Pulsoksimetri til perioperativ overvågning

Indførelsen af pulsoksimetri har muliggjort noninvasiv og kontinuerlig måling af iltsaturation og puls [1]. Tidlig advarsel om faldende ilttension er hovedværdien af pulsoksimetri. Dette er væsentligt, da det for den enkelte patient er uforudsigeligt, hvornår hjernen, hjertet eller andre organer vil tage skade af for lav ilttension. Mange andre faktorer såsom hjertets minutvolumen, hæmoglobinkoncentration og iltbehov kan desuden påvirke den lavest tolerable ilttension.

Advarsel perioperativt om faldende ilttension giver mulighed for tidlig indgriben og korrektion af hændelser (f.eks. af utilstrækkelig gastilførsel, øsofageal intubation eller uheldig anæstesiudøvelse), der ellers kunne forårsage postoperative komplikationer og endda død [2]. Overvågning med pulsoksimetri perioperativt burde således generelt forbedre patienternes tilstand efter anæstesi.

I flere studier har man vist tendens til hyppig forekomst af episoder med hypoksæmi både på operationsstuen og i opvågningsafdelingen, og til at overvågning med pulsoksimetri muliggør tidlig indgriben og korrektion [3, 4].

I det følgende gennemgås et Cochrane-review, hvor den reelle effekt af perioperativ overvågning med pulsoksimetri søges beskrevet. Herunder søges samtidig at få uhensigtsmæssige hændelser, som kunne tænkes forebygget eller formindsket ved brug af pulsoksimetri, identificeret. Følgende hypotese blev testet: Brug af pulsoksimetri er forbundet med forbedret opdagelse af - og dermed behandling af - hypoksæmi, og brug af pulsoksimetri per se reducerer såvel morbiditet som mortalitet perioperativt [5].

Effekt af perioperativ overvågning med pulsoksimetri

I denne analyse blev alle randomiserede, kontrollerede undersøgelser, der omhandlede brug af pulsoksimetri eller ingen pulsoksimetri perioperativt, inkluderet.

Effektmål for analysen var: 1) episoder konstaterbare ved pulsoksimetri: hypoksæmi, 2) årsager til episoder med hypoksæmi: patientrelaterede (respiratoriske eller mekaniske) eller andre, 3) forskellige interventioner, som kan forebygge, svække eller afkorte hypoksæmiepisoder (f.eks. endotrakeal intubation, ilt- eller væskebehandling), 4) enhver alvorlig komplikation, som sker under anæstesi eller i den postoperative periode (respiratorisk, kardiovaskulær, renal eller hepatisk insufficiens, neurologisk eller kognitiv dysfunktion eller alvorlig antibiotikakrævende infektion) og 5) intra- eller postoperativ mortalitet og 6) varighed af rekonvalescens.

Ved søgning fandtes i alt seks studier, hvoraf fire studier [6-9] med data fra 21.773 patienter var blevet vurderet egnet til analyse (Tabel 1 ). I de fire studier benyttede man forskellige måder til vurdering af det postoperative forløb. To af disse vurderede hændelser med hypoksæmi målt enten ved blodgasanalyse eller pulsoksimetri [6, 7]; i begge fandt man, at anvendelsen af pulsoksimetri ikke havde nogen effekt på hyppigheden af postoperative komplikationer. Hypoksæmi blev dog reduceret i pulsoksimetrigruppen både på operationsstuen og på opvågningensafdelingen. Under observation på opvågningsafdelingen var hyppigheden af hypoksæmi således 1,5-3 gange mindre i pulsoksimetrigruppen end i kontrolgruppen. I et studie vurderede man den postoperative kognitive funktion og fandt heller intet, som kunne tyde på mindre kognitiv svækkelse efter perioperativ overvågning med pulsoksimetri [8].

I et andet og større studie, der inkluderede 20.802 patienter, fandt man postoperative komplikationer hos 10% af patienterne i pulsoksimetrigruppen og hos 9,4% af patienterne i kontrolgruppen [9]. Varigheden af hospitalsophold var i begge grupper fem dage. Også her var det ikke muligt at dokumentere, at brug af pulsoksimetri reducerede den samlede hyppighed af postoperative komplikationer.

Praktiske perspektiver

I studierne blev det bekræftet, at man ved pulsoksimetri kan opdage hypoksæmi og relaterede hændelser. Men ud fra den systematiske litteraturgennemgang er der ikke tilstrækkelig evidens til at kunne konkludere, at overvågning med pulsoksimetri perioperativt påvirker patienternes morbiditet eller mortalitet.

Studiernes resultater viste imidlertid, at overvågningen havde visse følger. Der blev bl.a. givet mere ilt og naloxon til pulsoksimetripatienterne, men alligevel fandtes der ingen reduktion i antallet af postoperative komplikationer. Dette kunne betyde, at en lille ændring i saturationen fra marginalt til tilfredsstillende niveau formentlig ikke gør nogen forskel for patienternes slutresultat.

Trods det at korrektion af diverse årsager til hypoksæmi sker hurtigere med end uden pulsoksimetri, ser det altså ikke ud til, at brugen af pulsoksimetri indebærer særlige fordele vurderet ud fra det endelige resultat.

Dette er i modsætning til de fleste anæstesiologers overbevisning. I et studie, hvor ugunstige respiratoriske hændelser var blevet analyseret, blev det anslået, at bedre overvågning ville have forhindret eller forebygget 72% af disse. I en anden analyse af betydningen af overvågningsudstyr med hensyn til forebyggelse af anæstesiologiske uheld blev det fundet, at næsten 60% af tilfældene med død eller hjerneskade formentlig kunne være undgået ved brug af mere udstyr [10]. Det skal dog bemærkes, at begge disse studier har flere begrænsninger, bl.a. manglende kontrolgruppe. En del af det største af studierne [10], bestod af spørgeskemaer, som skulle udfyldes af anæstesiologen. Disse skemaer viste, at 18% af anæstesiologerne vurderede, at de havde været i situationer, hvor pulsoksimetri havde hjulpet dem til at undgå enten en alvorlig hændelse eller komplikation, og 80% følte sig desuden mere sikre ved overvågning med pulsoksimetri. Det kan desuden argumenteres, at netop fordi hypoksiske episoder blev opdaget og behandlet, kan det ikke vides, hvordan billedet ville have set ud, hvis hypoksiske episoder hverken blev opdaget eller behandlet.

Målet med alt anæstesiovervågningsudstyr er direkte eller indirekte at reducere antallet af ugunstige hændelser. Det ubesvarede spørgsmål er imidlertid, om den enkelte anæstesiologs præstation ikke er af meget større betydning for at reducere hyppigheden af postoperative komplikationer end indførelse af nyt overvågningsudstyr og andre nye sikkerhedsinitiativer.

I dette Cochrane-review blev konkluderet, at når der tages forbehold for de inkluderede studiers relativt lille patientantal sat i relation til den sjældne forekomst af de vurderede hændelser, kan perioperativ overvågning med pulsoksimetri per se ikke dokumenteres at føre til forbedrede resultater.

Korrespondance: Anne Poulsen, Anæstesiologisk Afdeling, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

Antaget den 8. maj 2003.

H:S Bispebjerg Hospital, Anæstesiologisk Afdeling R.

This article is based on a study first reported in the Anesthesia and Analgesia 2003;96:426-31.

1. Severinghaus JW , Kelleher JF. Recent developments in pulse oximetry. Anesthesiology 1992;76:1018-38.
2. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984;60:34-42.
3. Møller JT, Wittrup M, Johansen SH. Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study. Anesthesiology 1990;73:890-5.
4. Møller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet 1998;351: 857-61.
5. Pedersen T, Pedersen BD, Møller AM. Pulse oximetry for perioperative monitoring. I: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
6. Bierman MI, Stein KL, Snyder JV. Pulse oximetry in the postoperative care of cardiac surgical patients. Chest 1992;102:1367-70.
7. Moller JT, Jensen PF, Johannessen NW et al. Hypoxemia is reduced by pulse oximetry monitoring in the operating theatre and in the recovery room. Br J Anaesth 1992;68:146-50.
8. Møller JT, Svennild I, Johannessen NW et al. Perioperative monitoring with pulse oximetry and late postoperative cognitive dysfunction. Br J Anaesth 1993;71:340-7.
9. Møller JT, Johannessen NW, Espersen K et al. Randomized evaluation of pulse oximetry in 20,802 patients: II. Perioperative events and postoperative complications. Anesthesiology 1993;78:445-53.
10. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ et al. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990;72:828-33.