efficacy data determine patients' acceptance of treatment? Med Decis Making 1995; 15: 152-7.
7. Misselbrook D, Armstrong D. How do patients respond to presentation of risk information? A survey in general practice of willingness to accept treatment for hypertension. Br J Gen Pract 2001; 51: 276-9.
8. Nicholson KG, Nguyen-Van TJ, Ahmed AH, Wiselka MJ, Leese J, Ayres J et al. Randomised placebo-controlled crossover trial on effect of inactivated influenza vaccine on pulmonary function in asthma. Lancet 1998; 351: 326-31.
9. Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment. BMJ 1995; 310: 452-4.
10. McCormack JP, Levine M. Meaningful interpretation of risk reduction from clinical drug trials. Ann Pharmacother 1993; 27: 1272-7.
11. Schulzer M, Mancini GB. "Unqualified success" and "unmitigated failure": number-needed-to-treat-related concepts for assessing treatment efficacy in the presence of treatment-induced adverse events. Int J Epidemiol 1996; 25: 704-12.
12. Kristiansen IS. Er 113 et stort tall? I: Swensen E, ed. Diagnose: risiko. Oslo: Universitetsforlaget, 2000: 73-85.
13. Hollnagel H, Malterud K. Shifting attention from objective risk factors to patients' self-assessed health resources: a clinical model for general practice. Fam Pract 1995; 12: 423-9.
14. Kristiansen IS, Thelle DS. Bruk av risikotall ved kroniske sykdommer. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 2938.
15. Hetlevik I, Holmen J. Hvilket forhold har leger til risiko? Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114: 1709-10.