Proktokolektomi med ileoanal J-pouch

Introduktion: Proktokolektomi med ileoanal pouch har i godt 25 år været standardmetoden ved kirurgisk behandling af colitis ulcerosa og udvalgte patienter med familiær adenomatøs polypose. Vi præsenterer en opgørelse af det postoperative forløb og den langsigtede funktion efter indgrebet.

Materiale og metoder: Der blev udført en prospektiv kohorteanalyse med opfølgende spørgeskemaundersøgelse hos 178 konsekutive patienter, der var blevet opereret på Hvidovre Hospital siden 1987.

Resultater: Postoperative komplikationer sås hos 38 patienter (21%). Kun få af komplikationerne var alvorlige: lækage af den pouch-anale anastomose hos to patienter (1%), absces omkring pouch' en hos fire (2%) og komplikationer i forbindelse med ileostomilukning hos to (1%). Senkomplikationerne omfattede reoperation for adhærenceileus hos ti (6%), fistel til pouch' en hos seks (3%), pouchitis hos 22 (12%) og striktur af den pouch -anale anastomose hos otte (5%). Tre patienter (2%) måtte have pouch' en fjernet. Efter en median observationstid på syv år (spændvidde: 1-19 år) havde patienterne mediant syv afføringer pr. døgn (spændvidde: 3-15 døgn), og to tredjedele var totalt kontinente døgnet rundt. 88% af patienterne var tilfredse med resultatet.

Konklusion: Resultaterne er i overensstemmelse med internationale angivelser, hvilket formentlig skyldes, at operation, komplikationer og opfølgning er varetaget af få speciallæger. Vi konkluderer, at proktokolektomi med ileoanal pouch fortsat bør være standardmetoden i den kirurgiske behandling af ulcerøs colitis og hos udvalgte polyposepatienter.

Proktokolektomi med ileoanal pouch blev introduceret i 1978 af Parks & Nicholls [1] og er siden blev den mest anvendte operationsmetode ved ulcerøs colitis og hos nogle patienter med familiær adenomatøs polypose (FAP). De fleste patienter har et komplikationsfrit forløb, men adhærenceileus, fisteldannelse, striktur af anastomosen og recidiverende betændelse i pouch' en kan især hos kolitispatienter medvirke til et utilfredsstillende resultat og i yderste konsekvens føre til fjernelse af pouch' en [2-4]. Det funktionelle resultat er godt hos langt de fleste med fuld kontinens og i gennemsnit 5-6 daglig afføringer [3, 4].

I Danmark blev den ileoanale pouch indført for omkring 25 år siden, og i 1996 fremlagde vi de præliminære resultater, der er opnået med metoden [5]. I de seneste år har nogle argumenteret for genindførelse af kolektomi med ileorektalanastomose hos udvalgte kolitispatienter [6, 7]. Vi har derfor fundet det af interesse at redegøre for forløb, komplikationer og de langsigtede funktionelle resultater af pouch- operationer.

Materiale og metoder

I perioden 1987-2004 fik 178 patienter (98 mænd og 80 kvinder) med en medianalder på 31 år (spændvidde: 11-63 år) foretaget operation med henblik på anlæggelse af ileoanal pouch . Treoghalvfems patienter (51%) var henvist fra hospitalets optageområde, mens de øvrige var henvist fra H:S i øvrigt (25), Roskilde Amt (34), Storstrøms Amt (11), Frederiksborg Amt (6), Vestsjællands Amt (6), Københavns Amt (3), Ribe Amt (1) og Færøerne (1). Den kirurgiske procedure er beskevet tidligere [4]. Diagnosen var kronisk inflammatorisk sygdom hos 167: ulcerøs colitis hos 164, indeterminate colitis hos to og Crohns sygdom hos en. Derudover blev der foretaget pouch- operation hos syv patienter med familiær adenomatøs polypose (FAP), to med hereditær nonpolypøs kolorektal cancer (HNPCC), en med rectumcancer og en med mb. Hirschsprung. I alt 144 patienter (81%) havde tidligere fået foretaget kolektomi, mens 28 (16%) ved pouch -anlæggelsen fik foretaget proktokolektomi, fire med ileorektalanastomose fik foretaget proktektomi, og en fik fjernet en dårligt fungerende pouch . Hos en kolitispatient måtte man opgive at anlægge pouch på grund af svær adipositas. De første 12 patienter fik udført rektal mukosektomi og håndsyet ileoanal anastomose, men siden har alle fået udført staplet ileoanal anastomose uden mukosektomi. Afdelingens pouch- team bestod af tre speciallæger, og i studieperioden deltog fem læger, hvoraf to har udført 74% af indgrebene.

Alle patienter fik anlagt en aflastende ileostomi. Hos de første 52 blev den udført som enløbet stomi med den anale blindlukkede ileum fikseret til den efferente ileum lige under bugvæggen, men siden 1995 har alle fået anlagt loopileostomi a.m. Turnbull. Stomilukning blev udført mediant tre måneder (spændvidde: 2-13 måneder) efter den primære operation.

Alle patienter blev det første år efter stomilukningen fulgt med tre måneders mellemrum med registrering af komplikationer og funktionelt resultat. I 2006 blev journalerne gennemgået, og der udsendtes et spørgeskema til patienterne vedrørende senkomplikationer, funktionelt resultat og tilfredshed. Desuden blev patienterne udspurgt om evt. undersøgelse eller behandling uden for Hvidovre Hospital i observationsperioden.

Resultater
Postoperative komplikationer

Hos 38 patienter (21%) udvikledes der komplikationer i løbet af den første måned efter pouch- operationen eller stomilukningen (Tabel 1 ). En patient fik - formentlig på grund af uhensigtsmæssig lejring under pouch-operationen - samme dag kompartmentsyndrom i højre underekstremitet, hvilket nødvendiggjorde en akut fasciotomi. Hos fire patienter (2%) udvikledes der en intraperitoneal absces omkring pouch'N> en, hvilket nødvendiggjorde perkutan eller transvaginal drænage. To patienter fik få dage postoperativt en defekt af den pouch- anale anastomose, som blev sutureret hos den ene og helede spontant hos den anden. To patienter (1%) havde komplikationer efter lukning af ileostomien: En blev reoperet for lækage med anlæggelse af en ny midlertidig ileostomi, og hos en udvikledes en fistel, som lukkede spontant.

Senkomplikationer

Ti patienter (6%) måtte reopereres for adhærence- eller strengileus (Tabel 2 ). Seks patienter (3%) fik en fistel fra pouch' en, to af fistlerne var pouch- kutane, og fire (hos 5% af 80 kvinder) var pouch- vaginale. I alt 22 patienter (12%) havde et eller flere tilfælde af pouchitis (defineret ud fra symptomer og endoskopisk fund), som nødvendiggjorde antibiotisk behandling, og hos en patient udvikledes der kronisk pouchitis. Otte patienter (5%) fik stenose af den pouch- anale anastomose, hvilket kunne behandles tilfredsstillende med få dilatationer. Opblussen af proktitis i utilsigtet efterladt rektalslimhinde (cuffitis ) sås hos fire patienter (2%) og kunne hos to behandles tilfredstillende med lokal steroidsalve, mens to måtte reopereres. Den ene blev opereret via anal adgang med mukosektomi og ny anastomose, men det funktionelle resultat var utilfredstillende og førte senere til fjernelse af pouch' en. Den anden fik foretaget laparotomi med frilægning af pouch' en, deling af den pouch- anale anastomose, mukosektomi og efterfølgende fornyet staplet pouch- anal anastomose med tilfredstillende resultat. Hos tre patienter (2%) blev pouch' en fjernet på grund af henholdsvis cuffitis , kompleks pouch- vaginal fistel og malfunktion som følge af kronisk pouchitis med multiple afføringer. Tre patienter døde, to af metastaser fra kolorektal cancer (en kolitispatient med primær coloncancer og en HNPCC-patient) og en af lungecancer.

Funktionelt resultat

Den mediane observationstid ved spørgeskemaundersøgelsen var syv år (spændvidde: 1-19 år), og 150 (84%) returnerede et udfyldt svarskema. De detaljerede resultater fremgår af Tabel 3 . Det mediane antal afføringer pr. døgn var syv, og 62% var fuldt kontinente døgnet rundt, mens godt en tredjedel af og til havde tilfælde af inkontinens for slim eller afføring. Kun nogle få procent havde hyppige tilfælde af inkontinens. 80% kunne undertrykke trangen til afføring i op til en time, mens knap halvdelen som regel kunne skelne mellem trang til flatus og trang til afføring. Omkring hver fjerde patient anvendte dagligt eller hyppigt obstipantia. Hos kvinder sås smerter ved coitus hyppigt hos 9%, mens inkontinens under coitus sås hyppigt hos 4% og i sjældne tilfælde hos 25%. Hos mændene angav 9% potensproblemer og 7% manglende sædafgang. Overordnet var 88% af patienterne enten meget tilfredse eller tilfredse, og 84% ville anbefale metoden til andre.

Diskussion

I vort materiale forekom der postoperative komplikationer hos 21% mod 28% i Cleveland Clinic [2]. Hyppigheden af absces omkring pouch' en på 2% og defekt i anastomosen på 1% er tilfredsstillende sammenlignet med resultaterne i en dansk serie og resultaterne fra store international centre, hvor der sås henholdsvis 1-7% og 5-6% [2-4, 8]. En mulig årsag til den lave hyppighed af absces og fistulering kan være anvendelsen af dissektion klos på rectum. Den efterladte kavitet er betydeligt mindre end efter total mesorektal excision og udfyldes helt af tyndtarms-pouch' en, hvilket teoretisk mindsker risikoen for ansamling. Senkomplikationer sås mindre hyppigt end der er oplyst i litteraturen, ider reoperation for adhærence- eller strengileus blev udført hos 6% mod hos 17-24% i litteraturen [2, 8], og striktur af den pouch- anale anastomose fandtes hos 5% sammenlignet med hos 11-28% i større serier [3, 4]. En eller flere episoder med pouchitis sås i vort materiale kun hos 12% mod hos 44-61% i litteraturen [3, 4]. Vi har ingen forklaring på denne forskel, men definitionen af pouchitis er vanskelig og meget varierende. Fistulering fandtes hos 3% mod hos 2-11% i litteraturen [4, 8]. I vort materiale måtte kun tre patienter (2%) have pouch' en fjernet sammenlignet med 4-9% i publicerede serier [2, 8].

Postoperative problemer med seksualfunktionen sås i form af dyspareuni hos 9% mod hos 22% i Cleveland Clinic [9]. Blandt mændene angav 9% nedsat potens, og 7% manglende ejakulation. I udenlandske materialer sås varierende potensproblemer hos op til 17% og manglende ejakulation hos 2-19% [4, 8-10], men både i vores undersøgelse og i litteraturen er der mangelfulde oplysninger om den præoperative tilstand, hvilket umuliggør en sikker evaluering. Det samme gør sig gældende vedrørende vandladningsproblemer.

Tarmfunktionen svarer til litteraturens angivelser med syv afføringer pr. døgn og en enkelt natlig afføring [3, 4, 8, 9], men litteraturens meget vekslende angivelser af graden af kontinens umuliggør en sammenligning. Blandt vore patienter var 88% meget tilfredse eller tilfredse, og 84% ville anbefale operationen til andre. I to store serier var 95-96% tilfredse, og 98% ville anbefale operationen [3, 4], men sammenligninger af denne art må ifølge sagens natur tages med forbehold.

I de senere år har flere aspekter vedrørende pouch- kirurgi været drøftet hyppigt i den internationale litteratur. Det gælder især indikationer og kontraindikationer for metoden, risikoen for infertilitet, den anvendte kirurgiske teknik og vaginal fødsel kontra sectio efter pouch- operation.

Før den pouch- kirurgiske æra bestod den kirurgiske behandling af colitis ulcerosa hovedsagelig af proktokolektomi med permanent ileostomi, mens udvalgte patienter fik udført kolektomi og ileorektalanastomose (IRA). Sidstnævnte blev stort set afskaffet med indførelsen af den ileoanale pouch , men i de seneste år er der publiceret flere små skandinaviske serier, hvori forfatterne argumenterer for anvendelsen af IRA hos udvalgte patienter med en relativt sygdomsfri rectum [6, 7]. En af årsagerne hertil er, at man i en dansk-svensk undersøgelse i 1999 påviste, at fertiliteten efter proktokolektomi og pouch- operation hos kvinder med ulcerøs kolitis var nedsat med 50% [11], formentlig på grund af adhærencedannelse. I en nyligt publiceret metaanalyse har man bekræftet dette fund [12], mens fertiliteten ikke synes at være nedsat efter IRA [13]. Selv om komplikationsraten efter IRA er lavere end efter pouch- operation inkl. ileostomilukning, må det dog antages, at kun få kolitispatienter vil kunne acceptere denne procedure. Årsagen er, at IRA indebærer tæt kontrol, hyppig lokal eller systemisk behandling af symptomgivende proktitis, en teoretisk risiko for rectumcancer og ikke mindst en kumuleret risiko for reoperation med proktektomi på 44% efter 20 år [6]. IRA kan dog overvejes som alternativ metode hos udvalgte kvinder med graviditetsønske.

Igennem årene har der været enighed i litteraturen om, at pouch- kirurgi var kontraindiceret ved Crohns sygdom på grund af en øget risi ko for både postoperative komplikationer og senere sygdomsaktivitet i pouch' en med forringelse af det funktionelle resultat.

I et studie med 1.270 patienter fandtes risikoen for komplikationer at være signifikant højere hos patienter, som trods primær diagnose colitis ulcerosa senere viste sig at have Crohns sygdom, og 56% af disse patienter fik senere fjernet pouch' en. På den anden side havde Crohn-patienter uden komplikationer samme funktion som efter ulcerøs kolitis. Indeterminate colitis indtog en mellemstilling og førte ikke til flere pouch- fjernelser end ved ulcerøs kolitis [14]. Vi har ikke betragtet Crohns sygdom som en absolut kontraindikation, og i 2000 udførte vi pouch- operation hos en kolektomeret Crohn-patient, som havde et stort ønske om pouch- anlæggelse og havde accepteret den øgede risiko for komplikationer og malfunktion. Patienten havde ikke tyndtarmsaffektion eller anale manifestationer, og vi ventede til to år efter kolektomien. Han har haft et ukompliceret forløb uden Crohn-recidiv og er godt tilfreds med resultatet.

pouch- operation betragtes i nogle lande som standardoperationen ved familiær adenomatøs polypose, mens man i andre - som Danmark - anbefaler kolektomi med IRA hos patienter med få rektale adenomer, fredelige mutationer eller en familiehistorie med en mild fænotype [15]. I en nyligt publiceret metaanalyse har man påvist, at polyposepatienter sammenlignet med kolitisptienter har en betydeligt lavere risiko for pouchitis og fisteldannelse [16]. Selv om fertilitetetsnedsættelsen er klart mindre ved FAP end ved ulcerøs kolitis, betyder risikoen for infertilitet dog, at IRA i vidt omfang anbefales hos kvindelige polyposepatienter.

Den operative teknik ved pouch- operation har gennemgået en række ændringer gennem årene. Flere typer pouch har været anvendt, men nu anvender man i langt de fleste tilfælde J-pouch 'en. Oprindelig udførtes mukosektomi og anlæggelse af en håndsyet pouch- anal anastomose, som ofte nødvendiggjorde en langvarig og udtalt peroperativ dilatation af sphincter ani hvilket formentlig betød, at en del af patienterne først blev kontinente efter flere måneders forløb. Introduktionen af moderne kirurgiske staplerinstrumenter medførte, at pouch' en blev udført ved stapling, og senere tilkom stapling af den pouch- anale anastomose uden forudgående mukosektomi. I adskillige studier og en nylig metaanalyse dokumenteres det, at en staplet pouch- anal anastomose uden mukosektomi sammenlignet med mukosektomi og håndsyet anastomose medfører samme komplikationsrate og samme antal daglige afføringer, men mindre natlig soiling . Ulempen er efterladelse af potentielt dysplastisk slimhinde med en teoretisk, men formentlig meget ringe cancerrisiko [17]. Ved FAP er cancerrisikoen langt større, og derfor anbefales total mukosektomi, som dog godt kan kombineres med anlæggelse af en staplet pouch- anal anastomose, der giver et bedre funktionelt resultat end en håndsyet anastomose. Traditionelt har pouch- operation været kombineret med anlæggelsen af en midlertidig loop- ileostomi med det formål at nedsætte risikoen for lækage og deraf følgende infektiøse komplikationer. Foruden generne ved en ileostomi i tre måneder er ulempen ved denne strategi også, at stomilukningen er behæftet med komplikationer. Men i litteraturen støtter man hovedsageligt anvendelsen af en beskyttende stomi, idet risikoen for alvorlige komplikationer som anastomoselækage, absces omkring pouch' en og reoperation er signifikant større uden anvendelse af stomi [18]. I de seneste år har den laparoskopiske teknik vundet indpas i pouch-kirurgien, og såvel kolektomi som anlæggelse af pouch og pouch-anal anastomose kan udføres laparoskopisk. I en metaanalyse har man påvist længere operationstid, mindre blødning og samme komplikationsrate ved den laparoskopiske procedure, men langtidsresultater foreligger endnu ikke [19].

I mange år har de fleste ment, at kvinder efter pouch- operation bør anbefales at føde ved sectio på grund af risikoen for læsion af analsfinkteren ved vaginal fødsel med risiko for senere inkontinens. Resultaterne af et nyligt publiceret hollandsk studie støtter denne holdning [20], som også deles af de fleste her i landet.

Alt i alt synes vore resultater at være fuldt på højde med resultaterne fra større udenlandske centre, hvilket formentlig kan forklares ved at både præoperativ diagnostik, operationer og opfølgning udelukkende varetages af få speciallæger med særlig interesse for pouch- kirurgi. Vi mener, at vore resultater retfærdiggør, at proktokolektomi med ileoanal pouch også fremover må anses for at være standardmetoden ved kirurgisk behandling af colitis ulcerosa og hos udvalgte polyposepatienter.

Steffen Bülow , Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: sbulow@dadlnet.dk

Antaget: 28. marts 2007
Interessekonflikter: Ingen

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Fazio VW, Ziv Y, Church JM et al. Ileal pouch-anal ana