Psykosomatiske trivselsforstyrrelser hos spæde og småbørn

Dårlig trivsel i form af mangelfuld vægtøgning for alderen, failure to thrive , forekommer hos 3-5% af spæde og småbørn i den generelle befolkning. Hos få findes en primær somatisk årsag. Dårlig trivsel uden organisk forklaring er associeret med risiko for vedvarende vækstretardering, fysisk sygdom samt kognitive og emotionelle vanskeligheder. Dårlig trivsel uden organisk forklaring blev tidligere opfattet som et maternelt deprivationssyndrom, men i nyere populationsstudier har man ikke fundet evidens for, at dårlig trivsel uden organisk forklaring generelt skyldes forstyrrelser i mor-barn-forholdet. Dårlig trivsel uden organisk forklaring hos spæde og småbørn kan karakteriseres som en psykosomatisk tilstand med multifaktoriel baggrund. Afklaring af årsagsmekanismer for udvikling og forløb af dårlig trivsel kræver longitudinale populationsstudier med prospektivt indsamlede data.

Dårlig fysisk trivsel hos spæde og småbørn, kaldet trivselsforstyrrelse eller failure to thrive (FTT), er et kendt fænomen på pædiatriske og børnepsykiatriske afdelinger og i almen praksis (1-3). FTT opdeles traditionelt i trivselsforstyrrelser på grund af somatisk sygdom, organic failure to thrive (OFTT), og uden påviselig organisk forklaring non-organic failure to thrive (NOFTT). Afgrænsningen mellem OFTT og NOFTT er arbitrær og blandingsformer er hyppige (3). Ældre litteratur om FTT er baseret på studier af kliniske populationer, men de seneste ti år har polulationsstudier bidraget med ny viden om årsagsforhold og forløb af trivselsforstyrrelser hos småbørn (4-9).

I det følgende sammenfattes aktuel litteratur på området.

Metoder

Systematisk litteratursøgning i MEDLINE og PsycINFO for perioden 1990-2001 med søgeordene failure to thrive, non-organic failure to thrive og psychosocial failure to thrive , samt håndsøgning i fundne review og pædiatriske og børnepsykiatriske fagbøger. Ved gennemgang af abstrakter fandtes 212 artikler vedrørende NOFTT hos 0-2-årige børn.

Definition

Der mangler konsensus om en specifik definition af FTT, og forskningen er præget af forskellige definitoriske kriterier, som ud over vækstmål har inkluderet adfærdsmæssige karakteristika (10). Generelt anbefales rent antropometriske kriterier (3). Som overordnet mål for forekomst af underernæring blandt børn benytter WHO en afgrænsning på to SD under international referencemedian (11). I nyere studier af FTT benytter man dynamiske definitioner i form af faldende vækstrater, primært faldende vægtøgning (3, 7, 8, 12). Ofte inkluderes vægt-for-længde, da dårlig trivsel typisk forårsager afmagring (3, 11). De hyppigst anvendte definitioner for FTT fremgår af Fig. 1 .

Diagnostisk klassifikation

FTT er et symptom, som indgår i forskellige syndromer. Hverken The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) eller det amerikanske diagnosesystem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) har en specifik diagnose for dårlig trivsel, men i ICD-10 indgår FTT i inklusionskriterierne for diagnosen »retarderet fysiologisk udvikling«, R62.8. I DSM-systemet var FTT tidligere et diagnostisk kriterium for reaktiv tilknytningsforstyrrelse. I den nyeste version, DSM-IV, indgår FTT ligesom i ICD-10 i beskrivelsen af såvel reaktiv tilknytningsforstyrrelse som spiseforstyrrelser i barndommen (13, 14).

Historisk baggrund

Spitz beskrev i 1945 en tilstand med apati, vægttab og død blandt hospitaliserede spædbørn og kaldte tilstanden for hospitaliseringssyndrom eller anaklitisk depression, idet han anså adskillelse fra den primære omsorgsperson for at være den udløsende årsag (15). Efterfølgende benyttedes betegnelsen maternelt deprivationssyndrom synonymt med NOFTT, og frem til midten af 1980'erne blev psykopatologi hos moderen og fysisk omsorgssvigt betragtet som de primære årsager til somatisk uforklarlige tilfælde af FTT hos spædbørn (16, 17).

Kliniske studier af trivselsforstyrrelser

Indtil midten af 1980'erne bestod forskningen vedrørende NOFTT primært af kasuistiske meddelelser og studier af selekterede patientpopulationer (18). Denne forskning er præget af mangel på prospektive data (3), definitoriske uklarheder og mangelfuld skelnen mellem reaktive tilknytningsforstyrrelser, spiseforstyrrelser, psykosocial dværgvækst og FTT samt vanskeligheder med at adskille organisk og ikkeorganisk FTT (17).

Populationsstudier

I de seneste ti år er der blevet publiceret flere populationsstudier om børn med NOFTT i det første leveår. Det mest omfattende er Skuse et al's prospektive case-kontrol-studie med udgangspunkt i 2.609 børn, der var født i London i 1986. I alt 47 cases og tilsvarende matchede kontrolpersoner blev undersøgt intensivt, da de var 15 mdr. gamle, mht. psykomotorisk udvikling, somatisk lidelse, sociale forhold samt moderens psykiske og kognitive funktion (7). Ved followup undersøgtes 42 cases og 42 kontrolpersoner, da de var seks år gamle, mht. vækstdata, kognitiv funktion og socioøkonomiske forhold (4).

Et tilsvarende studie blev gennemført af Wilensky et al 1991 ud fra en fødselskohorte på 1.452 israelske børn (8). I et tværsnitsstudie undersøgte Drewett et al , Newcastle, England, 136 cases og matchede kontrolpersoner 7-9 år gamle mht. vækstdata og kognitiv funktion, somatisk lidelse i anamnesen samt socialstatus (5). I Drewett et al's nestede case-kontrol-studie fra en fødselskohorte på 1.563 børn i Etiopien blev 110 cases og 87 kontrolpersoner undersøgt, da de var to år gamle, mht. kognitiv og psykomotorisk funktion (6). I de nævnte studier har man benyttet forskellige kriterier for FTT.

Forekomst

FTT er fundet hos 1-5% af hospitaliserede småbørn (18). I populationsstudierne fandt man en incidens af NOFTT på 3-5% blandt fuldbårne børn (8) med en variation mellem etniske grupper på 0-14%. Kun 19-34% af disse børn havde været indlagt (7, 8).

Årsagsforhold

Dårlig trivsel skyldes primært underernæring. Via underernæringen bidrager somatiske, familiære og psykosociale faktorer i varierende omfang til udvikling af FTT (3, 17). Mulige årsagsmekanismer fremgår af Tabel 1 .

Mangelfuldt kosttilbud

I undersøgelser af kliniske populationer har man fundet, at mange børn med FTT tager på i vægt, når de sikres adækvat kost, uanset bagvedliggende årsager til den dårlige trivsel (18). FTT debuterer hos knap 50% i det første halve leveår, men i populationsstudierne har man ikke fundet nogen sammenhæng mellem FTT og typen af tidlig ernæring (8). Michaelsen et al har dog påvist, at amning har betydning for det overordnede vækstmønster (19, 20). Ved overgang til fast føde kan manglende viden om småbarnsernæring medvirke til udvikling af FTT (12, 21), og Wright anfører, at 20% af børnene med FTT kan helbredes ved kostvejledning til forældrene (12).

Somatiske faktorer hos barnet

Præ- og perinatale komplikationer

I kliniske studier er FTT fundet at være associeret med intrauterin væksthæmning (IUGR) og præmaturitet, og i retrospektive studier har man fundet IUGR hos 10-40% af de hospitaliserede børn med NOFTT (18). I et prospektivt studie af 914 præmature børn med lav fødselsvægt udviklede 22% FTT før treårsalderen (22). I populationsstudierne, der kun inkluderer børn med normal fødselsvægt, har man ligeledes fundet en sammenhæng mellem FTT og relativ lav fødselsvægt (8, 12). Komplikationer i graviditeten er i et prospektivt klinisk studie fundet at være associeret med FTT (23), mens man i populationsstudierne ikke har påvist nogen association mellem FTT og perinatale komplikationer (7, 8).

Somatisk sygdom

I kliniske studier af børn med FTT har man fundet, at 18-31% af de indlagte børn med FTT havde somatisk komorbiditet. Hos disse børn med organisk betinget FTT gav anamnese og klinisk undersøgelse diagnosen, mens parakliniske undersøgelser kun bidrog til diagnosen hos 0,8-1,4% (24, 25). I populationsstudierne er det fundet, at op til 17,5% af børn med FTT har somatisk komorbiditet (7, 9), men at kun 5-10% har somatisk lidelse som primær årsag (7, 8).

Neurologiske vanskeligheder

I kliniske og populationsbaserede studier har man fundet en øget forekomst af grovmotoriske og kognitive vanskeligheder i halvandetårsalderen og af hypotoni i første leveår hos børn med NOFTT (5, 7, 8).

Skuse et al fandt, at 36% af børn med NOFTT havde oral-motorisk dysfunktion, da de var 15 måneder gamle, og foreslår dette som en medvirkende årsag til FTT med tidlig debut (26).

Psykiske forstyrrelser hos barnet

I kliniske studier har man beskrevet spiseforstyrrelser, følelsesmæssige problemer, disorganiseret og depressiv adfærd samt kognitive udviklingsforstyrrelser hos spædbørn med FTT (18, 27).

Spiseforstyrrelser og FTT

Der er udtalt komorbiditet mellem FTT og spiseforstyrrelser. Dahl et al fandt i et prospektivt svensk populationsstudie af børn med tidlige spiseproblemer, at de fleste af disse efterfølgende fik vigende vægtkurve, især børn med spisevægring (28). Ramsey et al fandt i et prospektivt case-kontrolstudie af børn med spiseproblemer i de første levemåneder en sammenhæng mellem vigende vægt og samtidige spiseproblemer, men kunne ikke påvise en prædiktiv værdi af dårlig neonatal sutteevne mht. postnatal vækst eller senere spisevanskeligheder (29). Posttraumatisk spiseforstyrrelse ledsaget af FTT er beskrevet hos spædbørn efter længerevarende sondeernæring eller intubering (30, 31).

Populationsstudierne vedrørende FTT har fundet, at 50% af børn med NOFTT har anamnestiske oplysninger om tidlige spiseproblemer (7-9). Spiseforstyrrelser og FTT er begge fundet at være associeret med forstyrrelser i mor-barn-forholdet (3), og litteraturen om de psykiske forhold ved FTT er præget af fokusering på mor-barn-relationen, men fraset spiseforstyrrelser foreligger der ikke systematiske undersøgelser om individuel psykopatologi hos børn med FTT (3).

Forstyrrelser i mor-barn-forholdet

Mor-barn-relationen er central i forståelsen af FTT. En del af forskningen og teoridannelsen vedrørende FTT er baseret på psykoanalytiske teorier om tilknytning, og i kliniske studier af små, selekterede patientgrupper har man beskrevet omfattende forstyrrelser i tilknytningen mellem børn med FTT og deres mødre (16, 27, 32). Ved kontrollerede undersøgelser og populationsstudier er mødre til børn med FTT fundet at være mere kontrollerende og mindre positive i deres kommunikation, men det er uafklaret, i hvor høj grad den beskrevne mødreadfærd er primær eller sekundær til FTT (3, 7, 33, 34).

Psykiske forstyrrelser og funktionsvanskeligheder hos moderen

Ved kliniske studier er der beskrevet depression, angsttilstande, personlighedsforstyrrelser og spiseforstyrrelser hos mødre til børn med NOFTT (23, 32, 35), og der er fundet en øget forekomst af FTT blandt børn af mentalt retarderede mødre (36). I populationsstudierne vedrørende FTT har man ikke i den generelle befolkning påvist en øget forekomst af psykopatologi eller mental retardering hos forældre til børn med NOFTT (8, 27).

Psykosociale forhold

NOFTT betegnes i ældre litteratur psykosocial FTT (18). I et prospektivt studie af spædbørn fra lavindkomstfamilier i USA, fandt Altemeier et al, at 8% af disse børn fik FTT (23). I populationsstudier er FTT fundet at være associeret med arbejdsløshed og fattigdom (27), og Wright et al fandt, at 2-3% af børn med NOFTT var blevet fjernet fra hjemmet inden fireårsalderen pga. omsorgssvigt (37). Baggrunden for udvikling af FTT hos børn i psykosocialt belastede familier er multifaktoriel, men begrænsede økonomiske og personlige ressourcer samt forældrekonflikter antages at være afgørende (27).

Langtidsforløb af trivselsforstyrrelser

I efterundersøgelser af kliniske populationer har man fundet en øget forekomst af kognitive og psykosociale vanskeligheder hos børn med FTT, uanset behandling af selve trivselsforstyrrelsen (18). Prognosen ved NOFTT afhænger både af den ernæringsmæssige tilstand og af psykosociale forhold (38). I populationsstudier har man fundet en direkte association mellem grad og varighed af FTT og mental funktion i 15-24-måneders-alderen (6, 8, 37), men også kognitiv stimulation i hjemmet er fundet at være tæt associeret med den mentale funktion på dette alderstrin (39).

