Psykoterapeutisk behandling af seksuel dysfunktion - eller fra sexterapi til samlivsterapi

Sexologi som videnskab

Sexologi som videnskab opstod i sidste halvdel af 1800-tallet. I denne sammenhæng må især to navne nævnes: Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), retspsykiater og professor i psykiatri ved Wiens universitet; og Sigmund Freud (1856-1939), grundlæggeren af psykoanalysen.

Krafft-Ebing på grund af hans bog »Psychopathia sexualis« (1), der udkom i 1886. Han nåede at færdiggøre den stærkt forøgede 12. udgave inden sin død i 1902, men yderligere udgaver fulgte, den hidtil sidste i 1999. I den eneste grundige biografi (2) anføres: »Krafft-Ebing's sexual pathology played a key role in the historical construction of the modern concept of sexuality. Sigmund Freud was not the radical pioneer he is often thought to be. Freud built on medical theories of sexuality that had been formulated between 1870 and 1900. For the general public, Krafft-Ebing is not a household name anymore, and among professionals his fame has been superseded by that of Freud, Kinsey and Masters & Johnson. Yet the historical significance of Krafft-Ebing's work should not be underestimated. It marks a central moment in the constitution of the modem conception of sexuality«.

Heller ikke Freuds betydning bør underkendes, selv om han sexologisk var lidt sent ude med sine »Tre afhandlinger om seksualteori« (3), 1905. For han var fortrolig med samtidens sexologiske forskning (se Boks 1 ), som han citerede også i de følgende udgaver. Desuden var det i mange år freudiansk tankegang, der dominerede behandlingen af såkaldt frigiditet og impotens, ofte med beskeden succes. Først med Masters & Johnsons publikationer i 1966 og især i 1970 (4, 5) kom det til et gennembrud i behandlingen af seksuelle dysfunktioner.

Masters og Johnson

William H. Masters (1915-2001) var professor i gynækologi ved Washington University, St. Louis, USA, da han i 1954 påbegyndte en række seksualfysiologiske laboratoriestudier af forsøgspersoners reaktioner under masturbation og samleje; fra 1957 bistået af sin forskningsassistent, senere hans kone, Virginia E. Johnson (f. 1925). I 1964 oprettede Masters sin egen Reproductive Biology Research Foundation, senere kaldt The Masters and Johnson Institute. Instituttets minutiøse, opsigtsvækkende beskrivelser - bl.a. af de skiftende faser af klitoris' og penis' volumen, farve og fugtning, af lubrikation som en momentan væsketranssudation over hele vaginalslimhinden, og de genitale og ekstragenitale reaktioner før, under og efter orgasmen - blev publiceret i 1966 (4, 6).

Disse studier førte også til Masters & Johnsons seksualterapeutiske arbejde. Dels sexterapi af dysfunktioner i relation til seksuel lyst, ophidselse og/eller udløsning (5), dels til uddannelse af koterapeutpar, der kunne forestå terapien (5, 6). Sagt kort benytter sexterapi sig af erfaringer fra individualterapi, par- og familieterapi, adfærdsterapi, kropsterapi m.m. Desuden indgår flere specifikke sexologiske instruktioner afhængig af dysfunktionens art, samt en almen instruktion, sensate focus (sensualitetstræning), der beskrives nærmere senere. Gennem sexterapi søger man at opnå bl.a.: 1) information, 2) angstreduktion, 3) opøvning af kommunikation og feedback, 4) korrektion af destruktive samlivsmønstre og 5) holdningsændringer. Sexterapi kan anvendes over for såvel »rene« psykogene dysfunktioner som den psykogene overbygning, der ofte ledsager de somatogene dysfunktioner.

På en række punkter adskilte Masters & Johnsons sexterapi sig fra gængse former. De behandlede par frem for enkeltpersoner og med såkaldte koterapeuter (en kvinde og en mand), de selv havde uddannet. Parrene kom tilrejsende fra hele USA til daglige konsultationer 14 dage i træk (inkl. lørdag-søndag), de boede imens på et hotel tæt ved instituttet. Dagene var nøje struktureret, de blev indledt med en udførlig anamnese og en grundig somatisk undersøgelse. Terapiens resultater overgik tilsyneladende andre behandlingsformers, og snart opstod der sexterapiklinikker over hele USA.

Jeg læste straks begge deres bøger og husker såvel de begejstrede som de skeptiske reaktioner, især fra psykodynamisk hold. Selv forholdt jeg mig ret tøvende, især over for brugen af instrukser, som jeg opfattede som naive forsøg på at brase gennem døren. Men snart måtte jeg revidere min forhastede indstilling. I 1971 fik jeg en invitation til en sexologisk konference i St. Louis, hvor jeg traf såvel Masters & Johnson som flere af deres koterapeuter. Skønt Masters & Johnsons institut ellers var yderst reserveret over for fremmede, fik jeg lov til at høre en række af dets originale optagelser af sexterapi. De viste sig at være langt mere psykodynamiske, end jeg havde kunnet læse mig til fra deres publikationer. Efter opholdet i St. Louis fulgte ophold på Kinsey-instituttet i Bloomington, Johns Hopkins Hospital i Baltimore og Cornell University i New York, der yderligere øgede min respekt for amerikansk sexologi.

Da jeg i 1973 blev overlæge ved Rigshospitalets psykiatriske poliklinik, fik vi også sexologiske henvendelser og mulighed for at afprøve sexterapi på danske patienter. Samtidig inviterede WHO mig til at indgå i planlægningen af en konference: Education and Treatment in Human Sexuality. The Training of Health Professionals, 6.-12. februar 1974 i Genève. Det blev et superprofessionelt møde med deltagelse af 21 af de bedste kliniske sexologer fra Europa og USA. Bl.a. psykiateren og analytikeren Helen Kaplan , der ledede et sex therapy program ved Cornell Hospital i New York. Hun, der ikke var uddannet af Masters & Johnson , medbragte en korrektur af sin første bog, »The New Sex Therapy« (7), hvori hun redegjorde for Masters & Johnsons sexterapi ud fra en psykodynamisk vinkel. Især hendes eksempler på modstandsreaktioner og deres bearbejdelse var fornyende. Bogen var endnu ikke udkommet, men de fotokopier, jeg tog med hjem, studerede vi ivrigt. Og det blev Kaplan , der gav os den endelige impuls til at afprøve sexterapi på Rigshospitalet. Efterhånden i modificeret form med 1-2 konsultationer ugentlig under parrets sædvanlige hverdag, og hvor koterapeuterne blev afløst af en enkelt terapeut. Dette er nu terapiformatet i de fleste lande.

Vi fik hurtigt flere sexologiske klienter, end vi kunne overkomme, og startede en »samlivsgruppe« af frivillige terapeuter fra hele psykiatrisk afdeling O. Vi dannede en formaliseret supervisionsgruppe og inviterede udenlandske samlivsterapeuter til at holde kurser. I 1976 udkom den første lærebog i klinisk sexologi på et nordisk sprog (8), og i 1977 udkom de første artikler om vores beh andling af seksuelle dysfunktioner (9, 10). Dette forløb, indtil oprettelsen af Rigshospitalets sexologiske klinik i 1986, er udførligt beskrevet andetsteds (11).

I en nekrolog ved William Masters død i 2001 skrev instituttets mangeårige medarbejder Robert Kolodny (12): »The sex therapy program that Masters and Johnson devised was a sophisticated short-term intensive psychotherapy process for couples that used an eclectic mix of behavioral tasks, dyadic work on communication patterns, cognitive techniques, and other elements in combination with practical sex education, permission-giving, and attention to individual and couple issues that went far beyond what most professionals invisioned it to be. While it was primarily directive rather than interpretive, it certainly entailed considerable effort on the part of the therapists to help each member of a client couple achieve insights into the factors causing or maintaining their sexual and relationships difficulties. In a typical case, less than 20% of the time in therapy was actually spent discussing sex at all: Considerably more time was spent dealing with such matters as emotions, intimacy, personalities, the vagaries of male-female communications, body-image, problem-solving resistance, ego defenses, and every day hurdles to couples finding personal satisfaction«.

Samlivsterapi og sensualitetstræning (»sensate focus«)

Efter min og andre »sexologers« erfaring beskæftiger vi os ikke primært eller overvejende med noget seksuelt, snarere med kommunikation. Især hvorledes mennesker går skævt af hinanden - eller sig selv - og de følger det får. Det kan være savn, frustration, skyld, længsel, aggressivitet, ensomhed, usikkerhed og angst. Og det særlige ved »sexologer« er ikke optagethed af sex, men fortrolighed, at det seksuelle betragtes som en selvfølgelig del af livet. Men også fortrolighed med seksualitetens vildveje og skævvridninger.

Bl.a. derfor forekom betegnelsen sexterapi »skæv« på dansk. Det var hele mennesker og deres samspil vi beskæftigede os med, ikke kun deres kønsorganers funktion. I stedet foretrak vi betegnelsen samlivsterapi. Og vi forstod, at for at være en god »sexolog« måtte man først og fremmest have en psykoterapeutisk uddannelse. Resten, den nødvendige seksualmedicin, skulle vi nok få lært. Hele denne udvikling nåede vi først frem til efter nogle år, hvor især vore erfaringer med sensualitetstræning fik betydning.

Mennesker meddeler sig jo ikke blot gennem talen, men også med kropssproget og berøring. Og mens mange terapier skyr al berøring, inddrages såvel kropssprog som berøring i samlivsterapi. Alle ved, at fysisk berøring også har mental betydning. Berøring kan udløse følelser, glade og triste, kærlige og aggressive og glemte ting kan dukke op. Sådanne følelser kan være befriende, men også angstprovokerende, især hvis man er uforberedt på dem. Måske er det en af grundene til, at mange vægrer sig ved berøring - »ikke alt det føleri«, siger de, vel vidende hvad de risikerer. Men man kan komme i så god vane med at undgå berøring, direkte og overført, at man mister evnen både til at give og tage imod, fx i samlivet med et andet menneske. Samlivsterapeuter møder mange mennesker, der netop har det sådan. Og meget logisk prøver man at genoptræne dem i at give og modtage berøring i samværet med deres partner. Øvelsen er uhyre enkel og går ud på, at parterne skiftevis er den ydende og den modtagende, og at hele kroppen inddrages uden at hensigten er seksuel stimulering. Det er en træning og genoptræning i at bruge sine sanser og registrere de følelsesmæssige reaktioner samt drage en vis konsekvens af dem. En konsekvens, som måske kan føre en nærmere til partneren, men det modsatte kan også ske. Psykoterapi er ikke uden risikomomenter, sensualitetstræning heller ikke. Parret instrueres nøje i denne øvelse, men i samarbejdets form, ikke som eksercits, og man går ikke hurtigere frem, end at parret kan følge med. De gennemfører øvelsen hjemme nogle gange og beretter næste gang om, hvordan det er gået. Nogle par kan gå videre til terapiens næste trin efter ugers forløb, andre må blive på dette sted i lang tid. Samlivsterapiens resultat står og falder ofte med forløbet af denne, i begyndelsen ikkegenitale berøringsøvelse.

Studerende, der hører om øvelsen, spørger ofte, om det virkelig kan være nødvendigt at lære voksne mennesker noget så enkelt som at give og modtage berøring. Det ser det åbenbart ud til. Og selvfølgelig kan den anvendes uhensigtsmæssigt. Men tilbudt på rette måde og aflæst med tilstrækkelig kyndighed, vil man opdage, at sensualitetstræning ud over sin egenværdi kan virke som en sonde ned i katatyme områder, kan aktivere både intra- og interpsykiske konflikter, kan belyse hæmninger, misforståelser, tabuforestillinger, magisk tænkning og kan åbenbare længe undertrykt skyldfølelse, aggressivitet og frygt. Øvelsen er et psykoterapeutisk værktøj, der kan fremme mobiliseringen af det materiale, der skal arbejdes med i terapien, og som terapeuten skal hjælpe parret med at klargøre og gennemarbejde. Heri ligner samlivsterapi andre former for psykoterapi.

Den måde, klienterne reagerer på under sensualitetstræning, er almenmenneskelig. Under samlivsterapi har man blot mulighed for at iagttage, hvorledes sensualitetstræning kan gøre mennesker mere modstandsdygtige mod fortrædeligheder og skuffelser og gøre dem stærkere, mere usårlige og overbærende, såvel over for sig selv som over for andre. Det er en måde at være sammen på, som næsten alle mennesker, uanset alder, kan have udbytte af. Omvendt er dette naturligvis ikke en opfordring til, at alle begynder at røre ved hinanden, man må respektere andres grænser og kende sine egne. Men vi må vedgå os vort behov for at røre og blive rørt ved og ikke undertrykke det - og da slet ikke ud fra nogle falske forudsætninger om, hvad der er mandigt og kvindeligt. Denne undertrykkelse kan starte tidligt i barndommen, og får for nogen den konsekvens, at de som voksne må søge hjælp til at genvinde noget, der burde være det selvfølgeligste i verden. Endnu værre er de mennesker stillet, som end ikke erkender, hvor beskårne de er blevet, ikke ved hvad de har mistet, og som overfører deres fortrykte indstilling til andre.

Andre terapeuters erfaringer

Allerede i 1. udgave af »Klinisk Sexologi« (8) citerede jeg en tysk psykosomatiker, Horst-Eberhard Richter (13), der omtalte et par, hvor manden var åben og meddelsom, mens konen virkede fjendtlig. Richter anførte, at ifølge gængs lægelig tradition vil man hurtigt spørge sig selv: »Egner disse mennesker sig til behandling? Er de tilstrækkeligt differentierede, intelligente, samarbejdsvillige osv.?« Man søger at finde nogle objektive holdepunkter for, om disse mennesker er værd at beskæftige sig med. Men, fremhævede Richter , det er lige så vigtigt at stille den subjektive indikation, dvs. spørge: »Hvordan er terapeutens egnethed i forhold til disse mennesker?« Mange læger mener ganske vist, at det er tilstrækkeligt, hvis terapeuten er veluddannet og alment respekteret. Men, sagde Richter , det er en for læger »erhvervstypisk, traditionel selvovervurdering«, og man må altid spørge sig selv: »Disse mennesker søger hjælp, er jeg egnet til at være terapeut for dem? Hvad fremkalder fx disse to mennesker i mig? Kan jeg omgås den part, der med åbne arme kommer mig i møde for at søge hjælp, uden en for snæver fraternisering eller ængstelig, defensiv holdning? Kan jeg på den anden side henvende mig til den forhærdede, genstridige partner uden illusioner og med venlighed og optimisme?«. Og Richter fortsatte: »Sådanne følelser, som man registrerer i sig selv, er et indikationskriterium, der fortjener samme opmærksomhed som en objektiv vurdering at klienterne. Hvis man som terapeut øver sig i at undersøge de følelser, der opstår i en ved det første interview og tager dem i betragtning, så vil man drage væsentlig fordel af det. Dertil kommer, at sådanne følelser alligevel spiller ind ved indikationsafgørelsen, selvom man ikke vil indrømme det. Når man altså gør sig sine følelser bevidst, så gør man kun noget nyt, for så vidt som man tager en determinant i betragtning, som altid har spillet en rolle i denne situation, i stedet for at fornægte den«. Richter talte i denne forbindelse om »terapeutens emotionelle bæredygtighed«. Når jeg citerede Richter , skyldtes det ikke, at hans betragtninger er originale, men fordi han beskriver nogle krav, som man må stille til alle læger m.fl., der vil give sig af med seksualrådgivning ud over det intetsigende. Og i håb om, at flere læger ville påtage sig gængse sexologiske opgaver, uden at deres emotionelle bæredygtighed unødigt blev belastet. Richters lille bog kan stadig anbefales. Det samme gælder en artikel af den danske psykiater og analytiker Thorkil Sørensen (14). Bl.a. skrev han: »Det kan undre, at sexologi og psykiatri har været så adskilt, at sexologer ikke var synderligt interesserede i psykoterapi, medens psykoterapeuter, for slet ikke at tale om psykoanalytikere, så med en vis despekt på sexologien.

