Prostataarterieembolisering er en ny behandlingsmulighed ved prostatalidelser

Endovaskulær embolisering varetages af interventionsradiologer flere steder i Danmark og har længe haft en central rolle i behandlingen af tumorer i urinvejene, f.eks. angiomylipomer i nyren [1]. Prostataarterieembolisering (PAE) som behandling af iatrogen blødning fra prostata efter nålebiopsi er beskrevet tilbage i 1970’erne [2]. I Danmark blev embolisering af prostata første gang beskrevet i 2015 hos en patient med benign prostatahyperplasi (BPH) og transfusionskrævende hæmaturi [3]. I 2000 beskrev en amerikansk gruppe succesfuld PAE hos en 76-årig mand, som havde BPH og recidiverende transfusionskrævende makroskopisk hæmaturi samt var uegnet til kirurgi [4]. Gruppen viste en 40% volumenreduktion af prostata efter 12 måneders opfølgning og en 46% reduktion af vandladningssymptomerne målt med International Prostate Symptom Score (IPSS) [4]. Siden har man i flere studier dokumenteret effekten af PAE som et minimalt invasivt alternativ til kirurgi i behandlingen af prostatalidelser [5-15].

Princippet bag PAE er at okkludere blodforsyningen ved at injicere små partikler i prostatas arterielle forsyning. Herved induceres der iskæmi med nekrose og apoptose, der reducerer prostatas størrelse. Studier tyder på, at prostatakirtler med hypervaskulariserede noduli responderer bedst på behandlingen, men hele virkningsmekanismen for reduktion af prostatarelaterede symptomer er ikke kortlagt [16, 17].

PROCEDUREN

Der er ikke international konsensus om planlægningen af proceduren, men i flere studier anbefales brug af

CT-angiografi (CTA) for at visualisere karanatomien og vurdere eventuelle tekniske udfordringer, som f.eks. okkluderet arteria iliaca interna, udtalt arteriosklerose eller slyngede kar (Figur 1) [18]. Udførelsen af CTA er potentielt forbundet med en risiko for nyretoksicitet på grund af anvendelsen af intravenøst givet kontraststof. Kravet til nyrefunktionen er som for selve proceduren en glomerulær filtrationshastighed > 45 ml/min/1,73 m² og giver en begrænsning i selektionen af patienter.

Arteriel adgang etableres ved punktur af arteria femoralis communis og anlæggelse af et indføringshylster, som herefter fungerer som adgangsport for kateterfremførelse (Seldingers teknik). Ved vanskeligt fremkommelig anatomi kan det være nødvendigt med punktur på begge sider, og alternativt kan en arterie i armen benyttes [19]. Digital subtraktionsangiografi (DSA) er en teknik, som gør det muligt kun at fremstille kontraststoffordelingen, og dermed visualiseres karanatomien i bækkenet. Ved hjælp af kontrastindsprøjtning og DSA styres guidewiren, og begge prostataarterier kateteriseres med et tyndt og fleksibelt kateter (Figur 2). Orientering gøres nemmere ved anlæggelse af et blærekateter med kontrastfyldt ballon, der virker som pejlemærke. Inden der administreres partikler, udføres der en cone-beam-CT (CBCT). Ved en CBCT fremstilles en tredimensional rekonstruktion af anatomien under kontrastindgift, hvilket sikrer korrekt kateterplacering i den arterielle forsyning til prostata uden forbindelse til de omkringliggende organer, herunder blære, rectum og penis [20]. Herefter kan prostataarterierne selektivt okkluderes ved håndinjicering af emboliseringspartikler. Der anbefales bilateral embolisering, som har en bedre effekt end en unilateral procedure, selvom unilateral embolisering medfører reduktion i symptomerne hos næsten halvdelen af patienterne [6]. Præoperativt gives der rutinemæssigt antibiotika intravenøst.

Som ved alle nye procedurer er en række aspekter, bl.a. materialevalg og teknik, endnu ikke er tilstrækkeligt belyst i litteraturen. De oftest anvendte partikler til PAE er sfæriske, uregelmæssig polyvinylalkohol- eller tris-acrylgelatinepartikler, der i størrelse varierer fra 50 til 500 µm. Partikeludformningen synes ikke at have betydning for effekten af behandlingen [7]. Et enkelt studie har vist, at reduktion af prostatavolumen var større ved brug af 100 µm partikler end 200 µm partikler, men den kliniske effekt var ikke korreleret med graden af volumenreduktion [8].

Siden introduktionen er teknikken videreudviklet. Carnevale et al beskrev i 2014 de første erfaringer

med proximal embolization first then embolize distal (PErFecTED), og denne teknik har siden vundet indpas [21]. Ved at starte med proksimal embolisering sikres en homogen fordeling af partikler med blodgennemstrømningen, samtidig med at risikoen for dissektion eller karspasme ved distal kateterplacering minimeres. Herefter kan kateteret placeres i de mindre arterier i prostataparenkymet, og 30-50% flere partikler kan injiceres, hvorved man opnår en teoretisk større grad af iskæmi. Resultater af PErFecTED-teknikken er i et kontrolleret forsøg belyst over for transuretral resektion af prostata (TURP) og den originale PAE-teknik, men mangler fortsat validering over for andre tilgange [10]. Der er i litteraturen også beskrevet gode resultater med teknikker, hvor embolisering først foretages distalt og herefter proksimalt [12]. Således kan man ikke entydigt anbefale en PAE-teknik frem for en anden.

DISKUSSION

Man har undersøgt effekten af PAE til behandling af symptomatisk BPH i flere kohortestudier. Det største er af Pisco et al, der har fulgt 630 patienter i op til 6,5 år. Gruppen fandt en halvering af symptomer målt på IPSS og 14% reduktion af prostatastørrelsen ved sidste opfølgning [15]. Teknisk og klinisk succes efter indgreb kan ikke entydigt defineres, men gruppen krævede bl.a. en reduktion af symptomer målt på IPSS på mindst 25% samt forbedring af livskvalitet (QoL) på mindst et point. Det lykkedes at embolisere 98% af patienterne enten uni- eller bilateralt. I under 2% af tilfældene måtte embolisering opgives pga. arteriosklerose eller snoede kar. Klinisk succes blev opnået hos tre ud af fire patienter efter seks et halvt års opfølgning, hvilket også betød, at patienterne ikke havde behov for medicinsk behandling af nedre urinvejssymptomer.

I to randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) har man sammenlignet PAE med TURP til behandling af symptomatisk BPH. Gao et al [14] inkluderede 114 patienter med en gennemsnitsalder på 68 år og 66 år for hhv. PAE- og TURP-gruppen. Inklusionskriterierne var en IPPS > 7 trods medicinsk behandling, en prostatakirtel på 20-100 ml og maksimalt flow < 15 ml/s. Ved 24-månedersopfølgning fandt man en reduktion af prostatavolumen (PV) på 58% og 46% for hhv. TURP- og PAE-gruppen. Der var ingen signifikant forskel grupperne imellem på effekten af behandling vurderet på IPSS, QoL, maksimalt flow eller residualurin. Derimod var reduktion af prostataspecifikt antigen størst i TURP-gruppen med et fald på 1,9 ng/ml mod 1,6 ng/ml i PAE-gruppen.

Det andet RCT er udført af Carnevale et al [10], som randomiserede 30 patienter til enten TURP eller standard-PAE og sammenlignende resultaterne med en ikkerandomiseret gruppe på 15 patienter, som fik udført PErFecTED-behandling. TURP og PErFecTED-PAE reducerede gennemsnitlig IPSS-scoren med hhv. 78% og 85%, men forskellen mellem de to grupper var ikke statistisk signifikant. Standard-PAE reducerede kun IPSS med 49%. Trods den samme symptomlindring var reduktionen i PV større efter TURP end efter PAE og PErFecTED (hhv. 43%, 19% og 24%).

I en metaanalyse af PAE i behandlingen af symptomatisk BPH opgjorde man resultater fra ti studier med

i alt 788 patienter og op til 24 måneders opfølgning [22]. Analysen viste, at PV gennemsnitligt blev reduceret 38%, og symptomerne målt på IPSS faldt 64% efter PAE. Til sammenligning har en metaanalyse af resultater fra 20 RCT med 954 patienter vist 70% reduktion af IPSS efter TURP [23].

TURP kan være udfordrende hos patienter med stort PV, og derfor har man i flere studier undersøgt

anvendeligheden af PAE hos denne patientgruppe. Kurbatov et al emboliserede 88 patienter med en gennemsnitlig PV på 129 cm³ [9]. Studiet viste en 45% reduktion i PV ved 12-månedersopfølgning med kun ét tilfælde af selvlimiterende hæmospermi og ingen alvorlige komplikationer. Resultaterne af andre studier har bekræftet, at PAE også kan udføres med få komplikationer hos patienter som pga. størrelsen på prostata ikke anbefales behandlet med TURP [5, 12]. Kasuistisk er der beskrevet ukompliceret embolisering af en mere end 550 cm³ stor prostata [24]. I enkelte studier har man dertil demonstreret, at PAE effektivt og sikkert kan tilbydes patienter, som pga. udtalt komorbiditet ikke er kandidater til kirurgi [11, 13]. På nuværende tidspunkt findes der ingen studier, hvor man har sammenlignet PAE med andre minimalt invasive procedurer.

En potentiel fordel ved PAE er, at den kan udføres ambulant i lokalbedøvelse, og PAE er derfor en mulighed hos patienter, som ikke tåler anæstesi [13]. Derudover synes indgrebet at være forbundet med færre senkomplikationernd TURP, herunder ingen retrograd ejakulation eller erektil dysfunktion [15]. Indgrebet kan ligeledes tilbydes patienter, som har store prostatakirtler og normalt ikke ville være egnet til TURP [5].

Den hyppigste bivirkning af embolisering er post-emboliseringssyndromet (PES). Syndromet dækker over et symptombillede med feber, opkastning, kvalme, hæmaturi og smerter samt en midlertidig forværring af urinvejssymptomer, især pollaksiuri, dysuri og akut urinretention [25]. PES opstår typisk inden for 72 timer, og symptomerne forsvinder inden for tre døgn. Behandlingen er symptomatisk med paracetamol og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer ved behov. Akut urinretention aflastes med kateter à demeure og ses hos op mod 8% [22].

I en nyere metaanalyse med 662 patienter fandt man, at 99% af alle komplikationer var milde, svarende til Society of Interventional Radiology-klasse A/B eller Clavien-Dindo-grad I/II [26]. Der er kun beskrevet få svære komplikationer (< 1%), som bestod af arteriel dissektion intraoperativt, utilsigtet iskæmi og urinvejsinfektion, som nødvendiggjorde intravenøs antibiotikabehandling [15, 22, 26].

Utilsigtet iskæmi efter embolisering (NTE) er en risiko og forekommer, hvis der okkluderes andre arterier end dem, som forsyner målorganet. NTE skyldes oftest enten refluks af emboliseringspartikler eller administration under for højt tryk. Derudover kan en betydelig variation i anatomien vanskeliggøre korrekt identifikation af prostataarterien, hvorfor brug af CBCT anbefales [20]. Der er kun beskrevet et tilfælde af iskæmi af blærevæggen, som nødvendiggjorde kirurgisk intervention [27]. NTE menes også at være årsagen til forbigående hæmaturi, hæmospermi eller blødning per rectum, som kan ses i dagene efter embolisering. Ved kontinuerlig gennemlysning samt CTA før og CBCT under proceduren benyttes der ioniserende stråling med risiko for stråleinduceret cancer. Dertil er der beskrevet et enkelt tilfælde af lokal hudreaktion (stråledermatitis) efter bestråling af det samme område over længere tid [28]. Den samlede mængde stråling er afhængig af gennemlysningstiden og kan derfor ikke fastsættes på forhånd.

Hidtil har indikationen for PAE været symptomgivende BPH og/eller transfusionskrævende hæmaturi, f.eks. efter prostatakirurgi. Erfaringer fra patienter med prostatakræft er sparsomme og begrænset til behandling af hæmaturi ved lokal avanceret prostatakræft [29]. Der er interesse for andre anvendelsesmuligheder, og i et nyligt publiceret studie har man beskrevet effekten af neoadjuverende behandling med PAE forud for holmiumlaserenukleation af prostata [30].

Der er et igangværende klinisk studie i samarbejde mellem Urologisk og Radiologisk Klinik på Rigshospitalet, hvor man undersøger muligheden for reduktion af vandladningsgener, recidiverende hæmaturi og smerter, som er kendte komplikationer i forbindelse med prostatakræft og har forringet livskvalitet til følge.

KONKLUSION

PAE skal fortsat ses som en eksperimentel behandling af prostatalidelser, og yderligere forskning skal belyse korrekt selektion af patienter til proceduren. PAE er en effektiv behandling af symptomatisk BPH med få alvorlige bivirkninger, og PAE kan potentielt være et minimalt invasivt alternativ til TURP. Den lave komplikationsfrekvens gør PAE særligt attraktiv hos patienter, der ikke er kandidater til eller ikke ønsker TURP. Derudover bør PAE overvejes hos patienter med recidiverende transfusionskrævende blødning fra prostata.

Korrespondance: Brian Malling. E-mail: brian.malling.01@regionh.dk

Antaget: 30. maj 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. august 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk