Proteinrestriktion ved kronisk nyreinsufficiens

Det har gennem næsten 100 år været kendt, at uræmiske symptomer ved svær kronisk nyreinsufficiens kan mindskes ved begrænsning af kostens proteinindhold. En reduktion i proteinindtagelsen medfører ikke blot et fald i kroppens dannelse af kvælstofholdige affaldsstoffer, primært carbamid, men oftest også en mindre fosfatbelastning. Disse ændringer udgør en væsentlig del af forklaringen på symptomforbedringen. Tidspunktet for påbegyndelse af kronisk dialysebehandling vil derved ofte kunne udskydes i måneder til år.

En voksen gennemsnitsdansker indtager omkring 80 g protein (1,0-1,2 g/kg legemsvægt) dagligt, hvilket udgør 14-15% af kostens energi. Minimumsbehovet ligger for raske på 40-50 g protein dagligt (omkring 0,6 g/kg legemsvægt), men det anbefales at protein udgør mindst 10% af den daglige energiindtagelse, hvilket svarer til omkring 0,7 g/kg. Nyrepatienter, som ikke dialysebehandles, har samme proteinbehov som raske.

I rottestudier har man vist, at proteinrestriktion kan forsinke det normale, aldersbetingede tab af nyrefunktion og progressionen af eksperimentel nefropati. En betydelig del af effekten synes at være medieret via renin-angiotensin-systemet. I denne artikel redegøres for de få randomiserede undersøgelser med mennesker, hvor nyrefunktionstabet er vurderet ved gentagne isotopbaserede målinger af den glomerulære filtrationshastighed (GFR), og hvor patienternes proteinindtagelse er blevet verificeret og kvantificeret ved måling af carbamidudskillelsen i urinen. I vurderingen af sådanne undersøgelser skal det erindres, at GFR ændrer sig proportionalt med proteinindtagelsen betinget af ændret renal gennemblødning. Større ændringer i proteinindtagelsen kan således være forbundet med 10-25% fuldt reversible ændringer i GFR. Vi har i den foreliggende gennemgang undladt at medtage undersøgelser, der er baseret på andre og mere usikre metoder til vurdering af nyrefunktionstabets hastighed (plasmakreatinin og deriverede estimater, herunder kreatinin-clearance ).

Ikkediabetisk nefropati

Ihle et al [1] randomiserede 64 patienter med plasmakreatininværdier på 350-1.000 μ mol/l til lavproteindiæt (0,4 g/kg legemsvægt/dag) eller en kontrolkost (> 0,75 g protein/kg/dag). Observationstiden var 18 måneder, og nyrefunktionstabet blev vurderet ved måling af 51 Cr-EDTA-clearance hver sjette måned. I lavproteingruppen var GFR uændret (13,8 og 12,0 ml/min), hvorimod der i kontrolgruppen var et signifikant fald fra 15 ml/min til 6 ml/min. To patienter i lavproteingruppen og ni i kontrolgruppen fik dialysebehov (p < 0,05). Det var hensigten, at energiindtagelsen skulle have været ens i de to grupper, men der var et 10% vægttab i lavproteingruppen, hvorimod kontrolgruppen var vægtstabil. Dette kan have påvirket resultatet, idet energirestriktion ved dyreforsøg har vist sig at kunne forsinke nyrefunktionstabet. Studiet er behæftet med yderligere svagheder, herunder uklart begrundede eksklusioner og suboptimal metodik til bestemmelse af GFR, og kan derfor ikke tillægges afgørende vægt i vurderingen af den renoprotektive effekt af proteinrestriktion.

I det store Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-studie fra 1994 [2] blev 585 patienter med moderat nyreinsufficiens (GFR 25-55 ml/min) randomiseret til enten lavproteindiæt (0,58 g/kg/dag) eller vanlig proteinrig kost (1,3 g/kg/dag) (studie 1), og 255 patienter med svær nyreinsufficiens (GFR 13-24 ml/min) blev randomiseret til enten lavproteindiæt (0,58 g/kg/dag) eller ekstralavproteindiæt (0,28 g/kg/dag med tilskud af ketosyrer) (studie 2). Opfølgningstiden var 2,2 år, og GFR blev bedømt ved 125 I-iothalamat-clearance hver fjerde måned. En del af patienterne var i modsætning til patienterne i Ihles studie i behandling med ACE-hæmmere. I DMRD-studiet fandt man ingen signifikant virkning af proteinrestriktion. I studie 1 havde lavproteingruppen et fald i GFR på 10,9 ml/min/3 år sammenlignet med 12,1 ml/min/3 år i kontrolgruppen. Lavproteingruppen i studie 1 havde imidlertid et accelereret initialt fald i GFR (3,4 versus 1,8 ml/min/4 måneder, p = 0,004), hvilket er i overensstemmelse med den føromtalte hæmodynamisk betingede GFR-ændring. I den efterfølgende periode var progressionshastigheden langsommere i lavproteingruppen (2,8 versus 3,9 ml/min/år, p = 0,009). I studie 2 vistes en tendens til langsommere GFR-fald i ekstralavproteingruppen (3,6 versus 4,4 ml/min/år, p = 0,07). Ved post hoc-korrelationsanalyser af MDRD-data har man vist, at en reduktion i proteinindtagelsen på 0,2 g/kg/dag var forbundet med et 0,32 ml/min/år (10%) langsommere fald i GFR i studie 1 og med et 1,15 ml/min/år (30%) langsommere fald i GFR i studie 2 [3]. Sammenfattende gav man i MDRD-studiet antydninger, men ingen sikker dokumentation for en gavnlig effekt af proteinrestriktion.

Diabetisk nefropati

Zeller et al [4] sammenlignede effekten af normalkost (proteinindhold 1,08 g/kg/dag) og en fosfor- og proteinreduceret kost (0,72 g/kg/dag) i en undersøgelse af 35 type 1-diabetikere med diabetisk nyresygdom (proteinuri > 500 mg/dag, initial GFR omkring 50 ml/min). Patienterne blev fulgt i mindst 12 måneder, og GFR blev målt med isotopteknik (iothalamat). De patienter, som fik den proteinreducerede kost, havde et langsommere tab af nyrefunktionen (GFR-ændring: 3,1 versus 12,1 ml/min/år). Tolkningen af undersøgelsen er vanskelig, fordi blodtrykket var signifikant lavere i gruppen med proteinrestriktion, hvilket formentlig har bidraget til forskellen i nyrefunktionstab. Det skal ydermere bemærkes, at GFR-faldet i kontrolgruppen var påfaldende højt i forhold til i andre diabetiske populationer.

Hansen et al [5] har for nylig publiceret resultaterne af et fireårigt kontrolleret studie af 82 type 1-diabetiske patienter med progressiv diabetisk nyresygdom. Patienterne blev randomiseret til enten lavproteinkost (0,89 g/kg/dag) eller kontrolkost (1,02 g/kg/dag). Nyrefunktionstabet var ens i de to grupper (GFR-fald: 3,8 versus 3,9 ml/min/år). Identisk lave blodtryksniveauer og et højt antal ACE-hæmmer-behandlede patienter (ca. 90%) var formentlig medvirkende til, at der i modsætning til i studiet udført af Zeller et al (1991) ikke blev fundet forskelle i GFR-faldet. Det skal bemærkes, at den kumulative incidens af renal død efter de fire år var 27% i kontrolgruppen mod blot 10% i lavproteingruppen (log-rank test; p = 0,042).

Effekten af proteinrestriktion ved type 2-diabetes og nefropati er aldrig blevet undersøgt.

Metaanalyser

Der foreligger tre metaanalyser [6-8], hvor man har vurderet virkningen af proteinrestriktion ved kronisk nyresygdom. I to af disse analyser fandtes lavproteinkost at nedsætte risikoen for renal død med op til 40% [6, 7]. I den tredje metaanalyse vurderede Kasiske e t al [8] effekten af proteinrestriktion på hastigheden af nyrefunktionstabet på basis af 13 randomiserede, kontrollerede studier med i alt 1.919 patienter. Det blev konkluderet, at proteinrestriktion medfører en yderst beskeden reduktion i GFR-faldet på 0,53 ml/min/år (95%-interval: 0,08-0,98).

Vegetabilsk versus animalsk protein

Grøntsager, frugter, afskallede kornprodukter og grønne bønner (men ikke brune og hvide) er relativt fosfatfattige kilder til protein. Animalske proteinkilder har i modsætning hertil generelt et højt fosfatindhold, hvilket er uhensigsmæssigt for svært nyreinsufficiente patienter. Da vegetarisk kost desuden oftest har et lavere proteinindhold end animalsk baserede kosttyper, vil vegetarkost formentlig være forbundet med færre uræmiske symptomer. Der foreligger dog ingen videnskabelig dokumentation herfor. Der er ingen risiko for mangel på aminosyrer ved indtagelse af en varieret vegetarisk kost, men man risikerer mangel på B2 -, B12 - og D-vitamin, samt jern, kalcium, zink, jod og selen, hvorfor kosttilskud må overvejes.

Ernæringsstatus ved proteinrestriktion

Der er i flere undersøgelser rapporteret om accentueret vægttab blandt nyreinsufficiente patienter på proteinreduceret kost [9]. Dette er formentlig forklaret ved, at patienterne primært er blevet instrueret i at undgå visse madvarer. Ved professionel diætetisk vejledning bør utilstrækkelig energiindtagelse ved proteinrestriktion kunne undgås. Der er mange muligheder for at berige en proteinreduceret kost med fedtstoffer og dermed energi. Planteolier er både protein- og fosforfri og således blandt de mest oplagte valg som energikilder i en proteinreduceret kost.

Konklusion

I Danmark er der årligt omkring 750 patienter, som påbegynder kronisk dialysebehandling. Hovedparten af disse har et længerevarende prædialytisk forløb i nefrologisk regi, hvor det findes velbegrundet at behandle symptomgivende uræmi med diætetisk proteinrestriktion på 0,6-0,8 g protein/kg/dag med henblik på reduktion af de uræmiske symptomer. Det er væsentligt, at patientens totale energiindtagelse fastholdes eller øges i forbindelse med en sådan kostomlægning, idet ernæringstilstanden er en markant prognostisk risikofaktor med hensyn til såvel morbiditet som mortalitet [10]. Det anbefales derfor, at patienterne tilknyttes en dedikeret diætist i forbindelse med overgang til proteinrestriktion.

Det kan ikke ud fra den foreliggende litteraturgennemgang med sikkerhed afgøres, hvorvidt proteinrestriktion kan hæmme progressionen af kronisk nefropati. Hvis der er en gavnlig virkning, skønnes den at være af begrænset betydning. Det skal bemærkes, at anvendelsen af ACE-hæmmere og angiotensinreceptorantagonister var beskeden i tre af de fire refererede undersøgelser. Det må antages, at den øgede brug af disse præparater med veldokumenteret renoprotektiv virkning ved kronisk nefropati vil mindske en eventuel progressionshæmmende virkning af reduceret proteinindtagelse.

Peter Marckmann, Brovej 5, DK-4000 Roskilde.
E-mail: peter.marckmann@dadlnet.dk

Antaget den 27. juni 2003.

Amtssygehuset i Herlev, Nefrologisk Afdeling B.