Randomiseret sammenligning af genanvendelig støvle og letvægtsgips til behandling af førstegangs akillesseneruptur

Introduktion: Formålet med dette studie var at sammenligne en genanvendelig støvle (cam-walker) med en letvægtsgips. Vi forventede, at cam-walker ville være sammenlignelig med gips, og at patienttilfredsheden ville være større.

Materiale og metoder: I alt 50 patienter med førstegangs akillesseneruptur blev randomiseret til enten gips eller cam-walker. Begge grupper blev immobiliseret i otte uger. Alle patienter blev undersøgt fire og 12 måneder efter skaden.

Resultater: Hos 29 patienter behandlet med gips fandt vi fem rerupturer (17%). Der var ingen rerupturer hos 21 patienter behandlet med cam-walker. Vi fandt en ikke statistisk signifikant forskel mellem de to grupper med en p-værdi på 0,066 ved Fishers eksakte test. Der var ingen forskel i alder, køn, patienttilfredshed, dominant/non-dominant ben, muskelstyrke og bevægelighed de to grupper imellem.

Diskussion: Cam-walker er et anvendeligt alternativ til letvægtsgips ved førstegangs akillessenerupturer. Der findes forskel i antallet af rerupturer, men den er dog ikke statistisk signifikant. På grund af den store risiko for type 2-fejl er der dog mulighed for, at et større patientmateriale ville vise en signifikant forskel i antallet af rerupturer.

Den konservative behandling af akillessenerupturer er traditionelt immobilisation i gips i 6-8 uger.

I perioden 1994-1997 foretog vi på Hillerød Sygehus en prospektiv, randomiseret undersøgelse af behandling af konservativt behandlede førstegangs akillessenerupturer enten med letvægtsgips (Delta-lite) eller cam-walker.

Cam-walker (Fig. 1 ) er en aftagelig, genanvendelig støvle, der påsættes med velcrobånd. Den er udstyret med et hængsel, der gør det muligt at stille ankelleddet i op til 30° spidsfod. Det primære mål var at undersøge, om letvægtsgipsen kunne erstattes med en CAM-valker uden øgning i rerupturfrekvensen. Ved at erstatte gipsen med cam-walker forventede vi desuden en større patienttilfredshed, og at den var sammenlignelig med gipsen med hensyn til resultater.

Cam-walker har den fordel, at prisen per behandling er under halvdelen af prisen på en letvægtsgips.

Materiale og metoder

Diagnose og inklusionskriterier

Diagnosen blev stillet på baggrund af den kliniske undersøgelse med nedsat plantarfleksionskraft, en palpabel defekt i akillessenen samt positiv Thomsons test. Eksklusionskriterier var tidligere akillesseneruptur, sent diagnosticerede rupturer, alder under 18 år, forudgående dårlig gangfunktion, konkurrerende lidelser og tilstande, der sandsynliggjorde, at patienten ikke var i stand til at følge behandlingsplanen.

Design og patientgrundlag

I undersøgelsen indgik efter informeret samtykke 50 patienter. Heraf var de 35 mænd og de 15 kvinder. Medianalderen var 42 år med en spredning fra 25 til 66 år.

Undersøgelsen forløb som en konsekutiv serie fra 1994 til 1997. Den blev udført som en prospektiv, randomiseret undersøgelse og var godkendt af den regionale videnskabsetiske komité.

Randomiseringen foregik ved, at patienten efter inkludering trak en ud af 60 lukkede kuverter. Ifølge halvdelen af disse skulle patienten behandles med cam-walker, i den anden halvdel med gipsbandage.

Begge grupper blev behandlet med otte ugers bandagering, de første fire uger med foden i 30° spidsfod uden belastning, efterfulgt af fire uger med foden i neutral stilling, hvor patienterne belastede til smertegrænsen. I undersøgelsen kunne alle fødder rettes til neutral stilling efter fire uger. Efter fjernelse af bandagen brugte patienterne egne sko med hælforhøjelse i fire uger. De blev desuden rådet til at afholde sig fra sportsaktivitet i seks måneder. Patienter behandlet med cam-walker måtte ikke fjerne bandagen i behandlingsperioden.

På tidspunktet for fjernelse af bandagen udfyldte patienterne et spørgeskema vedrørende bandagegener, såsom kløe, sved/varme og besværet af- og påklædning. Patienterne graderede generne på en visuel analogskala (VAS) fra et til ti med et som konstante gener og ti som ingen gener overhovedet.

Patienterne blev kontrolleret fire samt 12 måneder efter uheldet. Kontrollen bestod dels i en VAS til subjektiv funktionsvurdering på undersøgelsestidspunktet, dels i en objektiv undersøgelse. Ved denne registrerede vi lægomfang, bevægelighed i ankelleddet og plantarfleksionskraft dels ved hæl-gulv-afstand ved stand på et ben, dels ved en egentlig kraftmåling ved hjælp af et manometer placeret under caput af metatarsalknoglerne med anklen i 90° fleksion, hvorved plantarfleksionskraften kunne registreres.

Databehandling og statistik

Statistisk sammenligning mellem gruppen af patienter behandlet med gips og patienter behandlet med cam-walker blev udført med Mann-Whitneys test.

Statistisk sammenligning af rerupturfrekvensen blev udført med Fishers eksakte test. Ved udregning af type 2-fejl er anvendt en MIREDIF på 25%.

Resultater

Niogtyve patienter blev behandlet med gipsbandage, af disse havde fem reruptur (17%), alle inden for den første måned efter fjernelse af bandagen. Disse fem patienter blev alle opereret og udgik herefter af undersøgelsen.

Enogtyve patienter blev behandlet med cam-walker. I denne gruppe blev der ikke observeret rerupturer.

Ved 12-måneders-followupundersøgelsen var en patient død i levercoma og udgik derfor naturligvis af den videre undersøgelse. En patient fra hver gruppe ønskede ikke at deltage i den videre undersøgelse. Herefter resterede 42 patienter, de 23 havde været gipsbehandlet, de 19 behandlet med cam-walker . Femten patienter havde ruptur på det dominante ben og 27 på det non-dominante.

Der var ingen forskel på alder, kønsfordeling eller dominant/non-dominant ben i de to gr upper, ej heller hos de fem patienter med reruptur (Tabel 1 og Tabel 2 ).

Der fandtes ingen statistisk signifikant forskel i frekvensen af reruptur grupperne imellem, dog registrerede vi alle fem rerupturer i gruppen, der var behandlet med gips, og ingen i gruppen med cam-walker.

Som det fremgår af Tabel 1 fandt vi ingen forskel i patienternes tilfredshed/utilfredshed med bandagerne.

Den subjektive funktionsvurdering og de objektive mål fire og 12 måneder efter skaden var ligeledes ens i de to grupper.

Diskussion

Målene med behandling af den akutte akillesseneruptur må være at genoprette længde og tension i senen og således forsøge at genskabe mest mulig styrke og optimal funktion. Det er stadig diskuteret, hvorvidt kirurgisk eller konservativ behandling bør foretrækkes. Der er generel enighed i litteraturen om begge metoders tilfredsstillende resultater. Visse forfattere anbefaler kirurgisk behandling, hvis patienten er ung og aktiv sportsudøver, da det ser ud til, at opererede patienter får en lidt bedre funktionel kapacitet og hurtigere kan vende tilbage til aktiv sportsudøvelse (1-3). Endvidere anbefaler nogle forfattere, at sent opdagede rupturer (længere end én uge fra ruptur til diagnosetidspunkt) behandles operativt (2). De hyppigste komplikationer ved konservativ behandling er risikoen for reruptur samt posttraumatisk forlængelse af akillessenen (2-6). Derimod ses komplikationer i form af infektion, nerveskade samt større postoperative hud- eller bløddelsdefekter kun efter kirurgisk behandling (1, 3, 6, 7).

Der er set en stigning i incidensen af akillessenerupturer i Vesten over de sidste årtier. Årsagen til dette skal nok findes i den øgede popularitet af sportsudøvelse i gruppen af midaldrende. Det er derfor af betydning at mindske komplikationer til behandlingen af akillessenerupturer samt at gøre behandlingen så patientvenlig som mulig. Den konservative behandling af akillessenerupturer er traditionelt gips i 6-8 uger. Flere arbejder, hvor gips sammenlignes med mere funktionelle bandager, har vist, at patienter behandlet med funktionel bandage hurtigere genvandt mobilitet samt hurtigere kunne genoptage sportsaktiviteter, uden at dette blev forbundet med større rerupturfrekvens (8, 9).

Bandagen kunne fjernes ved fysioterapi, som derved kunne gøres mere intensiv. Patienterne udtrykte endvidere større tilfredshed med bandagen (9).

I vores arbejde blev der ikke observeret signifikant forskel i de to grupper af konservativt behandlede akillessenerupturer, hvad enten de blev behandlet med gips eller cam-walker. Der var dog en forskel på antallet af rerupturer.

Samlet var rerupturfrekvensen på 10%, hvilket svarer til, hvad tidligere arbejder har vist (5-7, 10). Det var bemærkelsesværdigt, at der ikke fandtes rerupturer i gruppen behandlet med cam-walker. Men forskellen var ikke statistisk signifikant, idet p-værdien var 0,066. Der er dog det forbehold, at risikoen for type 2-fejl er 44%. Med størrelsen på vores patientmateriale er det således ikke muligt at diskriminere mellem en rerupturfrekvens på henholdsvis nul og 17%. Var tendensen fortsat, ville et større patientmateriale have vist en signifikant forskel i frekvensen af rerupturer.

Da patienterne i cam-walker- gruppen selv kunne justere på velcrobåndene, har støvlen formentlig ikke immobiliseret akillessenen i samme grad som i gipsgruppen. Man kunne formode, at det har medført en bedre remodellering af senevævet og dermed mindsket risiko for reruptur.

Umiddelbart kan det undre os, at der ikke fandtes større patienttilfredshed med cam-walker end med gipsen. Cam-walker er en mere fleksibel bandage, kan indstilles individuelt og tillader derfor nemt justeringer ved kløe eller trykgener. Formentlig ville patienttilfredsheden med cam-walker stige, såfremt man tillod fjernelse af bandagen om natten, ved bad og under fysioterapi. Umiddelbart tyder litteraturen på, at dette vil kunne gøres i et vist omfang uden en øgning af komplikationsfrekvensen (8, 9), dette må dog undersøges nærmere. Den store fordel ved cam-walker er endvidere prisen. Ved genbrug af yderstøvlen fem gange og inderstøvlen to gange var prisen 280 kr. per patient. Anlæggelse af Delta-lite i henholdsvis spidsfod og neutral stilling kostede samlet 700 kr. per patient.

Konklusion

Ud fra ovenstående må vi konkludere, at cam-walker er et anbefalelsesværdigt alternativ til letvægtsgips til behandling af akillessenerupturer. Der findes ingen statistisk signifikant forskel på de to behandlinger, hverken med hensyn til patienttilfredshed, kraft eller bevægelighed i ankelleddet, men pga. den store risiko (44%) for type 2-fejl er der en mulighed for, at behandling med cam-walker giver færre rerupturer end behandling med traditionel letvægtsgips. Dette må undersøges på ny med et større patientgrundlag.

Oleg Funck Petersen, Bjarkesvej 6, st. th., DK-2000 Frederiksberg.

Antaget den 28. februar 2002.

Hillerød Sygehus, ortopædkirurgisk afdeling O.

1. Saltzman CL, Tearse DS. Achilles tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6: 316-25.
2. Leppilahti J, Orava S. Total achilles tendon rupture. A review. Sports Med 1998; 25: 79-100.
3. Hattrup SJ, Johson KA. A review of ruptures of the achilles tendon. Foot Ankle 1985; 6: 34-8.
4. Edna T. Non-operative treatment of achilles tendon ruptures. Acta Orthop Scand 1980; 51: 991-3.
5. Lildholdt T, Munch-Jørgensen T. Conservative treatment of achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1976; 47: 454-8.
6. Nistor L. Surgical and non-surgical treatment of achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 394-9.Reilmann H, Forster EW, Weinberg AM, Bruggemann F, Peukert J. Conservative functional therapy of closed rupture of the achilles tendon. Treatment approach and analysis of results. Unfallchirurg 1996; 99: 576-80.
7. Gillies H, Chalmers J. The management of fresh ruptures of the tendo achillis. J Bone Joint Surg 1970; 52A: 337-43.
8. Saleh M, Marshall PD, Senior R, MacFarlane A. The Sheffield splint for controlled early mobilisation after rupture of the calcaneal tendon. A prospective, randomised comparison with plaster treatment. J Bone Joint Surg (Br) 1992; 74: 206-9.
9. Lea R, Smith L. Non-surgical treatment of tendo achilles rupture. J Bone Joint Surg 1972; 54A: 1398-407.