Primær kutan kryptokokkose hos dueavler

Primær kutan kryptokokkose (PCC) er en sjældent forekommende opportunistisk infektion forårsaget af gærsvampen Cryptococcus neoformans . Der findes to humanpatogene arter: C. neoformans var. neoformans og C. neoformans var. gattii [1]. Sidstnævnte er udbredt i tropiske og subtropiske egne, og førstnævnte er udbredt i tempereret klima. I Danmark findes C. neoformans i jord og afgrøder, især efter kontaminering med fugleekskrementer, herunder duemøg. Sygdommen rammer primært immunsupprimerede patienter, såsom hiv-patienter, transplantationspatienter og patienter i langtidsimmunsupprimerende behandling, men immunkompetente individer kan også rammes af sygdommen [2]. Incidensen af alle former for kryptokokkoser er under 5-10 årligt i Danmark [1]. Hyppigst har kryptokokkosen et primært pulmonalt focus med efterfølgende hæmatogen spredning til hud og hjerne. PCC er sjældent forekommende, og en international opgørelse viser, at kun omkring fem promille af alle kryptokokkoser har et primært kutant focus [3]. Diagnosen stilles ved mikroskopi, dyrkning og evt. påvisning af frit kryptokokantigen. Behandlingen er en kombination af kirurgisk revision og antifungal behandlling i form af amphotericin B og flucytosin eller fluconazol [4].

Sygehistorie

En 73-årig mand, der havde polymyalgia rheumatica, blev indlagt på en medicinsk afdeling med tegn på erysipelas. Patienten havde på grund af polymyalgi fået prednisolon 37,5 mg/dag i en længere periode, og på indlæggelsestidspunktet var indtaget trappet ned til 25 mg/dag. Han havde to uger tidligere fået et sår på venstre håndryg efter en rift fra en dueunges klo. Dueungen blev beskrevet som et skravl og døde kort tid efter. De øvrige duer viste ingen tegn på sygdom. Patienten havde igennem 25 år holdt brevduer som hobby og havde aldrig tidligere oplevet symptomer fra luftvejene eller bemærkelsesværdige reaktioner efter adskillige gange tidligere at have fået rifter. Såret så initialt ud til at hele, men tre dage før indlæggelsen progredierede det, og der tilkom hævelse, rødme og kraftige smerter. Egen læge opstartede behandling med phenoxymethylpenicillin, der efter to døgn var uden effekt. Ved indlæggelsen var patienten takykard, men afebril. Leukocytter og C-reaktivt protein (CRP) var kun beskedent forhøjede til hhv. 11,8 mia./l og 44 mg/l. Patienten blev behandlet med benzylpenicillin og dicloxacillin. Initialt var der kortvarigt klinisk regression af den formodede erysipelas, men i de efterfølgende dage progredierede tilstanden til monstrøs infektion af håndryggen med abscesdannelse, ødem og rødme op til albuen samt udtalt pussekretion. CRP og leukocytter steg til hhv. 204 mg/l og 14,4 mia./l, og der blev foretaget akut kirurgisk revision på mistanke om nekrotiserende fasciitis. Patienten overgik til intravenøst givet cefuroxim og clindamycin, og såret måtte revideres flere gange. Peroperative biopsier ved revision viste i første døgn kun sparsom vækst af koagulasenegative stafylokokker i en ud af to prøver, men efter tre døgns inkubation var der vækst af C. neoformans i begge vævsprøver. Behandlingen blev ændret til amphotericin B og efterfølgende til fluconazol. Patienten blev overflyttet til en infektionsmedicinsk afdeling, og i samarbejde med ortopædkirurger blev sårene renset, bl.a. med larver. Efterfølgende var patienten indlagt på en plastikkirurgisk afdeling til delhudstransplantation og blev udskrevet efter et indlæggelsesforløb på 37 dage. Den samlede behandlingsvarighed med antimykotika var seks uger.

Diskussion

Denne kasuistik illustrerer vigtigheden af at tænke differentialdiagnostisk ved sygdom hos immunsupprimerede patienter, ikke kun med hensyn til kryptokokkose, men i lige så høj grad med hensyn til andre atypiske patogener. Fund af normal hudflora og stigende infektionsparametre hos en patient i langtidsprednisolonbehandling med udtalt og progredierende kutant ulcus må give mistanke om anden udløsende årsag end almindelige bakterier. Endvidere ses vigtigheden af en grundig udspørgen om ekspositioner, der kan give anledning til essentielle diagnostiske overvejelser og retrospektivt kan støtte op om en senere alternativ diagnose.

Kjeld Andersen , Dronningens Tværgade 46, 1.1, 1302 København K. E-mail: kjeldandersen@dadlnet.dk.

Antaget: 1. december 2010

Først på nettet: 11. april 2011

Interessekonflikt: Pernille Ravn har modtaget forskningsmidler fra Schering Plough and Abbott.