Ved en followupundersøgelse af 6-9-årige børn med FTT i første leveår fandt Boddy et al , at børn med FTT havde lavere højde og BMI og øget forekomst af specifikke kognitive forstyrrelser end kontrolpersoner. Der fandtes ingen forskel mht. generel kognitiv funktion (4, 5), og moderens intelligenskvotient var den væsentligste prædiktor for kognitiv funktion i 6-9-års-alderen (4). I de refererede studier har man ikke undersøgt for psykiatriske eller sociale vanskeligheder hos børnene (4, 5).

Konklusion

Epidemiologiske studier af FTT i den generelle småbørnsbefolkning har ændret opfattelsen af årsagsforhold og forløb. Hypotesen om NOFTT som primært maternelt deprivationssyndrom synes at være afkræftet. Psykopatologi hos forældre og omsorgssvigt kan indgå blandt flere årsagsfaktorer i udviklingen af FTT, men væsentlige ætiologiske faktorer er desuden konstitutionelle og udviklingsafhængige faktorer hos barnet og de psykosociale forhold i familien, herunder moderens psykiske og intellektuelle ressourcer og kvaliteten af mor-barn-samspillet. Prognostisk har børn med FTT en øget risiko for fysisk sygdom, vedvarende vækstretardering og forsinket kognitiv udvikling, mens prognosen mht. psykiatrisk sygelighed er uafklaret. FTT hos spæde og småbørn kan karakteriseres som en psykosomatisk tilstand, hvor underernæring og behandling af denne er afgørende for den fysiske trivsel, og hvor bagvedliggende årsager må afhjælpes af hensyn til den langsigtede prognose.

Summary

Psychosomatic failure-to-thrive in infants and toddlers.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5631-5.

Failure to thrive is found in 3-5% of infants in the general population. A minority has an organic explanation. Non-organic failure to thrive is associated with increased risk of physical illness, continued growth retardation as well as cognitive and emotional disturbances. Non-organic failure to thrive has traditionally been regarded as a maternal deprivation syndrome, but in recent population studies there has been found no evidence of mother-infant relationship disturbances as the main cause of non-organic failure to thrive in the general population. Non-organic failure to thrive is best characterised as a psychosomatic condition with multifactorial etiology. Development and course of failure to thrive has to be explored in longitudinal population studies with prospectively gathered data concerning the perinatal period and first year of life.

Else Marie Olsen , Center for Sygdomsforebyggelse, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup. E-mail: emao@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget den 30. oktober 2002.

Amtssygehuset i Glostrup, Børne- og ungdomspsykiatrisk Center, Københavns Amt.
Egtmont Fonden og Lundbeck Fonden takkes for økonomisk støtte.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 39 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.

1. Skuse D. Feeding and sleeping disorders. Rutter M, Taylor E, Hersov L, eds. Child and adolescent psychiatry - modern approaches. 3, ed. Oxford: Blackwell Science, 1994: 467-72.
2. Bauchner H. Failure to thrive. Behrman R, Kliegman R, Arvin A, eds. Nelson textbook of pediatrics. 15 ed. Philadelphia: Saunders, 1996; 122-23.
3. Benoit D. Feeding disorders, failure to thrive, and obesity. I: Zeanah CH, ed. Handbook of infant mental health. New York, Guilford Press, 2000: 339-52.
4. Boddy JM, Skuse D, Andrews B. The developmental sequelae of non organic failure to thrive. J Child Psychol Psychiatr 2000; 41: 1003-14.
5. Drewett RF, Corbett SS, Wright CM. Cognitive and educational attainments at school age of children who failed to thrive in infancy: a population-based study. J Child Psychol Psychiatr 1999; 40: 551-61.
6. Drewett RF, Wolke D, Asefa M, Kaba M, Tessema F. Malnutrition and mental development: is there a sensitive period? J Child Psychol Psychiatr 2001; 42: 181-7.
7. Skuse David, Wolke D, Reilly S. Failure to thrive: clinical and developmental aspects: Remschmidt H, Schmidt MH, eds. Child and youth psychiatry - vol II: Developmental psychopathology. New York, Hogrefe & Huber publishing, 1992: 46-71.
8. Wilensky DS, Ginsberg G, Altman M, Tulchinsky TH, Yishay FB, Auerbach J. A community based study of failure to thrive in Israel. Arch Dis Child 1996; 75: 145-8.
9. Wright C, Birks E. Risk factors for failure to thrive: a population-based survey. Child Care Health Dev 2000; 26: 5-16.
10. Powell GF, Low JF, Speers MA. Behavior as a diagnostic aid in failure-to-thrive. Dev Behav Ped 1987; 8: 18-24.
11. Growth retardation indicators in children under 5 years old. Epidemiol Bull 1998; 19: 13-6.
12. Wright C.M. Identification and management of failure to thrive: a community perspective. Arch Dis Child 2000; 82: 5-9.
13. International statistical Classification of Diseases and related health problems. 10. ed. Genève: WHO, 1992.
14. Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders. 4. ed., Washington DC, American Psychiatric Association, 2000.
15. Spitz R, Wolf KM. Anaclitic depression. The psychoanalytic study of the child vol. 2. New York, International University Press, 1946, 313-42.
16. Chatoor I, Ganiban J, Colin V, Plummer N, Harmon RJ. Attachment and feeding problems: a reexamination of nonorganic failure to thrive and attachment insecurity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1998; 37: 1217-24.
17. Wolke D. Failure to thrive: the myth of maternal deprivation syndrome. The Signal 1996; 4: 1-6.
18. Drotar D. New directions in failure to thrive - implications for research and practice. 1. ed. New York: Plenum Press, 1985.
19. Michaelsen KF, Petersen S, Greisen G, Thomsen BL. Weight, length, head circumference, and growth velocity in a longitudinal study of Danish infants. Dan Med Bull 1994; 41: 577-85.
20. WHO Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth: the use and interpretation of anthropometry in infants. Bull World Health Organ 1995; 73: 165-74.
21. Nielsen GA. Mellem mad og medicin - en undersøgelse af forældres kostvalg til børn mellem 0 og 1 år. Frederiksberg: Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole, Institut for Husdyrbrug og Husdyrsundhed, Sektion for Ætiologi og Sundhed, 1995.
22. Casey PH, Kelleher KJ, Bradley RH, Kellogg KW, Kirby RS, Whiteside L. A multifaceted intervention for infants with failure to thrive: a prospective study. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148:1071-7.
23. Altemeier WA, O'Connor SM, Sherrod KB, Vietze PM. Prospective study of antecedents for nonorganic failure to thrive. J Pediatr 1985; 106: 360-5.
24. Berwick DM, Levy JC, Keinerman R. Failure to thrive: diagnostic yield of hospitalisation. Arch Dis Child 1982; 57: 347-51.
25. Sills RH. Failure to thrive - the role of clinical and laboratory evaluation. Am J Dis Child 1978; 132: 967-9.
26. Reilly SM, Skuse DH, Wolke D, Stevenson J. Oral-motor dysfunction in children who fail to thrive: organic or non-organic? Dev Med Child Neuro 1999; 41: 115-22.
27. Boddy JM, Skuse D. Annotation: the process of parenting in failure to thrive. J Child Psychol Psychiatr 1994; 35: 401-24.
28. Dahl M, Kristiansson B. Early feeding problems in an affluent society - lV: impact on growth up to two years of age. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 881-8.
29. Ramsay M, Gisel E.G, McCusker J, Bellavance F, Platt R. Infant sucking ability, non-organic failure to thrive, maternal characteristics and feeding practices: a prospective cohort study. Dev Med Child Neuro 2002; 44: 405-14.
30. Benoit D, Coolbear J. Post-traumatic feeding disorders in infancy: behaviors predicting treatment outcome. Infant Ment Health J 1998; 19: 409-21.
31. Chatoor I. Feeding and other disorders of infancy or early childhood. I: Tasman A, Kay J, Lieberman JA, eds. Psychiatry. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997: 683-701.
32. Dunitz M, Scheer PJZ, Trojovsky A, Kaschnitz W, Kvas E, Macari S. Changes in psychopathology of parents of NOFT (non-organic failure to thrive) infants during treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry 1996; 5: 93-100.
33. Bithoney WG, van Sciver MM, Forster S, Corso S, Tentindo C. Parental stress and growth outcome in growth-deficient children. Pediatrics 1995; 96: 707-11.
34. Drotar D, Sturm L. Personality development, problem solving and behavior problems among preschool children with early histories of nonorganic failure-to-thrive: a controlled study. Dev Behav Ped 1992; 13: 266-73.
35. Polan HJ, Leon A, Kaplan MD, Kessler DB, Stern DN, Ward MJ. Disturbances of affect expression in failure-to-thrive. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1991; 30: 897-903.
36. Hjalmers I, Kollberg E. Viktdeviation - ett mått på psykosocial hälsa hos barn till mödrar med förståndshandikapp. Läkartidningen 1993; 90: 475-8.
37. Wright CM, Waterston A, Aynsley-Green A. Effect of deprivation on weight gain in infancy. Acta Paediatr Scand 1994; 83: 357-9.
38. Black MM, Dubowitz H, Hutcheson JJ, Berenson-Howard J, Starr RH. A randomiz