Profylaktisk brug af antibiotika ved herniekirurgi

Der gennemføres hvert år mere end 12.000 hernieoperationer i Danmark [1, 2] enten som elektiv eller akut kirurgi, laparoskopisk eller åbent. Lyskenære hernier og ventralhernier udgør hovedparten, og der er netop udgivet nye guidelines for disse to store grupper af
hernier. I juni 2016 offentliggjorde The HerniaSurge Group et udkast for deres nye internationale anbefalinger for ingvinalhernier [3]. Det er første gang, at videnskabelige selskaber globalt bliver enige om en anbefaling for behandlingen af ingvinalhernier. International Endo Hernia Society (IEHS) udgav i 2014 deres anbefalinger for laparoskopisk operation af ventralhernier [4], og Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) udgav tilsvarende anbefalinger i 2016 [5].

Sår- og mesh-infektioner er blandt nogle af de hyppigste komplikationer efter hernieoperationer, hvorfor man i nogle situationer bruger profylaktisk antibiotika. Dog ses komplikationer relativt sjældent, hvorfor generel profylakse formentlig kan undlades, så brugen af antibiotika mindskes og målrettes. Formålet med denne artikel er både at gennemgå og give anbefalinger om brug af profylaktisk antibiotika hos voksne, der gennemgår herniekirurgi i Danmark. Dette gøres ud fra ovenstående anbefalinger, den eksisterende litteratur på området og lokale danske instrukser, hvor vi især belyser overensstemmelser og forskelle.

ELEKTIV KIRURGI FOR LYSKENÆRE HERNIER

Ingvinalhernier

Der er ikke tradition for at give antibiotika ved elektive ingvinalhernieoperationer i Danmark (Tabel 1). Brugen af antibiotika ved disse operationer har varieret
på internationalt plan. Der er konsensus om, at operationsmetoden altid skal være indsættelse af mesh hos voksne [3]. Desuden anbefales laparoskopisk adgang, hvis ekspertisen haves, og ellers åben adgang. HerniaSurge Group anbefaler at undlade brug af profylaktisk antibiotika hos patienter, der opereres laparoskopisk i et lavrisikomiljø [3]. Dette er defineret ved en sårinfektionsrate < 5% i kontrolgruppen. Det samme gælder ved åben operation hos en patient med gennemsnitsrisiko i et lavrisikomiljø [3]. Dette er på linje med tidligere europæiske anbefalinger på området fra henholdsvis The European Association of Endoscopic Surgery (EAES) [10] og The European Hernia Society (EHS) [11], et Cochranereview fra 2012 [12], tidligere metaanalyser [13, 14] samt de nuværende danske rekommandationer [15]. Disse anbefalinger er baseret på randomiserede kliniske studier af især åben operation for ingvinalhernier [3, 10-14]. Et enkelt randomiseret klinisk studie [16] foruden et enkelt større retrospektivt registerstudie [17] omhandler profylaktisk antibiotika ved laparoskopiske ingvinalhernieoperationer. Det randomiserede studie inkluderede 40 patienter i hver gruppe [16]. Interventionsgruppen fik profylaktisk intravenøs andengenerationscefalosporin (cefuroxim). Der var ingen tilfælde af infektion i hverken interventions- eller kontrolgruppen.

Danmark er et lavrisikomiljø for sårinfektioner, da den estimerede risiko efter ingvinalhernieoperationer er < 1% [18]. HerniaSurge Groups anbefaling om at afstå fra antibiotisk profylakse ved ingvinalhernieoperationer er i tråd med dansk praksis (Tabel 1) og de danske rekommandationer [15].

Femoralhernier

Ved femoralhernier anbefaler HerniaSurge Group også anvendelse af mesh ved operation og desuden altid en laparoskopisk adgang [3]. Desværre foreligger der
ingen specifikke retningslinjer om brug af antibiotisk profylakse ved femoralhernieoperationer hverken i HerniaSurge Groups, EAES’ eller EHS’ anbefalinger.

ELEKTIV KIRURGI FOR VENTRALHERNIER

I Danmark er der både regionale og internt regionale forskelle i anbefalingerne for brug af profylaktisk antibiotika ved ventralherniekirurgi (Tabel 1). Desværre er der få studier om ventralhernier [4], og kvaliteten af disse er ringere end kvaliteten af studierne om ingvinalhernier (Tabel 2). Studierne omhandler især umbilikal- og incisionalhernier (Tabel 2). Overordnet set anbefales også her mesh. IEHS anfører, at det er vanske-
ligt at komme med en klar anbefaling for eller imod profylakse med antibiotika [4], men det bør overvejes, hvis der er særlige risikofaktorer relateret til patienten eller indgrebet. SAGES anbefaler en engangsdosis med førstegenerationscefalosporin (cefazolin) ved laparoskopisk ventralherniekirurgi [5]. Dette er baseret på resultaterne af de få studier om ventralhernier (Tabel 2), de randomiserede kliniske studier for åben ingvinalherniekirurgi samt fælles anbefalinger fra amerikanske kirurgiske, infektionsmedicinske og infektionshygiejniske selskaber vedrørende perioperativ antimikrobiel profylakse [25]. Sidstnævnte er så igen baseret på den tidligere anførte evidens om åben ingvinalherniekirurgi og en metaanalyse, hvori man har fundet en beskyttende effekt af antibiotisk profylakse [26]. Dette er i modsætning til anbefalingerne i den tidligere beskrevne Cochraneanalyse [12] og metaanalyser [13, 14].

De relevante studier for ventralhernier er vist i Tabel 2. Der er gennemført et enkelt randomiseret klinisk studie fra 1996, hvori der blot blev inkluderet 35 patienter [19]. Desuden foreligger der et enkelt prospektivt studie [20] og fire retrospektive studier [21-24]. I alle undtagen et enkelt [23] er der meget høje rater af sårinfektioner i både interventions- (6-33%) og kontrolgrupperne (26-44%) (Tabel 2). Registerstudier har vist, at risikoen for sårinfektion i Danmark er langt mindre end dette. Incidensen for postoperativ sårinfektion er her ca. 1% [2]. I en anden dansk opgørelse fandt man, at < 1% af de patienter, der gennemgik en ventralhernieoperation, blev genindlagt pga. sårinfektion [27]. Det er uvist, om der blev givet antibiotisk profylakse, men iht. den gældende praksis i Danmark (Tabel 1) må det formodes, at patienterne ikke fik profylakse. Der er en risiko for, at antallet af sårinfektioner er underestimeret i registerstudierne, da disse er baseret på data fra Landspatientregisteret, hvorfor sårinfektioner, der er behandlet i almen praksis, ikke bliver registeret. Vi skønner dog, at de infektionsrater, som angives i den eksisterende litteratur (Tabel 2), på ingen måde er sammenlignelige med de infektionsrater, man finder i Danmark, hvor det oftest anbefales kun at bruge antibiotisk profylakse ved store incisionalhernier (brokport > 10 cm) (Tabel 1). For de øvrige ventralhernier (Spigeliihernier og epigastriske hernier) samt øvrige sjældne hernier foreligger der ingen anbefalinger.

AKUT HERNIEKIRURGI

Akut herniekirurgi medfører større risiko for såvel komplikationer som mortalitet end elektiv herniekirurgi [27, 28]. Irreponible eller inkarcererede hernier opereres akut og medfører risiko for iskæmi i det indeklemte væv. Dette øger risikoen for både bakteriel translokation [29] og nekrose af tarmvæggen samt perforation. Der er indikation for bredere og længerevarende antibiotisk behandling ved både synlig forurening og peritonitis, og behandlingen bør følge lokale instrukser for peritonitisbehandling.

Ved alle akutte hernieoperationer uden synlig forurening og uden perforation bør der gives profylaktisk antibiotika for at mindske risikoen for sårinfektion og hindre spredning af eventuelt patogene bakterier under operationen [3, 29]. Denne anbefaling er primært baseret på ekspertudtalelser.

Der kan indsættes mesh i rene eller rent-forurenede områder ved akut ingvinalherniekirurgi i henhold til HerniaSurge Groups anbefalinger [3], hvilket støttes af andre [29], men evidensen er svag. Ved svær forurening anbefales ikke indsættelse af mesh [3, 29].

DISKUSSION

Det er kun relevant at bruge antibiotika, når effekten modsvarer bivirkninger og omkostninger. Bivirkninger ved en enkeltdosis er negligeabel, men allergiske reaktioner kan forekomme. Omkostningerne dækker medicinudgifter, påvirkning af patientens normalflora og risikoen for selektion af resistente bakterier. Da Danmark udgør et lavrisikomiljø for sårinfektion [2, 18, 27], bør man med ovenstående in mente som udgangspunkt afholde sig fra at give profylaktisk antibiotika ved alle typer af elektive hernieoperationer. Dette støttes af internationale guidelines for ingvinalherniekirurgi [3, 10, 11]. Der foreligger få studier og ringe evidens for ventralherniekirurgi. Det er endvidere påfaldende, at evidensen for ventralherniekirurgi bliver fortolket forskelligt i de forskellige metaanalyser og guidelines. Vi vurderer, at man som udgangspunkt ikke bør give profylaktisk antibiotika ved elektiv herniekirurgi i Danmark. Dog vil man af og til som kliniker møde patienter med risikofaktorer, der bør tages hånd om. Altså særlige tilfælde, hvor profylaktisk antibiotika kan være indiceret trods mangel på specifik evidens. Eksempler
på disse er: store incisionalhernier (brokport > 10 cm) eller anden formodet øget risiko for infektion, f.eks. ved diabetes, immunsuppression eller forhøjet BMI
(Figur 1). Der er ikke studier, som underbygger brugen af antibiotisk profylakse ved elektiv herniekirurgi hos disse specifikke patientgrupper. Listen kan givetvis suppleres med andre specielle patientgrupper og er baseret på ekspertudtalelser [4].

Postoperativ sårinfektion forårsages især af hudbakterier som Staphylococcus aureus og hæmolytiske streptokokker, men der kan også være gramnegative tarmbakterier involveret. Derfor forebygges de i Danmark typisk med enten andengenerationscefalosporiner (cefuroxim) eller penicillin i kombination med penicillinasestabil penicillin (dicloxacillin/flucloxacillin) og aminoglykosider (gentamicin). De to regimer anses for at være lige dækkende. I Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af antibiotika fra 2012 ønskede man at sikre en målrettet brug af bl.a. cefalosporiner [30], men i vejledningen nævnes, at cefalosporiner kan indgå i den kirurgiske profylakse.

De danske, regionale instrukser for herniekirurgi er hverken lettilgængelige eller entydige (Tabel 1). Dette gør sig særligt gældende for ventralherniekirurgi, hvor der er både regionale og internt regionale forskelle. I et lille geografisk område som Danmark burde det være muligt at have en landsdækkende instruks for valg af antibiotisk profylakse. Vi anbefaler en peroperativ
intravenøs engangsdosis med andengenerationscefalosporin (cefuroxim) i de tilfælde, hvor der findes indikation for profylakse (Figur 1). Vi medgiver, at cefalosporiner skal bruges med omhu [30]. Vi mener dog, at vores anbefaling er forsvarlig, da den perioperative profylakse gives som engangsdosis og kun til et fåtal af de patienter, der gennemgår herniekirurgi. En brokport > 10 cm ses kun hos meget få af de patienter, som opereres for incisionalhernier [27]. Desuden opereres kun ca. 6% af de lyskenære hernier og 10% af ventralhernierne akut [27, 28].

KONKLUSION

Danmark er et lavrisikomiljø for sårinfektion, hvorfor antibiotisk profylakse generelt undlades ved elektiv herniekirurgi. Kun ved store incisionalhernier, akut kirurgi og formodet øget risiko for sårinfektion anbefaler vi antibiotisk profylakse med en peroperativ engangsdosis med andengenerationscefalosporin (cefuroxim). Ved tarmperforation anvendes retningslinjer for behandling af peritonitis.

Korrespondance: Siv Fonnes. E-mail: siv.fonnes@gmail.com

Antaget: 15. juni 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. september 2017

Interessekonflikter: