Praktisk håndtering af troponinscreening ved ikkekardial kirurgi

På verdensplan anslås det, at over ti millioner patienter hvert år får en alvorlig hjerterelateret komplikation efter ikkekardial kirurgi [1]. Op imod en tredjedel af alle postoperative dødsfald er direkte eller indirekte forbundet med komplikationer som myokardieinfarkt (AMI), arytmi eller hjertesvigt [2, 3]. Forebyggelse, diagnostik og behandling af postoperative hjerterelaterede komplikationer er en forskningsmæssig, klinisk og organisatorisk udfordring, og der er stor forskningsmæssig aktivitet på området [4-7]. Dansk Cardiologisk Selskab har først for nylig skrevet en vejledning om identificering af risikopatienten præoperativt [8], men der mangler fortsat fokus på postoperativ vurdering og behandling af hjerterelaterede komplikationer ved ikkekardial kirurgi. I denne statusartikel beskrives mulighederne for håndtering af postoperativ myokardieskade efter systematisk screening med troponin.

MYOKARDIESKADE OG MYOKARDIEINFARKT

Den kirurgiske patient er kompleks. Der kan være tale om større og længerevarende operationer, betydelig komorbiditet, høj alder og analgetisk terapi, som ændrer eller helt maskerer perceptionen af angina.

Signifikant stigning og/eller fald i troponinværdi sammen med mindst et af følgende AMI-definerende faktorer er diagnostisk for et AMI: iskæmisymptomer (angina, hjertesvigt, dyspnø, arytmi), påvisning af koronar trombe ved for eksempel koronararteriografi, elektrokardiogram (ekg)-ændringer eller ekkokardiografisk evidens for tab af myokardiefunktion [9].

Myokardieskade efter ikkekardial kirurgi (myocardial injury after non-cardiac surgery (MINS) er en ny og klinisk væsentlig diagnose, og tilstanden er karakteriseret ved asymptomatisk iskæmisk skade på myokardiet efter operation [10]. MINS diagnosticeres ved en signifikant stigning og/eller fald af troponinværdi uden ekstrakardial årsag (Tabel 1) og er således en eksklusionsdiagnose. MINS er forbundet med betydelig øget risiko for alvorlige kardiale komplikationer og mortalitet. Selv meget små postoperative troponinudslip, som kan måles med nye højsensitive troponinanalyser, er forbundet med en firefold øget risiko for død i forhold til patienter, som har en troponinværdi under detektionsgrænsen (4% vs. 1% 30-dagesmortalitet) [3]. Sammenhængen mellem størrelsen af et troponinudslip og 30-dagesmortalitet forekommer lineær; således er mortaliteten en ud af seks ved peak-troponinkoncentration ≥ 300 ng/l [3, 11]. I et nyligt publiceret, stort, dansk studie har man påvist sammenlignelig treårsdødelighed (ca. 60%) ved type 2-AMI og myokardieskade i en blandet population af indlagte patienter [12].

To ud af tre tilfælde af postoperativt AMI er uden iskæmiske symptomer. Disse tilfælde påvises kun ved rutinemæssig troponinscreening. Postoperativt AMI og MINS opstår oftest inden for 48 timer efter kirurgi, og det er derfor muligt at screene ved måling af troponinkoncentrationen på første og anden postoperative dag. Ca. 8% af alle patienter, som er over 45 år og gennemgår et større ikkekardialt indgreb, vil få AMI eller MINS (Figur 1). Forekomsten af kardiale komplikationer er signifikant øget [2]. Postoperativt hjertesvigt forekommer hos 24,3%, 15,5% og 3,2% af patienter med henholdsvis symptomatisk AMI, asymptomatisk AMI og MINS samt hos 2,2% af de patienter, som ikke har troponinudslip. Tallene for nonfatalt hjertestop er hhv. 2,1%, 4,1%, 0,9% og 0,3% [2].

TROPONINSCREENING

Med troponin-assays måler man myokardiespecifikke troponiner. I den seneste universelle definition af AMI anbefales rutinemæssig troponinscreening af højrisikopatienter både før og 48-72 timer efter større kirurgiske indgreb [9]. Omfanget af risiko og kirurgi er dog ikke præcist defineret. Det er ikke muligt at differentiere mellem årsagerne til myokardieskade alene ud fra vurdering af plasmaværdier af troponin. Man må således udelukke årsager, som belaster hjertet som f.eks. sepsis og lungeemboli, og vurdere forhold som nyreinsufficiens, der kan give kronisk forhøjede værdier. Denne vurdering kan være vanskelig, da en række tilstande, som traditionelt regnes for ikkeiskæmiske årsager til stigning i troponinværdi (takykardi og hjerteinsufficiens) [13], netop kan være et tegn på en myokardieskade, hvor der er behov for at øge hjertefrekvensen for at bevare det kardiale minutvolumen. Ved nyreinsufficiens kræves der flere på hinanden følgende målinger, hvor troponinværdien f.eks. ikke stiger eller falder 20%, for at man kan regne troponinsvaret for en kronisk forhøjet værdi.

Selv med rutinemæssig troponinscreening kan det være svært at stille diagnosen postoperativt AMI, da iskæmiske symptomer ofte er fraværende. Således bliver der oftest først taget et ekg, efter det positive troponinsvar er set, hvilket kan være 24-48 timer efter
infarktdebut. Derved har et postoperativt ekg ofte uspecifikke forandringer. Ved out-of-hospital-AMI tages der derimod af ambulancepersonale straks ekg. Dette understreger, at der kan være et antal patienter, som får diagnosen MINS, og som lidt tidligere i det postoperative forløb har haft et AMI.

BEHANDLING

Der foreligger ikke profylaktiske medikamina, som er tilstrækkeligt sikre og effektive mod postoperativ AMI og MINS [1, 14, 15], og behandlingen må derfor rettes mod det tidspunkt, hvor skaden er sket (Tabel 2). Evidensen her er også sparsom, men en større case-kontrol-opgørelse viste, at patienter, som fik postoperativt AMI, og hvor der blev påbegyndt behandling med acetylsalicylsyre under indlæggelsen, havde signifikant lavere 30-dagesmortalitet (oddsratio: 0,54 95% konfidens-interval: 0,29-0,99) end patienter, hvor der ikke blev påbegyndt behandling med acetylsalicylsyre [2]. Ved postoperativt AMI var påbegyndelse af behandling med et statinpræparat ligeledes forbundet med signifikant lavere dødelighed, end ingen behandling var. Der er endnu ikke gennemført randomiserede undersøgelser om behandling af MINS, men et større internationalt forsøg, MANAGE, om blodfortyndende behandling afventes (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01661101).

Størsteparten af patienter med MINS eller AMI har en grad af underliggende koronararteriestenose [16-18], Derfor synes det rimeligt på individuel basis at overveje sekundær profylakse ved postoperativt AMI og MINS på lige fod med anbefalinger for stabil iskæmisk hjertesygdom (Tabel 2) [2, 20, 21]. Desuden bør kardiopulmonalt forværrende faktorer udelukkes eller behandles, og livsstilinterventioner som diæt, rygeafvænning og motion kan iværksættes [7]. Det skal dog understreges, at der for nuværende ikke eksisterer behandlingsretningslinjer for postoperativt AMI og MINS, hvorfor fordel vs. ulempe må indgå i den samlede individuelle vurdering, herunder at postoperativ blødning er signifikant associeret til AMI og mortalitet [2, 15].

PRAKTISK ERFARING MED SCREENING

Siden 2011 har Herlev Hospital og Vejle Sygehus i forbindelse med større internationale forsøg [14, 15] haft erfaring med postoperativ troponinscreening. I det ovenfornævnte MANAGE-forsøg deltager desuden Nordsjællands Hospital, Hillerød, Sjællands Universitetshospital, Rigshospitalet og Bispebjerg Hospital.

Screening bør håndteres af et særligt uddannet personale. Selvom præoperativ måling af troponinkoncentration er anbefalet [9], er det mest relevant med postoperative målinger, da der endnu ikke er etableret retningslinjer for håndtering af præoperativt forhøjet troponinværdi [5]. Udvælgelse af, hvilke højrisikopatienter der bør screenes postoperativt, kunne pragmatisk defineres som alle patienter, som er over 60 år (uanset kardial risiko), og som forventes at have mindst en postoperativ overnatning. Der kan også kræves tilstedeværelse af en kardial risikofaktor [11, 22], men der er ikke etableret en international definition af, hvem der bør screenes. Endvidere er anbefaling om rutinemæssig troponinscreening slet ikke inkluderet i de seneste europæiske og amerikanske guidelines om kardiovaskulær monitorering og behandling ved ikkekardial kirurgi [22, 23], hvilket muligvis er relateret til den fortsat uklare risk-benefit-ratio for behandlingsstrategi til MINS.

Alle patienter, som har forhøjede troponinværdier, bør tilses straks, få optaget et akut ekg og spørges om iskæmiske symptomer. Hvis der er mistanke om AMI, bør en kardiolog konsulteres med henblik på yderligere udredning og behandling. Behandling i akut koronart syndrom-regime skal tilpasses den kirurgiske vurdering af blødningsrisiko.

Det er forfatternes erfaring, at mange tilfælde af alvorlig myokardieskade kun påvises ved rutinescreening. I flere tilfælde har lette kliniske symptomer som dyspnø eller forbigående desaturation vist sig at dække over et non-ST-elevationsmyokardieinfarkt, som næppe var blevet diagnosticeret uden troponinscreening. Flere patienter har vist sig at være svært kardialt kompromitterede med tidligere uerkendte, men nu akut behandlingskrævende, signifikante koronararteriestenoser. MINS kan dog også være fraværende hos højrisikopatienter, som gennemgår omfattende kirurgiske indgreb.

I den aktuelle kliniske hverdag er der stor tilbageholdenhed med påbegyndelse af behandling med blodfor-
tyndende medicin, hvis ikke flere specialer samarbejder om håndteringen heraf. Denne tilbageholdenhed er også dokumenteret i et nyligt publiceret, stort, observationelt studie [4]. Ideelt skulle troponinscreeninghåndteres af et tværfagligt samarbejde med deltagelse af både kirurger, anæstesiologer og kardiologer. Et sådant team kan systematisere bestilling og overvågning af troponinsvar og ved AMI eller MINS give en individualiseret vurdering af patientens akutte risiko, håndtere fordele og ulemper ved påbegyndelse af behandling med blodfortyndende medicin samt udføre kardiologisk
tilsyn før udskrivelse, hvor indikation for øvrig hjertemedicin vurderes sammen med planlægning af, hvor
videre opfølgning mest hensigtsmæssigt bør foregå.

DISKUSSION

Patienter med postoperativt troponinudslip udfordrer den kliniske beslutningstagen. MINS er en eksklusionsdiagnose med betydelig overdødelighed, men den er forholdsvis let at stille. Det forekommer gavnligt at behandle postoperativt AMI med acetylsalicylsyre og statiner [2, 6], og denne behandling kan også overvejes ved MINS, om end der ikke eksisterer faste behandlingsvejledninger. Det synes derfor rimeligt at få undersøgt højrisikopatienters postoperative troponinværdi på lige fod med diagnostik af postoperativ skade på andre organsystemer.

Forhøjet troponinværdi uden holdepunkt for AMI er en udfordring ved sepsis eller nyreinsufficiens. Ved svært septisk shock må en vis stigning i troponinværdien tilskrives det øgede kardiale arbejde, men patienter med infektiøs påvirkning kan også få MINS, da postoperativ inflammation øger risikoen for kardiale komplikationer. Ved uræmi og stigning i troponinværdi må det være et krav, at der bestilles en ny troponinprøve, således at dynamisk udvikling kan udelukkes, før man konkluderer, at det drejer sig om kronisk forhøjede troponinværdier pga. nyreinsufficiens. Kriterier for dynamisk udvikling er ikke veletablerede, men der kan f.eks. anvendes en 20% stigning eller et 20% fald. Da nyreinsufficiens er en selvstændig risikofaktor for kardiale events [11, 23], er det særlig vigtigt ikke at friholde hele denne patientgruppe fra at kunne få stillet diagnosen MINS.

Højsensitive troponinanalyser giver større sensitivitet for at opdage en myokardieskade, men er følgelig mindre specifikke for et stort infarkt. Med udelukkelse af oplagte ekstrakardiale årsager bliver troponinanalysen imidlertid ganske specifik for klinisk betydende myokardieskade, da både høje og lave troponinværdier er signifikant associeret til øget 30-dagesmortalitet [3].

KONKLUSION

MINS er associeret til en betydelig overdødelighed. Tilstanden kan kun erkendes ved rutinemæssig troponinscreening, og i fremtidige studier må det klarlægges, hvilke patientkategorier man skal være særlig opmærksom på. Studier indikerer, at man ved postoperativt AMI kan profitere af behandling med trombocythæmmer og statin. Men hvorvidt dette også gælder for MINS, og hvorvidt noninvasiv udredning (såsom hjerte-CT) eller invasiv udredning (med koronararteriografi) skal tilbydes disse patienter, er endnu ikke undersøgt.

Troponinscreening og håndtering af risikopatienter er en klinisk relevant udfordring, som bedst løftes i et samarbejde mellem anæstesiologer, kirurger og kardiologer.

Korrespondance: Christian Sahlholt Meyhoff.
E-mail: christianmeyhoff@gmail.com

Antaget: 12. oktober 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. januar 2017

Interessekonflikter: