Primær septisk artritis er en sjælden manifestation af invasiv meningokoksygdom

Det kliniske billede ved meningokoksygdom varierer fra asymptomatisk transient bakteriæmi til livstruende meningitis. I ca. 10% af tilfældene af meningokokbakteriæmi udvikles der artritis, som oftest er en reaktiv immunkompleksmedieret oligoartitis. Her præsenteres en sygehistorie, hvor Neisseria meningitidis serogruppe W135, klonalt kompleks 11, manifesterede sig som en primær septisk artritis.

SYGEHISTORIE

En 50-årig mand med mangeårig diabetes mellitus type 2 og let posttraumatisk artrose i højre knæ blev indlagt efter to døgn med feber, almen sygdomsfølelse og tiltagende smerter, hævelse af højre knæled samt ømhed af højre håndled og venstre fodled. Ved ankomsten var han afebril og kun lettere påvirket. Blodtrykket var 127/73 mmHg. Han scorede 15 på en Glasgow coma-skala, og der var ingen meningealia eller udslæt. Højre knæled var hævet med let varmeforøgelse, men ingen rødme. Højre håndled og venstre fodled var hyperæmiske uden hævelse. Paraklinisk var niveauet af C-reaktivt protein (CRP) 394 mg/l, P-leukocytniveauet 14,5 × 10⁹/l og trombocytniveauet 91 × 10⁹/l. International normaliseret ratio var 1,2. P-blodsukkerniveauet var 35 mmol/l, og laktatniveauet var normalt. På mistanke om septisk artritis i højre knæ blev der foretaget akut ledpunktur med udtømmelse af 60 ml purulent ledvæske efterfulgt af akut artroskopisk subtotal synovektomi. Empirisk blev han behandlet med intravenøst givet (i.v.) cefuroxim 750 mg × 4 dagl. Da der efter halvandet døgn blev påvist gramnegative diplokokker i bloddyrkning og ledvæske og senere vækst af N. meningitidis, blev der skiftet til i.v. ceftriaxon 2 g × 1 dagl. Efter resistensbestemmelse skiftedes til i.v. benzylpenicillin 3 MIE × 4 dagl. En ekkokardiografi var uden tegn på endokarditis. Grundet betydelig hævelse af højre knæ og trægt faldende fasereaktanter (Figur 1) foretog man på dag fire en ny artroskopisk synovektomi uden at finde betydende synovitis. En MR-skanning af højre knæ var uden tegn på absces eller osteomyelitis. På 12.-dagen suppleredes behandlingen med colchicin. Efterhånden opnåede man klinisk og paraklinisk bedring med normalisering af CRP-niveauet på dag 26. Patienten blev behandlet i to uger med i.v. ceftriaxon/benzylpenicillin og derefter i fire uger med peroral penicillin. Ved ambulant kontrol efter seks uger var der god klinisk fremgang. Patientens husstandsmedlemmer fik profylaktisk ciprofloxacin.

DISKUSSION

N. meningitidis koloniserer den normale svælgflora hos ca. 10% af befolkningen. Den typiske præsentation af invasiv meningokoksygdom er meningitis og septisk shock, men der kan være stor diversitet i den kliniske fremtræden. Ved meningokokbakteriæmi med atypisk klinisk præsentation er der risiko for forsinket diagnose og behandling. Artritis ved invasiv meningokoksygdom er oftest en reaktiv immunkompleksmedieret steril artritis, som typisk udvikles 4-10 dage henne i behandlingsforløbet og kan være en polyartritis. Specielt W135 kan aktivere komplement C3 med efterfølgende immunopsonisering [1]. Primær septisk artritis i native led uden andre tegn på meningokoksygdom er en sjælden og atypisk præsentation og er oftest en monoartritis. Patienten i sygehistorien var disponeret for septisk artritis pga. diabetes mellitus type 2 og posttraumatisk knæartrose. I ledaffektionerne i håndled og fodled kan der have været et moment af reaktiv immunkompleksmedieret genese, idet der var god effekt af behandlingen med colchicin.

W135 er beskrevet med atypisk fremtræden. I et
engelsk studie med 129 tilfælde med W135 var der
atypisk fremtræden i en fjerdedel af tilfældene med pneumoni (12%), septisk artritis (7%) samt epiglottitis (4%) [2], og Campbell et al har beskrevet gastroenteritis hos syv af 15 teenagere med W135 [3]. I et fransk studie med 29 tilfælde af artritis (heraf 21 tilfælde med septisk artritis) fandt man association mellem W135 og artritis [4]. I England har der siden 2009 været en stigende forekomst af W135 i alle aldersgrupper (udgør nu 24% af alle tilfælde af invasiv meningokoksygdom), hvilket har foranlediget, at man i 2015 implementerede et vaccinationsprogram med firevalent meningokokvaccine (A, C, W135, Y) i aldersgruppen 13-18 år [2, 3, 5]. W135 er set at kunne være årsag til hurtigt spredende epidemier, bl.a. hos pilgrimme til Mekka og senest i Burkina Faso [2].

I 2016 var der i Danmark 35 tilfælde af invasiv meningokoksygdom, hvilket er det hidtil laveste antal, og de var hyppigst forårsaget af serogruppe B. Tidligere har W135-infektion udgjort ca. to tilfælde/år, men i 2016 var der otte tilfælde, heraf to teenagere, som døde af meningitis, og W135 var dermed den næsthyppigste serogruppe [5].

Hurtig diagnose og behandling er prognostisk vigtigt ved invasiv meningokoksygdom. Denne kasuistik skal gøre opmærksom på den kliniske diversitet af invasiv meningokoksygdom, hvor specielt W135 kan fremtræde atypisk og dermed give risiko for forsinket diagnose, behandling og profylakse.

Korrespondance: Anne Katrine Bisgaard.
E-mail: ak_bisgaard@hotmail.com

Antaget: 10. november 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. november 2017

Interessekonflikter: