Radikal prostatektomi ved avanceret prostatacancer

Der er ikke evidens for en gavnlig effekt af retropubisk radikal prostatektomi (RRP) ved fjernmetastaseret (M1) prostatacancer (PCa). Værdien af cytoreduktiv kirurgi (CTK), selv ved avanceret og M1-PCa, diskuteres dog. Vi præsenterer forløbet hos tre patienter, som havde M1-PCa og fik foretaget CTK med RRP.

Sygehistorier

I. Patienten var 44 år på diagnosetidspunktet. Koncentrationen af prostataspecifikt antigen (PSA) blev målt til 65 ng/ml, og en biopsi viste adenokarcinom Gleasonscore (GS) 3 + 4. Knogleskintigrafi viste metastase i højre trochanter. Han blev initialt behandlet med total androgenblokade og fik foretaget RRP tre måneder senere. Her fandtes pT3b med positive resektionsrande. To måneder senere blev der foretaget excision af højre hofte med indsætning af en total hoftealloplastik. Herefter blev der igennem flere år givet vekslende endokrin behandling, og patienten havde lavt, men måleligt PSA-niveau. Han var i velbefindende og i arbejde knap syv år efter diagnosen, PSA-niveauet blev da målt til 2 ng/ml, og en knogleskintigrafi viste normale forhold.

II. Patienten var 45 år på diagnosetidspunktet. En fjernet svulst på halsen viste sig at være en solitær metastase fra et adenokarcinom i prostata. PSA-niveauet blev målt til 218 ng/ml. Man påbegyndte behandling med bicalutamid som monoterapi med godt respons. Efter to år var PSA-niveauet umåleligt, og der blev foretaget RRP. Året efter blev bicalutamid skiftet til parenteral østrogenbehandling. Fem år efter diagnosen blev der givet 12 serier docetaxel pga. kastrationsresistent progression. Senere blev patienten strålebehandlet for metastatisk spinal kompression i Th 9. Efter seks et halvt år blev der skiftet til en luteinizing hormone-releasing hormone-antagonist (degarelix), og patienten indgik i protokolleret behandling med abirateronacetat. Efter syv år var patienten i live og arbejdsfør.

III. Patienten var 51 år på diagnosetidspunktet. PSA-niveauet blev målt til 2.120 ng/ml. Biopsi fra stor fikseret prostata viste adenokarcinom GS 5 + 4. En initial computertomografi viste et stort lymfeknudekonglomerat til højre for prostata og blæren. Umiddelbart blev der påbegyndt behandling med degarelix hver fjerde uge. PSA-niveauet faldt overraskende til 0,8 ng/ml efter tre måneder, hvor prostata fandtes skrumpet og mobil. Nye skanninger var uden tegn til disseminering. Der blev foretaget lymfadenektomi og RRP, hvor der blev fundet nekrotisk tumorvæv i periferien af kirtlen. Centralt blev der fundet vitalt tumorvæv, men frie resektionsrande. Der var ingen påviselige lymfeknudemetastaser. Der blev givet adjuverende stråleterapi med to gray 33 gange. Patienten har derefter været i behandling med degarelix. To år efter diagnosen var han i velbefindende, knogleskintigrafi viste normale forhold, og PSA-niveauet var umåleligt. Patienten var i fuldt arbejde og i stand til at løbe halvmaraton.

Diskussion

Ud af mere end 1.700 opererede patienter på vores afdeling var ovennævnte de eneste med metastaser på operationstidspunktet. Hos patient III blev M1 ikke sikkert påvist til trods for et PSA-niveau på 2.120 ng/ml. Alle tre patienter var velinformerede om den manglende evidens, men havde et stærkt ønske om mere aggressiv behandling end blot endokrin terapi. Hos alle tre blev påviste metastatiske læsioner kirurgisk fjernet før, i forbindelse med eller efter RRP. Forløbet hos disse tre har været påfaldende gunstigt, om end lang overlevelse også forekommer hos patienter, der blot behandles endokrint.

Dyreforsøg har vist, at CTK med fjernelse af primærtumoren kan sænke antallet af cirkulerende tumorceller og reducere cancerens metastatiske potentiale [1]. Ligeledes har kliniske observationer indikeret bedre effekt af endokrin behandling efter RRP end uden RRP. En simpel reduktion af tumorbyrden kan tænkes at forsinke progression [2], men andre faktorer kan også spille en rolle. F.eks. secernerer primærtumor substanser (bl.a. interleukin-6 og protease), der stimulerer og vedligeholder vækst af metastatiske celler [3]. Et andet argument for at tilbyde RRP selv ved M1-sygdom er ønsket om at reducere hyppigheden af lokale PCa-manifestationer som infravesikal obstruktion, hydronefrose/uræmi og hæmaturi.

De seneste år har budt på nye livsforlængende medicinske behandlinger af M1-PCa [4], og evidensen for værdi af strålebehandling efter RRP hos højrisikopatienter synes at være solid [5]. Begrebet »multimodal terapi« har således fået ny betydning, og en mulig gunstig effekt af lokalbehandling af primærtumor hos patienter med dissemineret sygdom er genstand for stigende interesse. Kliniske studier, hvor primærtumoren fjernes eller strålebehandles hos sådanne patienter, er undervejs eller i planlægningsfase. P.t. bør RRP kun tilbydes patienter, der har klinisk lokaliseret PCa.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Martin Andreas Røder, Urologisk Forskningsenhed, Urologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: andreasroder@gmail.com

ANTAGET: 7. marts 2012

FØRST PÅ NETTET: 7. maj 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Swanson G, Thompson I, Basler J et al. Metastatic prostate cancer - does treatment of the primary tumor matter? J Urol 2006;176:1292-8.
2. Oefelein MG, Ignatoff JM, Clemens JQ et al. Clinical and molecular followup after radical retropubic prostatectomy. J Urol 1999;162:307-10.
3. Almasi CE, Brasso K, Iversen P et al. Prognostic and predictive value of intact and cleaved forms of the urokinase plasminogen activator receptor in metastatic prostate cancer. Prostate 2011;71:899-907.
4. Osanto S, van Poppel H. Emerging novel therapies for advanced prostate cancer. Ther Adv Urol 2012;4:3-12.
5. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 2009;181:956-62.