Pseudomyxoma peritonei

Pseudomyxoma peritonei (PP) er en sjælden tilstand med en incidens på 1:1.000.000, karakteriseret ved ofte enorme mængder mucin aflejret i den peritoneale kavitet med implantationer på den peritoneale overflade og i omentet. Som navnet angiver, refererer PP til en mucinproducerende tumor af peritoneal oprindelse, hvor mucinet er kemisk forskelligt fra traditionelt mucin.

Ætiologi og patologi

Tidligere blev PP opfattet som et ledsagefænomen til en ovarietumor. Sådan beskrev Werth også det første tilfælde i 1884. I en klinisk og patoanatomisk analyse af et større patientmateriale har man dog afsløret, at den mucinøse ophobning i peritoneum er relateret til et benignt adenom i appendix, ofte et rumperet mukocele [1]. Denne opfattelse er efterfølgende blevet bekræftet på baggrund af immunhistokemiske og genetiske undersøgelser. Sekundær spredning til ovarier kan ses.

Redistributionsfænomenet [2] er en accepteret patofysiologisk hypotese, som beskriver vækst af et benignt adenom i appendix, resulterende i at appendix brister. Herved kan adenomatøse epiteliale celler spredes ud i og implanteres i peritoneum og der foranledige mucinproduktion.

Det histologiske billede er karakteriseret ved massive mængder ekstracellulært mucin. I den mucinøse masse findes sparsomme epiteliale celler ofte med low-grade cytologiske forandringer [3, 4]. Der er ledsagende fibrose. Mucin:celle-ratio ≥ 10:1 og ekspression af mucin 2 (MUC2) på bægerceller er for nylig blevet beskrevet som karakteristisk for PP [5].

Væksten er noninvasiv. PP begrænser sig således udelukkende til de peritoneale flader. Der ses derfor ikke metastasering til regionære lymfeknuder, lever eller lunger [2].

Ronnett og Sugarbaker har inddelt PP i to grupper [1, 4]: Det egentlige PP-syndrom, også kaldet dissemineret peritoneal adenomucinose, er karakteriseret ved, at der udelukkende findes benigne epiteliale celler. Væksten er altid noninvasiv. Ved pseudomyxoma/carcinomahybrid, også kaldet intermediær peritoneal mucinøs karcinomatose, findes der enkelte foci med middelhøjt differentieret karcinom. Denne tilstand kan være relateret til middelhøjt differentieret adenokarcinom i appendix. Disse to tilstande skal holdes klart adskilt fra dissemineret peritoneal mucinøs karcinomatose, hvor der er rigeligt mucinøst epitel med glandulær morfologi eller signetringscellemorfologi og high-grade cytologiske forandringer. Et primært mucinøst adenokarcinom i appendix eller colon er ofte relateret til denne tilstand. Da væksten er invasiv, er metastasering til lymfeknuder og invasion til andre organer hyppigt forekommende.

Klinisk manifestation

PP giver oftest symptomer, der er forenelige med appendicitis acuta eller ovarietumor [6]. Diagnosen stilles derfor ofte ved en laparotomi eller laparoskopi, hvor det er et uventet fund (Figur 1 og Figur 2 ). Andre hyppigt forekommende symptomer er tyngdefornemmelse, øget abdominalomfang, herniedannelse, abdominalsmerter, kvalme, træthed, urinvejssymptomer m.fl. [3]. Ved fremskreden sygdom er ileussymptomer dominerende.

Objektive fund

Ved laparoskopi eller laparotomi findes der typisk, ud over en patologisk omdannet appendix og evt. tumorinfiltrerede ovarier, mucinøs væske og peritoneal tumorvækst i det højre subdiafragmatiske og subhepatiske rum, omentum majus, pelvis, venstre colonrende, omkring Treitz' ligament og omkring milten (Figur 3 ). Heraf følger, at peritoneum viscerale beklædende colon, galdeblære og ventrikel ofte findes tumoromdannet. Årsagen til de beskrevne prædilekationssteder menes at være bl.a. tyngdekraften og åbentstående lymfelacunae på oment og under diagfragma [2]. Tyndtarmens evige peristaltik menes at hæmme implantation. Tyndtarmen er da også kun sjældent afficeret og da oftest i slutstadiet.

Undersøgelsesmetoder

Med hensyn til diagnose er CT af abdomen den mest givtige undersøgelse [7]. Den mucinøse væske har samme densitet som fedt og fremtræder heterogent. Neoplastisk tumorinfiltration af peritoneum kan forårsage impressioner i lever, milt og mesenteriet og på CT fremstå med et næsten patognomonisk mønster: kammuslingemønster (scalloping ). Omentfortykkelse, multiseparate læsioner og central displacering af tarmslynger er ligeledes karakteristiske.

Den diagnostiske værdi af MR-skanning er endnu uafklaret.

Til vurdering af sygdomsudbredelse er CT af abdomen væsentlig [7]. Specielt forholdene omkring milt, lever og tyndtarmskrøs bør visualiseres. Tumorinfiltration af peritoneum i tyndtarmskrøset indikerer inoperabilitet.

