Purulent coxitis hos 8-årig dreng forårsaget af Salmonella enteritidis

Salmonella enteritidis er en sjælden årsag til purulent coxitis hos børn. Diagnosen er klinisk og paraklinisk. Behandlingen er kirurgisk med drænage samt antibiotikabehandling, der tilrettes efter dyrkningssvar. Sygehistorien hos en 8-årig dreng beskrives. Purulent coxitis forårsaget af Salmonella enteritidis hos børn er ikke tidlige beskrevet i litteraturen. Hos børn er der beskrevet enkelte tilfælde af purulent coxitis med Salmonella thyphi hos en neutropenisk patient og hos en i øvrigt rask. Hos voksne er der især hos patienter med svækket immunforsvar beskrevet Salmonella coxitis. Ubehandlet purulent coxitis medfører destruktion af ledbrusken. Der er i øjeblikket en stigning i antallet af Salmonellainfektioner.

Sygehistorie

En 8-årig dreng blev indlagt. Han var tiltagende alment påvirket med forhøjet temperatur (39-40 ° C) og opkastninger gennem knap et døgn. Anamnestisk havde familien en måned før været på en uges sommerferie på Rhodos, hvor de nød lokal mad inklusive kød- og kyllingeretter. Tre uger efter ferien fik drengen som den eneste i familien gastroenteritis-symptomer med hyppige vandtynde afføringer og almen utilpashed i fire dage. Efterfølgende var han symptomfri i fem døgn, dog udløste et mindre vridtraume højresidige hoftesmerter. I løbet af aftenen blev han tiltagende alment påvirket med forhøjet temperatur (39-40 ° C) og opkastninger, og han blev derfor indlagt på regionshospital.

Ved ankomsten noteredes temperaturforhøjelsen, højresidige hoftesmerter med indskrænket bevægelighed samt C-reaktivt protein (CRP) 188 (ref. < 5) og leukocytter 21,9 (ref. 4,5-13,5). Ultralydsundersøgelse (UL) påviste ansamling i højre hofte (Figur 1 ). Leddet blev aspireret. Behandling blev initieret med ceftriaxon 3,7 gram intravenøst 1 og gentamycin 185 mg intravenøst 1.

Fra aspiratet blev der dyrket Salmonella enteritidis. Efter yderligere to døgn blev han atter aspireret efter UL-påvist ansamling i højre hofteled (Figur 1 ). Da den kliniske tilstand og infektionstallene forblev uændrede, blev der efter yderligere to døgn foretaget synovektomi med indlæggelse af gentamycin. Dyrkningssvaret Salmonella enteritidis medførte justering af antibiotikabehandlingen, således blev gentamycin erstattet med ciprofloxacin 750 mg peroralt 2.

Leukocytskintigrafi foretaget to døgn senere viste opladning omkring højre hofteled samt højre sakroiliacaled. Patienten blev herefter overflyttet til universitetshospital.

Ved ankomst var CRP 1936 (ref. < 75) og leukocytter 11,2 (ref. 4,5-12,5). Efter overflyttelsen justeredes antibiotikabehandlingen til ciprofloxacin 400 mg intravenøst 2 og ceftriaxon 3 gr intravenøst 1. Der blev ikke foretaget yderligere kirurgi, og patientens kliniske tilstand og biokemiske parametre normaliseredes (CRP 451 og leukocytter 9,1). Efterfølgende kontrol magnetisk resonans (MR)-skanning viste opladning omkring højre hofteled. Barnet blev tilbageflyttet til regionshospital efter seks dages indlæggelse til fortsat intravenøs behandling. Barnet følges fortsat i ambulant regi mhp. eventuelle sequelae.

Diskussion

Ubehandlet purulent coxitis medfører akkumulering af pus i hofteleddet. Brusken destrueres af forhøjet intraartikulært tryk og ved enzymatisk nedbrydning. Diagnosen er klinisk og paraklinisk. Ofte anvendes UL til påvisning af ansamling. Ved mistanke om purulent artritis udføres aspiration mhp. mikroskopi samt dyrkning og restistensbestemmelse. Behandlingen er kirurgisk med drænage samt antibiotikabehandling, der tilrettes efter dyrkningssvar. Antibiotikabehandlingens varighed afhænger af klinik og paraklinik, men vil oftest være mindst fire uger. Primærbehandlingen inden dyrkningssvar kan være dicloxacillin (børn 15 mg/kg intravenøst 4) eller cefuroxim (børn 33 mg/kg intravenøst 3).

Differentialdiagnostiske overvejelser ved coxitis er de inflammatoriske og mekaniske/traumatiske ledsygdomme. Den hyppigste coxitis er den reaktive coxitis. Herved forstås aseptisk coxitis, der er udløst af tidligere infektion et vilkårligt sted i kroppen. I modsætning til purulent artritis er reaktiv artritis ofte oligo- eller polyartikulær og optræder efter et symptomfrit interval uger efter primærinfektionen. Da det drejer sig om en aseptisk artritis, vil dyrkning være negativ. Patienten er ikke alment påvirket. Infektionstallene kan være lettere forhøjede, men de er oftest normale. Prognosen ved reaktiv coxitis er fuldgod med et hurtigt selvlimiterende forløb. Behandlingen er symptomatisk med aflastning og smertestillende håndkøbsanalgetika.

MR-skanning og leukocytskintigrafi har ikke vundet indpas ved den primære udredning af coxitis og må ikke forsinke behandlingen. Ved behandlingssvigt eller atypiske forløb kan begge undersøgelser være berettigede.

På trods af fokus på og forebyggende arbejde mod salmonellakontamination af fødevarer ses infektioner jævnligt. Purulent coxitis forårsaget af salmonella er overordentlig sjælden, men da sygdommen er potentielt alvorlig, er et stigende antal salmonellainfektioner bekymrende.

Korrespondance: Vilhelm Engell, Ortopædkirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: docengell@hotmail.com

Antaget: 5. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen