Rationel antibiotikabehandling kan opnås ved audit og undervisning

Antibiotika adskiller sig fra andre lægemidler ved, at deres virkning ikke er rettet mod symptomerne, men derimod direkte mod sygdommens årsag: de mikroorganismer, som forårsager infektionen. For at vi kan kalde en antibiotikabehandling rationel, må der derfor være en begrundet mistanke om, at sygdommen er forårsaget af bakterier. Denne mistanke baseres ofte alene på patientens kliniske tilstand, men bør, hvor det er muligt, suppleres med mikrobiologisk diagnostik for at undgå overbehandling og samtidig sikre, at den antibiotiske behandling rettes så præcist som muligt imod den mistænkte mikroorganisme.

ANTIBIOTIKAFORBRUG OG -RESISTENS

Forekomsten af antibiotikaresistente bakterier er nøje korreleret med forbruget af antibiotika [1]. Der er i Danmark en stigende forekomst af resistente bakterier og et stigende forbrug af antibiotika såvel på hospitalerne som i primærsektoren [2]. Inden for de seneste ti år er antibiotikaforbruget i Danmark steget fra ca. 14 definerede døgndoser (DDD) pr. 1.000 indbyggere pr. døgn i 2001 til ca. 19 DDD pr. 1.000 indbyggere pr. døgn i 2010.

Størstedelen af alle infektioner behandles i almen praksis, og de praktiserende læger er ansvarlige for omkring 90% af al antibiotikabehandling. I almen praksis anvender man overvejende smalspektrede antibiotika som fenoxymethylpenicillin. Hospitalerne tegner sig for de resterende 10% af antibiotikabehandlingen, og her er der især tale om mere bredspektrede midler som amoxicillin, quinoloner og makrolider. Af hensyn til resistensudviklingen er det vigtigt at begrænse både det store samlede forbrug og forbruget af bredspektrede midler. Der er derfor behov for at sikre en rationel antibiotikaanvendelse både på hospitalerne og i almen praksis. Institut for Rationel Farmakoterapi har opstillet en række kriterier, som skal være opfyldt, for at en behandling med antibiotika kan betragtes som rationel [3]:

• behandlingen forventes at reducere risikoen for forværring eller død

• behandlingen forventes at forkorte sygdomsvarighed

• behandlingen forventes at forhindre komplikationer

• behandlingen forventes at nedsætte smitterisiko

• fordelen ved en mulig effekt er større end ulemperne ved en mulig bivirkning

• antibiotikum vælges ud fra mistanke om eller påvist bakteriel ætiologi og resistensforhold

• dosering og administrationsmåde skal sikre optimal antibakteriel virkning

• hvor flere antibiotika kan anvendes, vælges det, der påvirker det mikrobielle økosystem mindst.

HVORDAN NEDSÆTTES FOREKOMSTEN AF RESISTENTE BAKTERIER?

For at dæmme op for den stigende forekomst af resistente bakterier er det nødvendigt med en samlet indsats. Problemet løses ikke med nye potente antibiotika. Historien har gang på gang vist os, at der pga. et for stort forbrug, hurtigt udvikles resistente bakterier. Der er i øvrigt heller ikke markedsført nye antibiotika med væsentlig klinisk betydning for almen praksis inden for de seneste mange år. Problemet med den stigende resistens skal derfor løses på anden vis. Kun ved at nedsætte antibiotikaforbruget og dermed reducere selektionstrykket i det mikrobiologiske miljø kan man opnå en reduktion i forekomsten af resistente bakterier. Det er påvist, at dette kan lade sig gøre f.eks. i Island, hvor en målrettet indsats i form af en reduktion i antibiotikaforbruget førte til et fald i forekomsten af resistente stammer [4].

Metoder, som tager sigte på at ændre lægernes ordinationsadfærd, må ses i sammenhæng med det sundhedsvæsen og samfund, som lægerne agerer i [5]. I sundhedsvæsener som de skandinaviske, hvor der er en lang tradition for samarbejde mellem klinikere og kliniske mikrobiologer, har undervisning og audit vist sig at være nyttige redskaber til at nedbringe et uhensigtsmæssigt antibiotikaforbrug. Det er først og fremmest påvist i almen praksis, som beskrevet nedenfor, mens det er mindre veldokumenteret for hospitalssektoren.

AUDIT MED FOKUS PÅ ALMEN PRAKSIS: HAPPY AUDIT

Som bekendt respekterer bakterier ikke landegrænser, så for at dæmme op for det stigende resistensproblem er det nødvendigt at gøre en indsats i flere lande samtidigt. I Europa har der i de senere år været gennemført store internationale projekter for at kvalitetsforbedre antibiotikaordinationerne i praksis. Projektet HAPPY AUDIT, som udgik fra Danmark og omfattede lande i både Nord- Syd- og Østeuropa havde som formål at forbedre de praktiserende lægers diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner [6]. Luftvejsinfektioner er den hyppigste årsag til antibiotikaordination i almen praksis og tegner sig for omkring to tredjedele af antibiotikaordinationerne i primærsektoren. Flere end 600 praktiserende læger deltog i HAPPY AUDIT, heraf var over 100 fra Danmark. Projektet rettede interventionerne mod både de praktiserende læger og befolkningen. Der blev bl.a. uddelt pjecer til patienterne i praksis og ophængt plakater i venteværelset om fornuftigt brug af antibiotika. Indsatsen førte til et betydeligt fald i forbruget af antibiotika [6]. I Litauen så man således en halvering af antibiotikaordinationerne, og i Spanien faldt de med 30%. I Danmark, som har et ret lavt antibiotikaforbrug i forhold til de andre lande, var indsatsen især rettet mod det uhensigtsmæssigt høje forbrug af makrolider. Her førte interventionen til en halvering af makrolidordinationerne.

Initiativer baseret på auditmetoden har vist, at netop adgangen til anvendelse af point of care -test er væsentlig for at reducere udskrivningen af antibiotika [7, 8]. I Spanien har lægerne generelt ikke adgang til streptokokantigentest (StrepA), men HAPPY AUDIT-projektet viste, at adgang til StrepA var en af de væsentligste forudsætninger for at opnå en reduktion i ordinationen af antibiotika til patienter, der henvendte sig med symptomer på halsbetændelse [9].

AUDIT PROJEKT ODENSE-METODEN

Interventionen, der blev anvendt i HAPPY AUDIT til at opnå en kvalitetsforbedring, var baseret på den såkaldte Audit Projekt Odense (APO)-metode [10, 11]. APO, der er placeret i Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet, startede for over 20 år siden. Formålet var at skabe et lethåndterligt instrument til kvalitetsudvikling i almen praksis [12]. APO-metodens fundament er en kvalitetscirkel, hvor deltagelse altid er frivillig. APO-cirklen strækker sig typisk over 1-2 år og omfatter registrering af egen aktivitet, opfølgnings- og kursusaktivitet samt en eval uering på baggrund af en slutregistrering (Figur 1 ). APO har til dataindsamling i praksis udviklet et simpelt registreringsskema, som udfyldes af lægen i tilslutning til konsultationerne. APO har gennem årene foretaget gentagne interventioner på antibiotikaområdet med tilbud om deltagelse til praksis i hele landet [13]. Samarbejdet mellem de praktiserende læger, APO og mikrobiologer i Danmark har været afgørende for at opnå og vedligeholde et rationelt brug af antibiotika.

UNDERVISNING I MIKROBIOLOGISKE UNDERSØGELSER I ALMEN PRAKSIS

Som led i den mikrobiologiske laboratoriekonsulentordning (LKO) tilbydes læger og personale i almen praksis i dag kurser i mikrobiologisk diagnostik, som omfatter fasekontrastmikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse. Fasekontrastmikroskopi anvendes først og fremmest til mikroskopi af vaginalsekret ( wetsmear ) og urinmikroskopi, men bruges også til andre mikrobiologiske undersøgelser i almen praksis, herunder bl.a. undersøgelse for hudsvamp. Effekten af LKO's indsats er tydelig. Før indførelsen af LKO var kvaliteten af de mikrobiologiske undersøgelser i praksis ret nedslående, f.eks. var hen ved halvdelen af resistensbestemmelserne fejlbehæftede [14]. Efter instruktion i korrekt procedure og fortolkning er det imidlertid påvist, at man i almen praksis kan opnå en kvalitet, der ligger fuldt på højde med, hvad man opnår på de mikrobiologiske afdelinger, både hvad angår mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse [15]. Kvalitetssikringen af de mikrobiologiske undersøgelser i almen praksis (MIKAP) er i dag fast etableret flere steder i landet. Laboratorieudvalget for almen praksis har fastsat specifikke krav til kvaliteten af mikrobiologiske analyser i praksis, og MIKAP gennemfører regelmæssig kvalitetskontrol ved udsendelse af simulerede blindprøver til praksis.

UNDERVISNING OG AUDIT PÅ HOSPITALER

Der bruges betydelige resurser på undervisning i antibiotikabehandling på danske hospitaler, men effekten er kun i meget ringe omfang dokumenteret. Audit som redskab er os bekendt kun beskrevet i et enkelt studie fra Danmark [16]. En helt ny dansk undersøgelse, hvor man kombinerer undervisning med restriktion i muligheden for at udskrive udvalgte antibiotika, har vist overbevisende effekt på forekomsten af multiresistente bakterier ved omlægning af antibiotikaforbruget [17]. I en tilsvarende svensk undersøgelse, hvor interventionen alene var baseret på undervisning, fandt man samme effekt [18]. Kommercielle beslutningsstøttesystemer vedr. valg af antibiotisk behandling afprøves flere steder i landet, men medfører ikke nødvendigvis en reduktion i antibiotikaforbruget [19].

AUDIT I FREMTIDENS PRAKSIS

For at dæmme op for det uhensigtsmæssige antibiotikaforbrug er der behov for en samlet indsats over for både læger, sundhedspersonale og patienter. Det samlede forbrug skal ned, og specielt bør der ske en reduktion i anvendelsen af de antibiotika, der i størst omfang fører til resistensudvikling. I almen praksis drejer det sig især om makrolider og quinoloner, i hospitalsregi drejer det sig især om cefalosporiner og quinoloner, som er påvist at selektere for resistente bakterier som extended-spectrum beta-lactamase -producerende enterobakterier og Clostridium difficile [2].

Auditmetoden har vist sig at være hensigtsmæssig som interventionsredskab i almen praksis, og den er i vid udstrækning accepteret af de praktiserende læger i Danmark. De resultater, som er opnået på baggrund af auditinterventioner, har vist sig at holde i mange år efter interventionens afslutning [20]. Der er imidlertid behov for at tilpasse metoden. Auditredskabet er i øjeblikket under nyudvikling, så indrapporteringen foregår elektronisk via datafangstredskabet, som nu er obligatorisk for alle praktiserende læger. Herved spares lægerne for en masse papirarbejde og kan i højere grad anvende tiden til at kommunikere med patienterne. Auditmetoden har også vist sig at være hensigtsmæssig i sygehusregi, men der er behov for yderligere forskning på området for at afdække, hvordan metoden bedst egner sig til at kvalitetsforbedre antibiotikaordinationer i sekundærsektoren.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Lars Bjerrum , Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Almen Medicin og Forskningsenheden for Almen Praksis, Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. E-mail: lbjerrum@sund.ku.dk

ANTAGET: 27. september 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Goossens H. Antibiotic consumption and link to resistance. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl 3):12-5.
2. DANMAP 2010. Use of antimicrobial resistance agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark. www.danmap.org/pdfFiles/Danmap_2010.pdf (30. sept 2011).
3. Institut for Rationel Farmakoterapi. Antibiotikavejledning. www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2007/ant… (30. sept 2011).
4. Arason VA, Sigurdsson JA, Erlendsdottir H et al. The role of antimicrobial use in the epidemiology of resistant pneumococci: a 10-year follow up. Microb Drug Resist 2006;12:169-76.
5. Kolmos HJ. Kvalitetssikring af antibiotikabehandling. Ugeskr Læger 2006;168:3808-12.
6. Bjerrum L, Munck A, Gahrn-Hansen B et al. Health Alliance for Prudent Antibiotic Prescribing in Patients with Respiratory Tract Infections (HAPPY AUDIT) - impact of a non-randomised multifaceted intervention programme. BMC Fam Pract 2011;12:52.
7. Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis. Br J Gen Pract 2004;54:659-62.
8. Bjerrum L, Cots JM, Llor C et al. Effect of intervention promoting a reduction in antibiotic prescribing by improvement of diagnostic procedures: a prospective, before and after study in general practice. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:913-8.
9. Llor C, Madurell J, Balague-Corbella M et al. Impact on antibiotic prescription of rapid antigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinical trial. Br J Gen Pract 2011;61:244-51.
10. Munck A. Audit Project Odense (APO) - a Scandinavian audit centre for general practice. Audit Trends 1995;3:18-21.
11. Munck AP, Hansen DG, Lindm an A et al. A Nordic collaboration on medical audit. Scand J Prim Health Care 1998;16:2-6.
12. Munck AP, Damsgaard JJ, Hansen DG et al. APO-metoden - en populær form for kvalitetsudvikling i almen praksis. Ugeskr Læger 2002;164:5390-3.
13. Munck A, Damsgaard J, Hansen DG et al. The Nordic method for quality improvement in general practice. Qual Prim Care 2003;11:73-8.
14. Bjerrum L, Grinsted P, Hyltoft PP et al. Validity of susceptibility testing of uropathogenic bacteria in general practice. Br J Gen Pract 1999;49:821-2.
15. Bjerrum L, Grinsted P, Petersen PH et al. Resistensbestemmelse i almen praksis. Ugeskr Læger 2002;164:1352-6.
16. Christensen LB, Rasmussen S, Kjersem HJ et al. Kvalitetssikring af antibiotikabehandlingen på Hvidovre Hospital. Ugeskr Læger 1998;160:6345-8.
17. Knudsen J, Andersen S. A significant impact on the rate of ESBL-producing Klebsiella pneumoniae by changing the antibiotic policy and consumption. Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 4):271.
18. Tangden T, Eriksson BM, Melhus A et al. Radical reduction of cephalosporin use at a tertiary hospital after educational antibiotic intervention during an outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae. J Antimicrob Chemother 2011;66:1161-7.
19. Kofoed K, Zalounina A, Andersen O et al. Performance of the TREAT decision support system in an environment with a low prevalence of resistant pathogens. J Antimicrob Chemother 2009;63:400-4.
20. Munck AP, Gahrn-Hansen B, Sogaard P et al. Long-lasting improvement in gene ral practitioners' prescribing of antibiotics by means of medical audit. Scand J Prim Health Care 1999;17:185-90.