Sexologisk behandling eller samlivsterapi, fører ofte til forhold, der gør behandlingen vanskelig, når den ses som psykoterapi. Ved psykoterapi søger terapeuten at holde en række faktorer konstante for at skabe ro til, at patienten kan samle styrke til at gennemføre angstvoldende tankekonfrontationer og handlinger. Når både psykiske og legemlige forhold involveres så kraftigt som ved samlivsterapi, kan det være vanskeligt at opnå den ro og overskuelighed. Et andet problem er, at patient og terapeut ofte oplever de foreliggende følelser fundamentalt forskellige«.

Thorkil Sørensen understregede, at »I samlivsbehandling er den snævre medicinske/biologiske model ikke tilstrækkelig« og at, ud over den analytisk orienterede synsvinkel »hvor et af hovedprincipperne er at integrere en intellektuel oplevelsesform med en emotionel« må man tillige »benytte en multidimensionel model, hvor blandt andet eksistentielle og sociale forhold inddrages. Det vigtigste er dog studiet af de fænomenologiske forhold«.

Og i artiklens konklusion bemærkes: »Som forslag til en overordnet struktur for gennemførelse af psykoterapeutisk orienteret samlivsterapi kan følgende skema anbefales:

Opbyg den terapeutiske alliance.

Led efter Modstand

Dynamisk materiale

Overføring

_ _ _

_ _ _

Klarificer

Konfronter

Gennemarbejd

Skeln terapiresultat fra acting out

Planlæg afslutning«.

Endelig anfører han: »Ikke alle psykoterapier giver sig udslag i ændringer i patientens livsførelse. Det er imidlertid ved sexterapier oftest et af målene, at der sker sådanne ændringer, f.eks. i form af, at patienten får mulighed for orgasme, erektion eller befrielse for en generende vaginisme. Da der er forbindelse mellem de forestillinger, man som individ gør sig, og de reaktioner man har, vil en ændring i opfattelsesmåde derfor ofte føre til ændringer i ens handlingsmønster. Som tidligere nævnt skal man være opmærksom på, om ændringerne i handlingsmønstret har til formål at hindre indsigt. Hvis det er tilfældet, drejer det sig måske ikke om terapeutiske fremskridt betinget af indsigt, men om acting out«.

Til slut en kort bemærkning af psykologen Bo Møhl (15) om beskrivelsen af samlivsterapi i de tre udgaver af min lærebog (8): »Fokus ligger stadig væk i anvendelse af sensualitetstræning samt konflikt- og modstandsbearbejdning, men i forhold til Masters & Johnsons overvejende adfærdsterapeutiske tilgang tænkes der langt mere psykodynamisk i »Klinisk Sexologi« - og hermed nærmer samlivsterapien i Hertofts udgave sig den psykodynamisk orienterede korttidsterapi, som fx Sifneos (16) har beskrevet den«.

Reprints: Preben Hertoft , Kulsviervænget 15, DK-2800 Lyngby.

Antaget den 4. juni 2002.