For at udelukke, at de peritoneale forandringer er sekundære til anden malign neoplasi, bør der præoperativt foretages CT af abdomen, gastroskopi, koloskopi og evt. laparoskopi. Sidstnævnte også ved tvivl om resektabilitet.

Behandling

Der foreligger ingen randomiserede kontrollerede studier over behandling af PP. Den hidtidige behandling har overvejende bestået i palliativ debulking ved tryksymptomer og lignende. Gentagne operative indgreb er ofte nødvendige med korte intervaller. På grund af vedvarende tumorvækst og tumorinfiltration af tyndtarmsgebetet er slutstadiet karakteriseret ved inoperabel ileus. Siden slutningen af 1980'erne har en mere aggressiv behandlingsmetode vundet indpas: ekstensiv kirurgisk cytoreduktion [2], dvs. total peritonektomi efterfulgt af loko-regional kemobehandling. Operativt tilstræbes det at fjerne alt væv med makroskopiske forandringer, da efterladt væv vil fortsætte sin vækst og mucinproduktion. I praksis indebærer dette total excision af peritoneum parietale. Ved tumorinfiltration af peritoneum viscerale reseceres de organer, der kan undværes, dvs. ventrikel, galdeblære, milt, colon og genitalia interna. For uundværlige organer, såsom lever og tyndtarm, tilstræbes excision af alle peritoneale elementer > 2 mm.

Efterfølgende intra- og/eller postoperativ intraabdominal instillation af cytostatika via indopererede katetre har til formål at reducere antallet af evt. efterladte celler. Værdien heraf er dog uafklaret, idet der ikke forel igger randomiserede studier. De mest anvendte cytostatika er mitomycin C og 5-fluoruracil (5-FU) evt. kombineret med folininsyre [3]. Mitocycin C og 5-FU kan begge gives intraabdominalt i høje doser uden ledsagende toksiske systemiske niveauer [2].

Med ønsket om synergistisk virkning er instillation af hyperterm cytostatikum, mitomycin C opvarmet til 42°C, også beskrevet [4, 8]. Der er dog mange utilsigtede hændelser forbundet hermed såsom knoglemarvssuppression, tarmfistler, anastomoselækage m.fl. [8].

Prognose

Der er beskrevet tiårsoverlevelse på 32% [9] og 60% [10]. Disse studier er retrospektive. I de fleste andre studier er opfølgningen kort. De fleste publicerede patientmaterialer er heterogene, da der ikke er skelnet mellem, om der histologisk udelukkende er benign neoplasi, om der også er enkelte karcinomfoci, eller om der er neoplasi med massiv karcinomvækst.

I en nyere amerikansk serie [4] omfattende 385 patienter behandlet med kirurgisk peritonektomi, og hvor der hos hovedparten af patienterne blev suppleret med loko-regional hyperterm kemoterapi, blev der observeret signifikante prognostiske faktorer. Middelfollowuptiden var på 37,6 måneder. Femårsoverlevelsen for patienter med udelukkende benign neoplasi var på 86%. Patienter, der tidligere havde gennemgået kirurgiske procedurer med inkomplet kirurgisk debulking , havde signifikant dårligere overlevelse end patienter, der forinden kun havde fået foretaget diagnostisk biopsi, laparoskopi, eksplorativ laparotomi eller laparotomi med minimal resektion. For de to grupper var femårsoverlevelsen på henholdsvis 48% og 72%. I tilfælde af komplet cytoreduktion (efterladte tumorfoci < 2,5 mm) var femårsoverlevelsen på 79% mod 24% ved inkomplet cytoreduktion (efterladte tumorfoci ≥ 2,5 mm). Resultaterne er dog ikke umiddelbart tolkbare, eftersom det efterfølgende kemoterapiregimen blev ændret fortløbende under studiet.

Konklusion

PP er en sjælden tilstand relateret til et benignt adenom i appendix, hvis vækst forårsager implantation af mucinproducerende neoplastiske epiteliale celler på peritoneale flader. Selv om tilstanden er begrænset til peritoneum, ikke er invasiv, og fjernmetastaser ikke forekommer, vil den ubehandlet resultere i et fatalt forløb, oftest på grund af inoperabel ileus.

Der findes en tilsyneladende effektiv behandling i form af ekstensiv kirurgisk peritonektomi og efterfølgende intraabdominal instillation af cytostatika. I et nyere studie [4] afslørede man, at prognosen forbedres, hvis der foretages total peritonektomi uden forudgående inkomplette debulking -manøvrer. Det er derfor vigtigt at kende lidelsens eksistens og henvise patienter til behandling efter forudgående udelukkelse af anden malignitet; oftest diffus karcinose sekundært til anden gastrointestinal cancer.

Det beskedne antal patienter pr. år indikerer, at det er tilstrækkeligt med et behandlingssted i Danmark.

Lene Hjerrild Iversen, Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: lene.h.iversen@dadlnet.dk

Antaget: 1. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet